学 校： 年级 班级： 学生 姓名： 辅导 老师： 协助辅导教师： 填 表 日 期： 年 月
高三毕业生学籍表
姓 名 性 别 学 号 籍 贯 家庭住址 联系电话 出生年月 民 族 政治面貌 相片 年级班级 所在学校 何时受过何奖励或处分、参加过何种社会实践、社区服务： 学生性格特点、兴趣爱好： 课堂情况： 本人学习经历及社会工作经历 自何年何月起至何年何月止 在何地、何校（或单位）学习（或工作） 证明人 家 庭 主 要 成 员 姓名 与本人关系 工 作 单 位 自 我 鉴 定： 本 人 签 字： 年 月 日 班 组 鉴 定： 班主任（年级负责人）签字： 年 月 日 奇 速 教 育 校 长 签 定 意 见： 学校负责人签字： 年 月 日（学校公章）
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