实用医学杂志２０１５年第３１卷第１７期 ２８５７ 连续性血液透析滤过技术在顽固性心衰中的 临床应用 刘加明 李旭 金鑫 于泽莺 王红霞 李玉琴 摘要 目的：探讨连续性静一静脉血液透析滤过（ＣＶＶＨＤＦ）治疗对利尿剂抵抗的顽固性心衰的临床疗 效、安全性及短期预后的影响。方法：入组顽固性心力衰竭患者４０例，根据患者意愿，分为ＣＶＶＨＤＦ联合静 脉泵入利尿剂治疗组（Ｃ＋Ｄ组）与单纯静脉泵入利尿剂治疗组（Ｄ组）各２Ｏ例。观察治疗前后患者的实验 室指标、尿量、体质量、心功能等指标变化，以及住院时间、不良反应及住院期间病死率等指标。结果：两组 治疗４８ ｈ后：Ｃ＋Ｄ组血尿素氮（ＢＵＮ）、血肌酐（Ｓｃｒ）水平较治疗前下降（Ｐ＜０．０５），Ｄ组较治疗前升高（Ｐ＜ ０．０５）且高于Ｃ＋Ｄ组（Ｐ＜Ｏ．０５）；两组动脉血ｐＨ值、实际碳酸氢盐（ＡＢ）浓度升高，尿量增多，体质量下降， 左心室射血分数（ＬＶＥＦ）升高，纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ）心功能分级改善，且Ｃ＋Ｄ组优于Ｄ组（Ｐ＜０．０５）。 Ｃ＋Ｄ组住院时间比Ｄ组短（Ｐ＜０．００１）。ＣＶＶＨＤＦ治疗中有２例出现低血压，未出现出血、检塞、感染等不 良反应。Ｃ＋Ｄ组均好转出院（病死率０％），Ｄ组有４例死亡（病死率２０％）（Ｆｉｓｈｅｒ确切概率，Ｐ＝０．１０６）。 结论：ＣＶＶＨＤＦ治疗可改善肾功能、纠正酸中毒、改善利尿剂抵抗、有效减轻钠水潴留、改善心功能、缩短住 院天数．不良反应较少，未增加住院期间病死率，能安全有效地用于对利尿抵抗的顽固性心力衰竭患者。 关键词 连续性静一静脉血液透析滤过； 利尿剂抵抗； 顽固性心力衰竭； 临床研究 顽固性心衰．又称之为难治性终末期心衰，是 射血分数（ＬＶＥＦ）≤４０％；（５）血压控制稳定（平均动 脉压７０～１１０ ｍｍＨｇ，收缩压在９Ｏ～１５０ ｍｍＨｇ）； 各种心脏疾病的终末状态，预后极差，这一阶段平 均生存时间仅３．４个月［ 。此阶段治疗成功的关键 是控制钠水潴留｜２＿，利尿剂是控制钠水潴留的唯一 药物，但患者大多存在利尿剂抵抗。近年来，国内 外文献报道使用连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）此 类患者，以减轻钠水潴留，其疗效结果各家报道不 同［３－８１。本研究应用ＣＲＲＴ中的连续性静～静脉血液 透析滤过模式（ＣＶＶＨＤＦ）联合静脉持续泵入利尿 剂（Ｃ＋Ｄ组）治疗对利尿剂抵抗的顽固性心力衰 竭患者，并设置单纯静脉持续泵人利尿剂（Ｄ组） 作为对照，观察两组之间的疗效、安全性及短期预 后．现总结报告如下。 （６）对利尿剂抵抗（口服呋噻米片每日超过８０ ｍｇ ）。排除合并急性感染、恶性肿瘤、急慢性传染 病、糖尿病、甲状腺疾病、血肌酐（Ｓｃｒ）≥１７７ Ｉｘｍｏｌ／Ｌ 的患者及孕妇。同意行ＣＶＶＨＤＦ治疗的２０例为 Ｃ＋Ｄ组，其余２０例为Ｄ组。本研究符合医学伦理 学标准．经我院医学伦理学委员会批准．所有治疗 均取得患者或其家属的知情同意。 １．２方法 １．２．