医德医风管理

医德医风管理与行风建设

监察室主任职责

1.在市纪委、监察局和医院党委的领导下，负责医院监察室的工作。

2.组织科室人员学习国家法律、法规、政策和上级有关监察工作的规定，提高全科人员的政治素质和业务能力。

3.负责对违反党的纪律，违反国家政策、法规和行业不正之风的调查，并提出处理意见，接待受理对违反党纪政纪和行业不正之风行为的检举揭发和不服党纪政纪处分的来信来访及申诉。

4.建立健全廉政廉医建设和纠正行业不正之风的规章制度。开展医务人员医德医风、职工职业道德的考评工作。

5.开展患者问卷调查工作，了解并及时反馈我院有关医德医风和行业作风情况。做好医患座谈会工作和社会监督员联络沟通工作，对群众反映有关医德医风和行业不正之风问题进行调查落实，并提出处理意见。

6.按照上级部署及院领导要求，结合医院工作特点，开展执法监察，参与党风党纪和廉政廉医制度建设工作，开展党风政纪情况的调查，注意发现和研究带倾向性的问题，向院领导提出合理建议。

7.按照上级有关文件规定，加强对“三重一大”事项（重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排、大额度资金使用）的监督，并提出完善制度的建议。 8.负责组织本科的年度工作计划，日常工作安排，做到有检查有总结。 9.完成市纪委、市监察局以及上级主管部门和院领导交办的各项任务。

工作人员职责

1、认真学习和掌握纪检监察工作的各项规定，政策及法令、法规，不断提高业务能力和政策水平；

2、认真做好文件的收发，综合情况反映和各种报表的填报工作；

3、整理和管理档案、资料、印信，作好各种记录，做到整洁、无漏无损，安全和保密； 4、注重调查研究，及时反映监察信息，适时提出合理建议；

5、正确行使监察职能，严格执行国家的法律法规和医院的各项规章制度； 6、完成领导及上级主管部门交办的其它工作。

监察室工作制度

1、认真学习党的方针、政策、科学文化知识，执行国家的法律、法规、法令，不断提高业务水平和工作能力，掌握好工作中的政策界限。

2、严格按照职权范围，受理上级机关交办、领导交办，群众举报等违法、违纪案件，并及时进行调查核实；做到不推、不等、不靠，认真调查及时处理。

3、调查案件要坚持实事求是的原则，一切从实际出发，注重调查研究，注意走群众路线，不偏听偏信，不带框框，不感情用事；做到违法必究、执法必严，法律面前人人平等。 4、做好调查前的各项准备工作，制定调查方案，严格执行办案程序；处理案件要做到事实清楚，证据确凿，定性准确，处理恰当，手续完备，经得起历史的检验。

5、严格遵守保密制度和回避制度，尊重举报人和证人，定期回访受政纪处分的当事人，满腔热情接待来访者。

6、严格掌握政策，耐心细致地做好思想政治工作，严禁逼供或采取恫吓、诱骗和许愿等手段调查取证，索取证据；向被调查人员宣传国家有关法律、法规和政策，采取说服教育、政治攻心的方法，达到办案目的和效果。

7、要周密组织，统一协调，经常分析、研究案情，选择突破口，尽快查清问题；严格履行立案审批手续，已经初查需立案的，写出立案呈批报告和初步核实情况报告，报上级主管部门审批。

8、对医务人员违犯各项卫生行政法律、法规和医院规章制度的行为在中层例会、院简报上进行公示。

9、搞好同志间的团结协作，经常同有关部门联系，同心协力做好工作；及时完成领导交办的其它工作。

案件调查制度

1.严格按照职权范围，受理上级机关交办、领导交办和群众举报的违法、违纪案件，并及时进行调查核实。

2.严格履行立案审批手续，已经初查需立案的，写出立案呈批报告和初步核实情况报告，报上级主管部门审批。

3.做好调查前的各项准备工作，制订调查方案，严格执行办案程序；

4.要周密组织，统一协调，经常分析，研究案情，选择突破口，尽快查清问题；

5.严格掌握政策，耐心细致的做好思想政治工作，严禁逼供或采取恫吓、诱骗和许愿等手段调查取证，索取证据；

6.向被调查人员宣传国家有关法律、法规和政策，采取说服教育、政治攻心的方法，达到办案目的和效果。

社会监督制度

1. 医院设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2. 纠风办每月向病人发放意见征求表，进行满意度调查。

