姓 名民 族取得医学学历时间家庭地址及邮政编码申请级别试用机构名称、地址、邮编及登记号试用时间（年、月、日）试用期岗位类别试用期岗位专业申请类别性 别所学系、专业身份证号 码出 生年 月医 学学 历试用期间工作的基本情况试用期满一年的考核情况 试用机构法人（负责人）签字：试用机构公章年 月 日备注
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