出生 姓名 性别 年月 家庭 班级 学生 基本 信息 地址 父亲 联系电话 父母 姓名 信息 母亲 联系电话 姓名 学生 身体 情况 简介 家长 提出 减轻 活动量
的要求
说明：
1 .本表应采取学生个人申报，走访调查等有效方式确保信息准确；此信息关系到学生的隐 私，
请注意保密。
2 .学生的特异体质情况指先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾 炎、
伤残以及其他严重的疾病。
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