3. 聘请社会监督员，每年1-2次召开座谈会，征求意见。科室每月召开一次住院病人及家属座谈会，征求意见，接受监督。

4. 建立医院与医疗联系单位的联系制度，听取和了解所在单位的反映和意见。 5. 医院实施下列公开制度：

5.1 上岗人员必须佩戴有姓名、照片、工号、职务（职称）的胸牌。 5.2 公开卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法规范上墙。

5.3 公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格和自费药品品种。

5.4 实行住院病人一日清单制，门诊病人费用清单制。 5.5 公开专科门诊姓名、职称、门诊时间。

医患座谈会制度

1、工休座谈会，病区（科室）每月召开一次，医院每季度召开一次。

2、病区（科室）座谈会由科主任、护士长召集，住院患者代表参加。医院座谈会由纪委、监察室召集，医务处（医患沟通中心）、护理部、门诊部、药剂科、财务科、总务科（后勤管理中心）等职能部门参与，各病区派患者（或家属）代表参加。

3、会议内容：主要听取和征求患者及家属的意见，通报情况，宣传相关的法律、法规和规章制度，对患者反映的问题提出改进的意见，重要内容要及时向院领导汇报。

4、要认真做好座谈会记录，院纪委监察室、医务处、护理部等有关部门对各病区召开座谈会情况将组织不定期检查，考核结果与绩效奖金挂钩。

院外监督员座谈会制度

1、院外监督员会议每半年召开一次。由院纪委、监察室负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。

2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。 3、对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。

4、医院监察室做好会议记录，年终归档。

医院投诉管理制度

第一章 总 则

第一条 为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《信访工作条例》、《卫生信访工作办法》、卫医管发[2009]111号《医院投诉管理办法（试行）》等法规、规章，制定本制度。

第二条 本制度所称投诉，主要是指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。

第三条 本制度适用于医院的投诉管理。

第四条 院长负责医院投诉管理工作的监督指导。

第五条 医院按规定实行院务公开，主动接受群众和社会的监督。

第六条 医院投诉的接待、处理工作应当贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。

第七条 医院应不断提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，避免和减少不良事件的发生。

第八条 医院制订《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作，及时、有效化解矛盾纠纷。

第九条 医院应当做好医院投诉管理工作和医疗纠纷人民调解工作的衔接。

第十条 医院应当建立与医疗质量安全管理相结合的投诉管理责任制度，健全监察室与临床、护理、医技和后勤等部门的沟通制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

第十一条 医院应当建立健全医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。

第二章 医患沟通

第十二条 医院应当体现“以病人为中心”的服务理念，提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系。

第十三条 医院应当健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。

第十四条 医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意

为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。

第十五条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据

患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。

医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或

其家属签字确认。

第三章 投诉管理机构与人员

第十六条 监察室统一承担医院投诉管理工作，履行以下职责: （一）统一受理投诉；

（二）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人； （三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；

（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

第十七条 医院应当为监察室及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装置的，应当做好存查工作。

第十八条 医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合监察室做好投诉处理工作。

第十九条 医院应当逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。

第四章 投诉接待与处理

第二十条 医院应当建立畅通、便捷的投诉渠道，在医院显著位置公布监察室地点、接待时间及其联系方式。医院设立网络投诉平台，并安排人员处理、回复患者投诉。

第二十一条 医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到监察室投诉。

第二十二条 投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《医院投诉登记表》（见附件），如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。

匿名投诉按照国家有关规定办理。

第二十三条 投诉接待人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。

第二十四条 医院监察室接到投诉后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，并可采取院内医疗质量安全评估等方式，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人，当事部门、科室和相关人员应当予以积极配合。

第二十五条 对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。 对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。

对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。

第二十六条 医院各部门、科室应当积极配合监察室开展投诉事项调查、核实、处理工作。

第二十七条 涉及医疗事故争议的，由医患调处办公室处理，并告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