１ Ｄ组该组患者给予常规药物治疗（强心、 利尿、扩血管、改善心肌重塑、控制血压稳定等）。 所有患者均给予呋塞米注射液持续静脉泵人（４～ １０ ｍｇ／ｈ），根据尿量调整速度；其余药物选择及剂 １资料与方法 量视患者的病情。 １．１一般资料本研究为单中心、前瞻性、非随机 １．２．２ Ｃ＋Ｄ组该组患者除采用对照组同样的 对照研究。选取２０１３年３月至２０１５年２月在新 药物治疗外，加用ＣＶＶＨＤＦ治疗。其方法如下：建 疆石河子市人民医院心内科重症监护病房、急诊 立血管通路（股静脉或颈内静脉），使用金宝Ｐｒｉｓ． 科重症监护病房、重症医学科住院的心力衰竭患 ｍａｆｌｅｘ系统．采用ＣＶＶＨＤＦ模式，Ｍ１００配套（ＡＮ６９ 者４Ｏ例。符合以下标准：（１）达到顽固性心力衰竭 膜，面积０．９ Ｉｎｚ），采用低分子肝素抗凝（具体剂量 诊断标准［ｚ ；（２）年龄≥１８岁；（３）心功能达到纽 根据患者凝血功能制定），血流量１６０～１８０ ｍＬ／ 约心脏病协会（ＮＹＨＡ）分级标准Ⅳ级；（４）左心室 ｍｉｎ、置换液流量（后稀释法）２．５ ｌＭｈ、透析液２ Ｌ／ｈ， 置换液及透析液采用相同配方，基础配方为０．９％ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－５７２５．２０１５．１７．０２９ 氯化钠注射液２ ０００ ｍＬ、５％碳酸氢钠注射液１２５ 基金项目：新疆生产建设兵团第八师石河子市科技计划项目 ｍＬ、注射用水５００ ｍＬ、５０％葡萄糖注射液１０ ｍＬ、 （编号：２０１３ＹＬ０９） ２５％硫酸镁注射液１．２ ｍＬ、１０％葡萄糖酸钙注射液 作者单位：８３２０００新疆维吾尔自治区石河子市人民医院肾 病内科 ２４ ｍＬ、１０％氯化钾注射液８ ｍＬ（相应离子浓度为 实用医学杂志２０１５年第３１卷第ｌ７期 Ｋ ４ ｍｍｏＬ／Ｌ、Ｎａ １４５ ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｃ１～１ １５ ｍｍｏＬ／Ｌ、Ｃａ２ ２．１６ ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｍｄ ０．９６ ｍｍｏｌ／Ｌ、ＨＣＯ３—２８．３ ｍｍｏｌ／Ｌ， 葡萄糖浓度为１０．６ ｒｅｏｔｏｌ／Ｌ）．根据患者治疗前血气 分析、血糖、电解质指标对配方做适当调整，治疗 过程中每２小时复查上述指标，根据复查结果调整 配方，单次治疗时间８ ｈ、脱水量２ ０００～３ ０００ ｍＬ． 根据患者血压、呼吸频率、心率、水潴留情况调整 脱水量。 １．３观察指标（１）一般资料：采集入选患者的性 别、年龄、病史、临床表现、血压、氨基末端Ｂ型脑 钠肽前体（ＮＴ．ｐｒｏＢＮＰ）、用药情况等。（２）记录每天 的尿量、体质量。（３）实验室检查：检测治疗前、治 疗４８ ｈ后的血气分析及肾功能。（４）超声心动图 测量治疗前及治疗后４８ ｈ ＬＶＥＦ。（５）疗效判断： 显效为ＮＹＨＡ心功能分级改善２级以上：有效为 改善ｌ级以上；无效为无改善或加重。（６）入组后 至出院所占住院时间（出院标准为ＮＹＨＡ心功能 分级达到Ⅱ级或Ｉ级）。（７）不良反应及住院期间 预后。 １．４统计学方法应用ＳＰＳＳ １９．０软件进行分析； 计量资料中符合正态分布的以 ±ｓ表示，两组比 较方差齐的采用两独立样本ｔ检验，组内治疗前 后比较采用配对ｔ检验，不符合正态分布的以中位 数（四分位数间距）即 （ＱＲ）表示，采用Ｍａｎｎ． Ｗｈｉｔｎｅｙ Ｕ检验；尿量设有３个观察点。组间及组 内治疗前后比较采用重复测量设计方差分析，多 个样本均数的两两比较采用Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉ法；计数资 料用百分比表示，两组比较采用ｘｚ检验，对于不符 合Ｘｚ检验条件的数据采用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法：两 组间等级资料比较采用Ｍａｎｎ．Ｗｈｉｔｎｅｙ Ｕ检验：Ｐ＜ ０．０５认为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１一般资料的比较见表１，两组基线资料（性 别比例、年龄分布、体质量、心衰病因、血压情况、 ＬＶＥＦ、ＮＴ．ｐｒｏＢＮＰ）、入组后４８ ｈ内药物使用比较， 差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ２．２治疗４８ ｈ前后实验室检测指标比较见表２。 两组患者治疗前血尿素氮浓度（ＢＵＮ）、Ｓｃｒ、动脉血 ｐＨ值及实际碳酸氢盐浓度（ＡＢ）无统计学差异。治 疗４８ ｈ后：与治疗前比较，ｃ＋Ｄ组ＢＵＮ、Ｓｃｒ下降 （Ｐ＜０．０５），Ｄ组升高（Ｐ＜０．０５），两组之间比较Ｃ ＋Ｄ组低于Ｄ组（Ｐ＜０．０５）；与治疗前比较，两组 ｐＨ、ＡＢ均升高且Ｃ＋Ｄ组高于Ｄ组（Ｐ＜０．０５）。 表１两组研究对象基线资料及入组后４８ ｈ内药物使用比较情况 注： 表示ｔ值；＃表示ｚ值；§表示× 值；“一”表示无数据；１ ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３ ｋＰａ 实用医学杂志２０１５年第３ｌ卷第１７期 表２两组治疗４８ ｈ前后实验室指标比较 ±Ｓ 注：与治疗前比较， Ｐ＜Ｏ．０５；与Ｄ组比较，苷Ｐ＜Ｏ．０５ ２．３两组患者治疗前后尿量比较见表３，治疗 ２．７不良反应及住院期间病死率ＣＶＶＨＤＦ治疗 前两组尿量无差异（ｔ＝Ｏ．３９０，Ｐ＝０．６９９）；治疗后 过程中有２例出现低血压，经减慢脱水速度后血 两组尿量均较治疗前增多（Ｐ＜０．００１），但Ｃ＋Ｄ组 尿量多于Ｄ组（Ｐ＝０．０４８）。 表３两组治疗前后尿量比较 ±ｓ，ｍＬ 组别 治疗前 治疗当天 治疗后第２天Ｆ值 Ｐ值 Ｃ＋Ｄ组９加±２９０ ｌ ７５９ ２６３ １ ９３３ ２Ｏ ４．１８５ ０．０４８￣ Ｄ组 ９０６±２６０ １ ６４３±２５６ １ ５９６±２８３ 注：样Ｐ表示两组间尿量比较；与治疗前比较’ Ｐ ０・０ｏ ２．４两组患者治疗４８ ｈ前后体质量下降量（Ａ体 质量＝体质量治疗前一体质量治疗后）、ＬＶＥＦ升高量 （ＡＬＶＥＦ＝ＬＶＥＦ治疗后一ＬＶＥＦ治疗前）比较 见表４， ｃ＋Ｄ组△体质量及ＡＬＶＥＦ幅度均超过Ｄ组（Ｐ＜ ０．