高血压个体化健康教育记录表
教育对象姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 文化程度： 主要健康问题：□□□□□□□□ 1.高血压 2.糖尿病 3.心脏病 4.肢体功能障碍 5.慢性支气管炎 6.肺结核 7.慢阻肺 8.其他 健康危险因素评估： 1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□ 2.高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□ 3.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他 □ 4.工作压力：①无压力□；②轻度压力□；③中度压力□；④重度压力□ 5.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他 □ 6.遗传：①父亲高血压□；②母亲高血压□；③其他 □ 7.体重：①超重（BMI≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□ 8.吸烟：①从不吸烟 □；②吸烟 支/天，烟龄 年□；③已戒烟 □ 9.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□ ③④平均日饮酒量 两 健康教育内容（包括知识与技能）：□□□□□□□□ 1.定期监测血压及规律服用降压药； 2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下； 3.控制体重；合理膳食； 4.戒烟、限酒（高血压联盟建议男性每日饮白酒量不超过30g，女性不超过20g。） 5.适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等。 6.更换药物治疗： 效果评估：□□□□□□□□ 1.受教者已了解影响血压的各种危险因素； 2.受教者了解监测血压的重要性和控制血压的必要必； 3.受教者了解规律服用降压药的重要性； 4.受教者知道改变生活方式能起到防控高血压。
受教育者签名： 医生签名： 联系地址： 电话：
日期：20 年 月 日
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