第二十八条 属于下列情形之一的投诉，监察室应当向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

（一）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

（二）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的； （三）没有明确的投诉对象和具体事实的； （四）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件； （五）其他不属于监察室职权范围的投诉。

第二十九条 投诉人应当依法文明表达意见和要求，向医院监察室提供真实、准确的投诉相关资料，配合医院监察室的调查和询问，不得扰乱医疗正常秩序。对于投诉人采取违法或过激行为的，医院应当及时采取相应措施并依法向公安机关和卫生行政部门报告。

第五章 质量改进与档案管理

第三十条 医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制：

（一）监察室应当定期对投诉情况进行归纳分类和分析研究，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。

（二）医院应当定期召开投诉分析会议，分析产生投诉的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。

第三十一条 医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议，医院及投诉管理等有关部门应当予以重视，并及时处理、反馈。

临床一线工作人员，对于发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量安全保障方面的问题，有责任向监察室或者有关职能部门反映，投诉管理等有关部门应当及时处理、反馈。

第三十二条 医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查： （一）投诉人基本信息；

（二）投诉事项及相关证明材料； （三）调查、处理及反馈情况；

（四）其他与投诉事项有关的材料。

第三十三条 医院应当按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）做好医疗质量安全事件信息报告工作。

第六章 监督管理

第三十五条 医院定期统计投诉情况，统计结果应当与年终考核、医师定期考核、医

德考评、评优评先等结合。

第三十六条 未按照本办法规定开展投诉管理工作，导致发生严重群体性事件的，按

照《医疗事故处理条例》的有关规定给予处理，同时要追究有关部门负责人的领导责任。

第三十七条 对于在医院投诉管理中表现优秀，有效预防重大群体性事件发生的有关

人员，医院应当予以表扬。

医院投诉登记表

投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他 投诉人姓名 患者年龄 被投诉者 地 址 投诉内容 记 录 人： 投诉记录时间： 投诉人签字确认： 调查核实情况： 记录： 年 月 日 医院领导阅示： 处理结果： 记录： 年 月 日 反馈记录： 记录： 年 月 日 与患者关系 患者性别 联系电话 患者姓名 住院/门诊号 邮政编码 审核人 ：

医疗服务满意度调查制度

为使医德教育的效果落实到实处，主动征求患者和社会对我院医疗服务的意见和建议，促进医疗卫生行业作风持续好转，制定如下满意度调查制度。

1.门诊患者、住院患者、出院患者满意度调查每月进行一次；职工以及医生护士满意度每半年进行一次；

2.问卷调查由监察室、医务处、护理部、门诊部等十二个部门抽取专门人员进行调查，随时解答患者及陪护提出的有关问题。

3.为保证测评客观公正，实行测评责任签名制，即：每组测评人员测评结束后应在被测评科室签字表上签名，

4.认真做好每月患者满意度测评的统计、公示和归档整理工作，测评结果要与科室及个人评先、评优、职称评定和奖金挂钩。并记入医德医风档案。监察室负责组织相关人员负责进行考核以及整理归档。

5.门诊及各病区内设意见簿，由住院病人及其家属对医护人员的医疗行为随时进行评价。 6.必要时聘请第三方进行 社会满意度调查。

医务人员医德规范及实施办法

（中华人民共和国卫生部 卫医字[1998]第40号1988年12月15日)

第一条 加强卫生系统社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，特制定医德规范及实施办法(以下简称“规范”)。

第二条医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

第三条 医德规范如下：

(一)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 (二)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

(三)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 (四)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

(五)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

(六)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

(七)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 第四条 使本规范切实得到贯彻落实，必须坚持进行医德教育，加强医德医风建设，认真进行医德考核与评价。

第五条 医疗单位都必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，作为衡量和评价一个单位工作好坏的重要标准。

第六条 医德教育应以正面放育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。要实行医院新成员的上岗前教育，使之形成制度。未经上岗前培训不得上岗。

第七条 医疗单位都应建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准及考核办法，定期或者随时进行考核，并建立医德考核档案。

第八条 医德考核与评价方法可分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。特别要注重社会评价，经常听取患者和社会各界的意见，接受人民群众的监督。