０００ １）。 表４两组治疗４８ ｈ前后△体质量、ＡＬＶＥＦ比较 ２．５两组患者治疗后的疗效比较见表５，Ｃ＋Ｄ 组显效ｌＯ例、有效８例、无效２例，总有效率 ９０％；Ｄ组显效２例、有效９例、无效９例，总有 效率为５５％；Ｃ＋Ｄ组疗效更佳（Ｐ：Ｏ．００２）。 表５两组治疗４８ ｈ后疗效比较 例（％） 注：Ｚ＝一３．０９２。Ｐ＝Ｏ．００２ ２．６两组患者自入组至出院所占住院时间比较 ｃ＋Ｄ组住院时间少于Ｄ组［（５．０５±１．１０）ｄ ｓ （７．１５±１．２３）ｄ，ｔ＝一５．７０４，Ｐ＜０．００１］。 压逐渐稳定，ｃ＋Ｄ组２０例患者均完成８ ｈ的 ＣＶＶＨＤＦ治疗，未出现出血、栓塞、感染等不良反 应：ｃ＋Ｄ组患者均好转出院（病死率Ｏ％），Ｄ组有 ４例患者住院期间死亡（２例死于心源性休克、１例 死于急性心肌梗死、１例死于大面积脑梗死，病死 率２０％）．两组病死率比较无统计学差异（Ｆｉｓｈｅｒ确 切概率，Ｐ＝０．１０６）。 ３ 讨论 控制钠水潴留是顽固性心衰治疗成功的关 键［ 。利尿剂是消除心衰患者钠水潴留的唯一 药物．但随着心衰病程的进展及利尿剂使用时 间的延长．利尿剂效果越来越差。当使用足量利 尿剂后。仍然不能有效改善钠水潴留，即为利尿 剂抵抗［ｍ］。其在失代偿期心衰患者中的发生率超 过３０％ｔ１１ ３。对于心衰患者，利尿剂抵抗可独立预测 １８０ ｄ内病死率［ＨＲ：１．４２（９５％ ：１．１１～１．８１），Ｐ＝ ０．００５１及６０ ｄ内再住院率『ＨＲ：１．５７（９５％ＣＩ：１．２４— ２．０１），Ｐ＜Ｏ．００１］［１２ ３。 利尿剂抵抗产生的机制有：（１）利尿剂的药代 动力学及药效学发生改变．表现为尿中药物峰浓 度下降、达峰时间延长，药物的利尿阈值升高及最 大利尿效应下降；（２）未严格控制钠盐摄人；（３）神 经体液因素：如肾素一血管紧张素一醛固酮系统 （ＲＡＡＳ）激活等；（４）低钠血症使得肾小球滤过钠 离子减少等［ 加］。其解决方法有：增加利尿剂剂量： 持续静脉滴注利尿剂；联合两种及以上利尿剂；应 用小剂量多巴胺等增加肾血流的药物：纠正低氧、 酸中毒、低钠和低钾等；血液净化治疗等［ 。 血液净化治疗有多种方式，其中ＣＲＲＴ能持续 缓慢、等渗的脱水，对血流动力学影响小，同时可 吸附炎症因子、纠正酸碱平衡及电解质紊乱，成为 心衰治疗的首选。国内外文献报道应用ＣＲＲＴ治 疗心衰的模式有：缓慢连续超滤（ＳＣＵＦ）、连续性 静一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）、ＣＶＶＨＤＦ等。其疗效报 道各家不一【。 。一些研究［３ 显示，ＣＲＲＴ治疗后 患者体重下降超过利尿剂治疗，尿量增加多于利尿 剂治疗Ｅｓ－－６Ｊ；另一些研究［７－８ 则提出，ＣＲＲＴ治疗与 静脉连续使用利尿剂治疗在体重减轻方面无差异。 结论不一致的原因可能与患者心衰的轻重缓急、 ＣＲＲＴ模式及参数的选择（超滤速度、前／后稀释、 置换液速度、治疗时间等）、利尿剂的剂量、肾功能 的状态等因素有关。 本研究结果显示，两组治疗４８ ｈ后：Ｄ组 ＢＵＮ、Ｓｃｒ升高且高于Ｃ＋Ｄ组（Ｐ＜０．