A2表
施工设计<方案）报审表
工程名称： 编号：
致：<监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工设计<方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工设计<方案） 承包单位<章） 工程经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日 期 附件一
安 全 隐 患 整 改 通 知 单
工程名称： 编号：
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致： 经检查发现： 存有安全隐患，需要整改。 具体内容如下： 上述安全隐患于 月 日前整改完毕，并通知监理人员复检。 工程监理机构： 监理工程师／总监理工程师： 年 月 日 A6表
监理工程师通知回复单
致：<监理单位） 2 / 11
工程名称： 编号：
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我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位<章） 工程经理 日 期 复查意见： 工程监理机构 总／专业监理工程师 日 期 A3
分包单位资格报审表
致：<监理单位） 经考察，我方认为拟选择的<分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料； 分包工程名工程数拟分包工程合称 量 同额 合 计 计 3 / 11
工程名称： 编号：
分包工程占全部工程<％） 个人资料整理 仅限学习使用
承包单位<章）人 工程经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日 期 附件二
施工机械、安全设施验收核查表
工程名称：编号：
监理单位： 根据本市建设工程安全监理工作要求， 工程的□施工机械、□施工安全设施已验收<检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。 附件： 施工承包单位工程负责人 日期： 4 / 11
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监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□ 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□ 总监理工程师： 安全监理人员： 本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。 附件三
安全监理工作月报表<年月第期）
工程名称： 施工承包单位： 建设单位： 分 包 单 位：
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施 工 现 场 安 全 情 况 评 述 6 / 11
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安 全 监 理 工 作 ︵ 本 月 小 结 下 月 打 算 ︶ 监理单位：总监理工程师： 报告日期：
本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。 附件四
专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底
及验收情况检查汇总表
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工程名称：施工承包单位： 安全 监理 方案审 批手续 (完整√ 不完整X> 对分包 1 单位进场 施工机械验收手续 (有√ 无X> 安全设施验收手续 (有√ 无X> 安全 备注 交底 <检查 <已√ 日期> 未X） 2 安全总交 3 4 5 6 7 8 9 10 总监理工程师：安全监理人员：
日 期： 日 期：
通化市监理安全生产行为检查评分表
工 程 名 称 监 理 单 位 建 设 单 位 监 理 人 员 8 / 11
施 工 单 位 监 理 电 话 个人资料整理 仅限学习使用
序 号 检 查 项 目 建设工程监理合同是否有安全生产监理内容，是否明确安全生产监理的权利和义务，监理单位是否编制工程工程安全监理规 划。是否审查施工单位编制的施工设计中的安全技术措施，是否审查安全专项施工方案<脚手架、塔吊、外用电梯、物料提升机、临时用电、基坑支护、模 板、起重吊装）。是否审查工程经理、施工员、专职安全管理人员资格和垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员、电工和金属焊割作业等特种人员数量及安全资格培训持证 上岗情况。是否审查分包单位<专业分包和劳务分包）的企业资 质及安全生产条件。是否审查施工承包单位起重机械设备是否符合国家有关安全生产技术标准和规范要求，起重机械设备、钢管及扣件、漏电保护器、安全帽、安全带、密目网、安全网的检测检 验报告。扣 分 标 准 无安全生产监理内容扣5分，未明确安全生产监理的权利和义务扣3分，未编制安全监理规划扣3分。未审查施工单位编制的施工设计中的安全技术措施扣5分，每少审查一项安全专项 施工方案扣2分。标扣 实准 得分 分 分 1 5 2 10 3 查阅记录，每少审查一项特种人员上岗证 件扣2分10 4 未审查扣10分，每少审查一个分包单位 扣3分10 5 每少审查一项扣5分 20 年 月 日
序 号 检 查 项 目 扣 分 标 准 标实扣 准得分 分 分 9 / 11
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是否审查施工现场事故应未审查扣5分 6 5 急救援预案对危险性较大的分项工程查阅监理日记，每 进行安全巡视检查，每天少巡视一次扣3不少于一次。发现违规施分，每少一次下达工和存在安全事故隐患《安全隐患整改通的，是否及时要求施工单知单》扣3分，未7 位整改，并检查整改结及时签署复查意见20 果，签署复查意见，施工少一次扣4分，施单位拒不整改或者不停止工单位拒不整改未施工的，现场监理是否及及时向当地建设行时向当地建设行政主管部政主管部门报告扣 门报告。 20分工程监理机构是否编制高 危险性分部分项工程<开挖深度超过5ｍ的基坑(槽>，或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑(槽>；高度超过8m、跨度超过18m、施2工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15 KN/m每少编制一项扣58 的模板支撑系统；岩质边10 分 坡超过30ｍ，土质边坡超过15m的边坡；地下暗挖工程或深度超过10m的人工挖孔桩；高度超过50ｍ的建筑物<构筑物）的脚手架、卸料平台及转运平台）安全监理实施细则< 含安装、运作、拆除）。在安全监理工作月报中，是否对当月施工现场的安未评述扣10分，评9 10 全状况和安全监理工作做 述不全面扣3-5分 出评述。合 计 10 100 检查人员签字： 监理工程师签字：
申明：
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