第九条 对医务人员医德考核结果，要作为应聘、提薪、晋升以及评选先进工作者的首要条件。

第十条 实行奖优罚劣。对严格遵守医德规范、医德高尚的个人，应予表彰和奖励。对于不认真遵守医德规范者，应进行批评教育。对于严重违反医德规范，经教育不改者，应分别情况给予处分。

第十一条 本规范适用于全国各级各类医院、诊所的医务人员，包括医生、护士、医技科室人员，管理人员和工勤人员也要参照本规范的精神执行。

第十二条 各省、自治区、直辖市卫生厅局和医疗单位可遵照本规范精神和要求，制定医德规范实施细则及具体办法。

第十三条 本规范自公布之日起实行。

医护人员伦理准则

通 则

1.人类对医疗护理的服务需求是普遍的，其贯穿于人的生命全过程。

二、医护人员提供医疗护理服务应建基于尊重人的生命、权利和尊严，提高生存质量。 三、医护人员对服务对象实施医护活动应不受限于种族、国籍。信仰、年龄、性别、政治或社会地位，对之均一视同仁。

四、医护人员的基本职责是保存生命，促进健康，预防疾病，协助康复和减轻患病带来的痛苦。

五、医护人员应按服务对象个人、家庭及社区的需要，与社会人士共同合作，提供健康服务。

尊重生命，提高生存质量

六、医护人员的主要任务之一应是照顾需要关怀生命健康的人，及推广基层健康教育。 七、医护人员在进行医护工作时，应确保医护对象安全。

八、医护人员应提供符合求助对象及其亲友需要的医疗、护理、指导与咨询。 九、医护人员应尊重濒临死亡者的意愿，帮助其安祥及尊严地离世。 尊重人的权利和尊严

十、医护人员应尊重个人的信仰、价值观和风俗习惯。

十一、医护人员应保密和审慎地运用有关医疗护理对象的一切资料。

十二、医护人员应尊重求助对象及其亲友的意愿，鼓励和协助他们计划和实施。 十三、医护人员应采取适当行动，积极维护患者的权利和尊严。 十四、医护人员应诚信自重，推己及人。 洞察社会需求，共建健康社群

十五、医护人员应肩负普及卫生保健知识的责任，促进及改善社群健康。

十六、医护人员应与社会大众共负倡导和支持全民健康的责任，为实现“人人享有卫生保健”而努力。

十七、医护人员应与社会大众共策良谋，善用卫生资源，以达最佳的效益。 精益求精，确保医疗质量

十八、执行职务时，医护人员应以科研结果为证据，实事求是，对患者负责。

十九、医护人员应灵活地运用和积极地改善现有资源，以提供最佳的医疗、护理服务。 二十、医护人员应运用专业判断以接受任务和适当地将任务授予他人。

二十一、医护人员应肩负促进医疗护理科研发展的任务，积极开拓及提高专业知识和技能。

医院工作人员守则

1. 热爱祖国，热爱共产党，热爱社会主义，坚持马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想。

2. 努力学习政治，刻苦钻研业务，对技术精益求精。

3. 发扬救死扶伤、实行社会主义的人道主义精神，同情、关心、体贴和尊重病人，全心全意为病人服务。

4. 遵纪守法，规范地执行各项卫生法规。

5. 服从组织，关心集体，谦虚诚实，团结协作。

6. 以“以病人为中心，以质量为核心”为宗旨，对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规。

7. 廉洁奉公，不谋私利，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制行业不正之风。 8. 举止端庄，作风严谨，平等待人。 9. 遵守医学道德，严格执行保护性医疗制度。

10. 讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院整洁肃静。

医院工作人员行为规范

1.职工素质

1.1 热爱祖国，坚持四项基本原则，自觉学习政治法律，提高法律意识，做到依法守法，讲政治，讲正气，讲学习，积极参加有益于身心健康的各项活动，坚决抵制歪风邪气。

1.2 自觉维护医院声誉，言行顾及医院形象，想医院所想，具有良好的主人翁意识，努力为医院的发展奉献一切才智和精力。

1.3 爱岗敬业，恪尽职守，关心集体，顾全大局，服从组织。 1.4 作风正派，为人正直，勤奋上进，谦虚谨慎，廉洁自律。

1.5 互学互尊，团结协作，情绪稳定，责任性强，正确处理同行同事间关系。 1.6 认真做好本职工作，刻苦钻研业务知识，不断提高技术水平。 2.职业道德

2.1 爱病人，爱岗位，爱医院，诚实守信，办事公道，服务群众，奉献社会。 2.2 忠于职守，一丝不苟，慎独自律，以身作则，不以工作之便收受吃请馈赠谋私得利。 2.3 救死扶伤，为民服务，急病人所急，因病施治，善待患者，合理检查和合理用药。诊断符合规程。

