绿色食品标志使用申请书

绿色食品标志使用申请书

初次申请 续展申请□

申请人（盖章） xx茶业有限公司 申 请 日 期 2018 年 12 月 18 日

中国绿色食品发展中心

填 写 说 明

一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。

二、本申请书无签名、盖章无效。

三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。

四、申请书可从http://www.moa.gov.cn/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。

五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。

保 证 声 明

我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：

1. 保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。

2. 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。

3. 保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。

4. 保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。

5. 凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。

法定代表人（签字）： 申请人(盖章)

年 月 日

表一 申请人基本情况

申请人（中文） xx茶业有限公司 申请人（英文） 联系地址 网址 首次获证时间 座机 座机 Email 手机 手机 2010年12月8日 邮 编 营业执照注册号 企业法定代表人 联 系 人 传真 龙头企业 年生产总值 （万元） 申 请 人 简 介

国家级□ 省（市）级 地市级□ 其他□ 年利润 （万元）

内检员（签字）：

注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。

2.首次获证时间仅适用于续展申请。

表二 申请产品情况

产品名称

注： 1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。

商标 产量（吨） 是否有包装 包装规格 备注

2.若此表不够，可附页。

表三 原料供应情况

原料来源 生产商 / 绿色食品 基地名称 原料供应情况 产品名称 / 使用量（吨） / 使用面积（万亩） 使用量（吨） / 全国绿色食品原料 标准化生产基地 /

/ 表四 申请产品统计表

产品名称 绿茶

年产值(万元) 300 年销售额(万元） 300 年出口量 （吨） 0 年出口额(万美元) 0 绿色食品包装 印刷数量 40000

注：表三、表四可根据需要增加行数。