０５），原因考虑 为利尿剂的副作用［１３３．Ｃ＋Ｄ组由于使用ＣＶＶＨＤＦ 治疗，增加了ＢＵＮ、Ｓｃｒ的清除，故表现为两项指 标的下降。两组患者治疗后酸中毒有所改善、尿量 增多、体质量减轻、ＬＶＥＦ升高、ＮＹＨＡ分级改善，且 Ｃ＋Ｄ组疗效优于Ｄ组（尸＜０．０５），从而缩短了住 院时间。与国内外同行报道相似［５－６，ｔ４］。Ｃ＋Ｄ组住 院期间病死率低于Ｄ组。但无统计学差异，考虑原 因为样本量较少及观察时间较短所致。 在相似的药物治疗的前提下．Ｃ＋Ｄ组尿量增 加更多．提示ＣＶＶＨＤＦ有额外的改善利尿剂抵抗 作用。其可能机制有：（１）治疗后ＬＶＥＦ升高，心输 出量增加．肾脏血流量增加，最终肾小球率过滤增 加，肾脏排钠、排水增加；（２）ＣＶＶＨＤＦ能更快地纠 正酸中毒．清除内源性阴离子：袢利尿剂在近端肾 小管通过阴离子转运体主动分泌到小管液中。当 酸中毒等因素导致内源性阴离子增多时，可竞争 抑制利尿剂的分泌．当阴离子得到清除后，可改善 肾小管分泌利尿剂的竞争抑制作用；（３）降低肾 素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平［１５－１６］：肾素、血管紧 张素Ⅱ水平的下降，即收缩肾动脉的因子降低，从 而改善肾血流量，进一步改善肾脏排钠、排水；醛 固酮水平下降，其钠水潴留的作用降低；（４）水负 荷下降及ＬＶＥＦ升高后。内脏水肿及淤血减轻：肠 道水肿减轻及血流灌注改善，有利于口服药物的 吸收：肝脏淤血减轻，其灭活醛固酮的能力加强， 进一步改善钠水潴留。 总之，ＣＶＶＨＤＦ治疗可改善肾功能、纠正酸中 毒、改善利尿剂抵抗、有效减轻钠水潴留、改善心 功能、缩短住院时间，不良反应较少，未增加住院 期间病死率。对于利尿剂抵抗的顽固性心衰的患 者．ＣＶＶＨＤＦ治疗是一种疗效确切、安全的补充治 疗措施．值得在临床上推广。 由于本研究为单中心、样本量偏少，并且受伦 理学的影响．采用了非随机对照，其论证强度受到 影响。且本研究仅观察了住院期间的疗效及安全 性．ＣＶＶＨＤＦ治疗顽固性心衰患者的长期预后如 实用医学杂志２０１５年第３１卷第ｌ７期 何，还需要纳入更多的病例进行治疗、随访、观察。 ４参考文献 ［１］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员 会．慢性心力衰竭诊断治疗指南［Ｊ］．中华心血管病杂志， ２００７，３５（１２）：１０７６—１０９５． ［２］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员 会。中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１４［Ｊ］．中华心血管病 杂志，２０１４，４２（２）：９８—１２２． ［３］Ｈａｎｎａ ＭＡ，Ｗｉｌｓｏｎ Ｔａｎｇ ＷＨ，Ｔｅｏ ＢＷ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ 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