2.4 尊重病人人格和权利，提供知情服务，对待病人不分民族、性别、年龄、职业、地位、财产状况，均一视同仁，平等相待。

2.5 严守医密，执行保护性医疗制度，不泄露病人隐私。不抄袭、剽窃他人科研成果。不有意贬低同行，抬高自己，严格执行职业纪律。

3.纪律责任

3.1 遵守医院工作时间，培养提前上班习惯，准时应诊办公，不迟到早退，不擅离职守，不串岗脱岗。严格请假制度。严格执行交接班制度。

3.2 上班时间不吃零食，不用餐，不干私活，不陪岗闲聊，不看文艺类书刊。不从事与本职岗位无关的活动，不在医疗场所吸烟。

3.3 自行车、摩托车、汽车按规定整齐停放。

3.4 爱护国家财产及医院公物，妥善保管使用，厉行节约。爱护院内绿化，主动劝阻不文明行为，维护医院安全利益。

3.5 严守医院档案、医疗、科研机密。

3.6 医技科室想方设法缩短各种检查预约日期，力争快速检查，准确及时报告，减少病员等候时间。病区科室尽最大可能地提高诊疗质量，缩短病人住院床日，降低病人住院费用。

3.7 行政、职能科室要努力做好协调、保障、服务工作。

3.8 后勤、设备部门要通力协作，主动配合临床、医技科室，确保院内设备、器械的完好状态，及时修复故障。定期保养检查，保证全院气、电、水按时供应。

4.仪表规范

部位 整体 头发 发型 男性 女性 自然大方得体，符合工作需要及安全规则。精神奕奕充满活力，整齐清洁 头发要经常梳洗，保持整齐清洁、自然色泽，勿标新立异 前发不过眉，侧发不盖耳，后发不触后衣领，无烫发。 脸、颈及耳朵绝对干净，每日剃刮胡须。 脸、颈及耳朵绝对干净，上班要化淡妆，但不得浓女工发长不过肩，如留长发须束起或使用发髻。 面容 妆艳抹和在办公室内化妆 注意个人卫生，身体、面部、手部保持清洁。勤洗澡，无体味。上班前不吃异味食物，保持口腔身体 清洁，上班时不在工作场所内吸烟，不饮酒，以免散发烟味或酒气。 1.工作时间内着本岗位规定制服，非因工作需要，外出时不得穿着制服。制服应干净、平整，无明显污迹、破损 衣服 2.制服穿着按照医院规定执行，不可擅自改变制服的穿着形式，私自增减饰物，不敞开外衣、卷起裤脚、衣袖。 3.制服外不得显露个人物品，衣裤口袋平整，勿显鼓起 4.西装制服按规范扣好，衬衣领、袖整洁，钮扣扣好，衬衣袖口可长出西装外套袖口的0.5-1cm。 裤子 手 鞋 裤子要烫直，折痕清晰，长及鞋面 保持指甲干净，不留长指甲及涂有色指甲油 鞋底、鞋面、鞋侧保持清洁，鞋面要擦亮，以黑色为宜，无破损，勿钉金属掌，禁止着露趾凉鞋上班。 袜 工牌 整体 男员工应穿黑色或深蓝色、不透明的短中筒袜 女员工着裙装须着肉色袜，禁止穿着带花边通花的袜子，无破洞，袜筒根不可露在外。 工作时间须将工作牌统一按规范佩带，一般佩带在左胸显眼处，挂绳式应正面向上挂在胸前，保持清洁端正。 姿态端正，自然大方，做到：走路轻、说话慢、操作稳，尽量不露出物品相互碰撞的声音。 以立姿工作的员工，应时刻保持标准的站立姿势：两腿直立，两脚自然分开与肩同宽，两眼平视站姿 前方，两手自然下垂，挺胸、收腹。禁止双手交叉抱胸或双手插兜、歪头驼背、依壁靠墙、东倒西歪等不良行为。 坐姿 应时刻保持端正的姿势：大腿与上身成90度，小腿与大腿成70至90度，两腿自然并拢。不盘腿、不脱鞋、头不上扬下垂、背不前俯后仰、腿不搭座椅扶手。 走姿 在工作中行走的正确姿势：平衡、协调、精神，忌低头、手臂不摆或摆幅过大、手脚不协调、步子过大、过小或声响过大。 1.与客人同时进出门（厅、楼梯、电梯）时，应注意礼让顾客先行，不与顾客抢道并行，有急事要超越顾客，应先在口头致歉“对不起”、“请借光”，然后再加紧步伐超越。 行走 2.在工作中行走一般须靠右行，勿走中间，与顾客相遇时要稍稍停步侧身立于右侧，点头微笑，主动让路。 5.用语规范 5.1常使用“请、您、你好、谢谢、不客气、请慢走”等敬语，做到请字开口，谢不离口。 5.2常使用“对不起、请原谅、很抱歉、打扰了、给你添麻烦了”等歉语。 5.3常使用“您好、您早”等问候语。早上查房时应向患者问“早上好”。

