房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣a.
工 验 收 报 告 表
工程名称：
建设单位(签章):
填表日期：
山东省建设厅制
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填 表 说 明
1、表1中“建设性质”一栏，根据工程建设情况，分别填写“新建”、“扩建”、“改建”或“迁建”；
2、表1中“主要建设依据”一栏，填写选址意见书、项目立项、项目可研、项目初步设计、施工图审查等批复以及国家和省下达的有关文件的文号、标题和日期；
3、表4中“工程质量认定”一栏，由该项目建设单位填写，并加盖公章；
4、填写表格，应字迹端正，内容真实，签名必须真实有效，单位公章必须符合法定资格要求；
5、本表用黑色、蓝黑色钢笔填写。
工程名称 a. .. .
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建设单位 建设地址 建筑面积 项目总投资 建设性质 平方米 结构形式及层数 万元 建设用地数量 亩 单位负责人（签字） 建设起止年限 市政基础设施工程试运行情况： 主要 建 设 依 据
文 号 标 题 发文日期 a. .. .
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一、 规划部门： 专 业 二、 环保部门： 验 收 结 三、 公安消防部门： 论 意 四、 有关部门： 见
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一、 建设单位： 验 二、 勘察单位： 收 组对参建单位的评 三、 设计单位： 四、 施工单位： 价 五、 监理单位：
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工程质量认定： 工程竣工验收组的验收意见：
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验收（组）人员名单
姓 名 单 位 职务职称 签 名 组长 副组长 成员
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填表人 联系电话 a. .. .
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