5.4使用礼节性称谓。国际惯例：称男性为先生，称未婚女性为小姐，称已婚女性为女士、夫人和太太。中国特色：同志、大爷、大叔、大妈、大娘、大哥、大姐（内地与北方）。根据行政职务、技术职称、职业等来称呼。如：陈总、吴局长、王教授、刘工、陈博士、曹律师、龚医生。称呼随时代而变化。服务业（酒店、餐饮）人员过去称服务员，现在大都称先生、小姐。

5.5用语规范要求：尊敬谈话对方，态度诚恳，表情自然、大方，语气亲切，与人交谈目光要注视对方双眼或双眼以下嘴的三角区域，要认真倾听对方谈话，别人谈话时不能干其他事情，并时常点头表示尊敬与谦虚。

6.岗位规范

6.1着装整齐，佩带胸卡。 6.2女同志淡妆上岗。

6.3凡担负有接待职能的办公地方，对来访者或来咨询的患者应站立，遇有领导来检查工作时，应问好，并站立，行欠身礼后继续工作。医务人员在接诊患者或操作时可只行点头礼。

6.4上电梯、进门、厅等人多拥挤时，应让顾客先行。在走廊行走要靠右侧，非抢救患者

时不可在病区内跑步。

6.5医护查房时，查房者要站在患者右侧，其余人员礼仪站姿在对侧。

6.6接待入院患者时，要站起来表示欢迎，要言语适度，彬彬有礼，举止大方。对不能行走的患者要用推车或担架，不许让家属背扶。顾客离开要说：“请慢走”或“请走好”。

6.7为别人介绍时要按一定顺序，接受别人名片要用双手，必恭必敬以示尊重，要在上衣口袋里取放名片，决不可在裤兜里取放。

8.顾客咨询问题必须认真倾听、全面地回答，不能回答“不知道”、“这事不归我管”。如确实不知道，应告知哪个部门或哪个人知道。

7.电话规范

7.1接电话一般在铃响第三声拿起话筒，说：“您好，某某科室”。如果超过三声，应说“对不起，让您久等了。某某科室”

7.2假如你不明白对方说了些什么，灵活地问“我没听明白您的话，您能再重复一遍吗？” 7.3如果对方所找的人目前不在，应告知对方何时回来等有关信息。

7.4如果对所咨询的事情自己无法回答或无力解决，应告知何部门或何人可以解决，并告知联系方式。

7.5如电话错打到你的电话上，帮他找到正确的电话号码。如可能的话将电话转接过去，并告诉对方电话号码。

7.6回完电话，要轻轻放下话筒。

7.7工作时间内不许打与工作内容无关的电话。

7.8打电话应语句简明，长话短说，不能拖泥带水，不许利用电话聊天，以免影响工作。 8.环境规范

8.1保持医院环境整齐、安静、清洁。 8.2病区内严禁高声喧哗、嘻笑。

8.3病房走路、取物动作轻稳，关门窗、说话轻柔。 8.4爱护医院绿化环境，不随意损害花草树木。 8.5严禁在医院诊疗区域内吸烟，维护无烟医院称号。 8.6不得随地吐痰，不得随意扔果皮纸屑。 8.7病房用品摆放规范、统一。

医院服务准则十四条

第一条：打破僵局

说声“你好”、微笑、目光的接触、自我介绍、称呼名字、说一些关心的话。以对待朋友的方式对待患者及其探视者，使其感到受欢迎和接受。如此简单的表示给您及患者创造了一份温馨而和谐的氛围。打破僵局可以发生在任何地方。如当乘电梯，您可以面带微笑，评论

一下天气状况，当有人进入电梯，主动为他们按楼层按纽。这一简单的行为让患者及其探视者有宾至如归的感受。

第二条：指点迷惑者

主动停下手边工作，伸出援助之手，或告诉他们下一步该做什么。给迷惑者指点方向并不困难，您的帮助会成为一种令人难忘的良好行为。当患者或探视者第一次处在某种境地时，常不知道该做什么。您可以通过解释，告诉他们可能等待的时间，使他们心中有数，而减轻其焦虑感。

第三条：礼貌和关注

友好的话语和礼貌的举止让人感到了温馨和愉悦。“谢谢”、“请”、“非常抱歉给您带来不便”，这些话可以树立患者和探视者的信心，让他们感到被尊重。服务对象忘不了对他友好和谦恭的人。

第四条：及时通告和解释

解释你正在干什么，人们的期望是什么。当他们了解将发生什么时，会少一份忧虑。患者常常会害怕和焦虑，他们会想得很差，每一件事对他们而言似乎都神秘，大多数患者和家属有许多问题。他们经常不提问题，因为他们不想被人认为愚蠢或太麻烦。不管什么时候，有可能的话你应考虑到他们所关心的事，告诉他们可能期望的内容。

第五条：预测需要，主动帮助

你在患者和探视者提出要求前就了解他们的需要。不要等待，大多数人对提出帮助感到不好意思。如果在他们提出帮助前就主动给予帮助，将给他们留下很深的印象，会很感激。你让他们觉得他们并不孤独，因为我们已认识他们的需要。这会帮助他们理解，在他们之间，其他人遇到同样情况时也会有这种感觉。

第六条：迅速反应

当患者担忧或生病时，度日如年。当人们需要信息或帮助时，他们会因为不能及时获取而产生挫折感。当发生延误和非预料干扰情况而影响日常安排时，用友善的态度可能在换回探视者及患者的不良情绪或员工的风度上起到很大作用。当发生延误时，告诉他们可能等多久，尽量减少焦虑情绪，或者给他一些建设，如去休息，或其他电话能联系到的地方，提醒同事对方已经等了多久，他们可因为延误时间而向患者或探视者道歉。

第七条：保护隐私

你在进入患者房间时先敲门。注意你说话的内容，说话的场合。请严格执行一医一患制度，检查患者隐私部位，要适当遮挡，保护患者隐私。假如你在一个繁忙而缺乏隐私的房间里工作，请降低你的音调说话。请勿在繁忙的电梯或人群集中的地方谈论患者的话题。许多书面文件也需要确保隐私。注意放置敏感性文件的地方和保存方式。如患者病历、个人文件、笔记、化验报告等。

第八条：处处体现关心

当你与患者进行身体接触时，要做到动作轻、稳，使患者感到你的关心。当你将患者从一个地方移至另一个地方，从患者的角度设想，在你富有爱心的双手下一步步地帮助他们，让他们感到安全。在患者护理过程中，用一些安慰的话。

第九条：维护尊严

在繁忙的工作中，很多时候我们会考虑处理完文字工作、常务事务，再来帮助别人。你的行为应体现你将患者和探访者作为值得你尊敬和谦恭的人来对待。这意味着控制说话音量、选择适当的词语、使用友好的、尊敬他人的语调。

你在每个工作日都可见到许多服务对象，但在很多情况下，每个服务对象只见过你一面。如果你当时工作很忙，确实不能立即放下手头的工作，应向他们解释情况，告诉他们你将尽快结束，然后帮助他们。

第十条：主动负责

当出现非你工作职责范围内的问题，应从医疗机构整体利益出发，做力所能及，或帮他们找到能解决问题的人。当你发现有人有疑问或问题，而只需要一小部分时间来处理时，应主动帮助解决，这将极大地提高服务对象的满意率。它让服务对象了解到你们员工的团队工作精神，他们不是太忙，不是太以自我为中心，不光只考虑自已工作，当需要帮助时能帮助别人。

第十一条：把患者作为亲人对待

作为患者或患者家属常感不适、无助或依赖。通过尊重他们的聪明才智和成熟可以减轻这些感觉。称呼人名是最基本的尊重行为。不要用“床号”、“喂”来称呼患者，应当用“先生”、“小姐”、“太太”、“同志”、“大伯”、“大妈”前加姓来称呼患者和探访者。

第十二条：倾听

当患者、探访者、医生和同事心情烦乱或难受时，治疗最好方法是让他们诉说其中的挫折感但不要使自已也难受！用一些诸如“哦”、“我可以想象你的感觉是如此强烈”，这有平息势态，帮助达到共识，解决问题效果。当患者抱怨时，不要责怪别人或制造借口。仔细倾听，尽你所能解决问题，使事物朝着正确的方向前进。

第十三条：相互帮助

员工相互帮助可以在服务对象心中树立我们部门和医疗机构的良好形象。一位和谐互助的员工给患者及其家属树立了信心。一种和谐的同事关系可以减少当今医疗服务工作中的压力。寻求方法帮助你的同事使他们的工作开展得更稳定。方便的话，当他们不在时，帮他们接电话或顺路帮他们邮寄物品送至收发室。发挥主动性，考虑你同事的需求。

第十四条：安静

喧闹声使人烦恼！同时也显示缺乏对患者考虑和关心。患者和员工通常能接受必须的声音，如清洁仪器、治疗车推动、中等谈话声等等，但他们憎恨不必要的喧闹，使患者无法休息，员工无法保持思想集中。不必要的噪音包括大声喧哗、大笑、用力敲门等。有时白天认

为合适的声音晚上可能变成噪音。做一名安静的倡导者，与你周围的人说“我想我们的声音太响了”或“让我们到别处去谈”。

临床行医十个严禁

1 2 3 4

严禁利用职权为个人谋私利，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗； 严禁以介绍病人入院、检查、手术、治疗为理由而收取红包；

严禁私自为药品经销单位或个人代开、代售药械或要求病人到指定药店购药； 严禁设立或收取药械生产或经营单位发放的“临床促销费、开单费、处方费、统方

费”等形式的变相回扣；

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严禁为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便； 严禁擅自收费、不合理收费或乱收费；

严禁以介绍、转诊患者为由收取“介绍费”、“转诊费”等形式的回扣； 严禁违反国家有关规定“以物代药”； 严禁涂改、伪造、销毁病历；

10 严禁擅自接受新药临床观察及新药推广。

医德教育和医德考评制度

1. 医院把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2. 医院根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体切实可行的医德考核标准及办法，建立医德档案。

3. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

4. 医务人员的医德考核和专业技术人员年度考核相结合，其结果作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

5. 医德考核成绩优秀者，应给予表扬或奖励；医德考核成绩差者，应进行批评教育；对严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。 

医德医风考评实施方案

第一章 总则

第一条 为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》、卫生部《关于实行医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》的相关规定，结合我院实际，制定本实施方案。

第二条 本方案所称医务人员是指在我院工作的医师、护士及其他卫生专业技术人员。 第三条 医德考评坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合。

医德考评结合专业技术人员年度考评工作进行，一年为一个周期，每年12月至次年1月组织考评，并与医师定期考核工作相结合。

第四条 考评工作由医院医德医风及行风建设考核领导小组负责实施，监察室、纠风室落实。

第二章 医德考评内容、标准及方式 第五条 量化考评内容详见附表。

第六条 医德考评基本标准分80分，为医务人员的基础分，设立加分和扣分项目。如有加分或扣分，则在基础分的基数上进行加、减，加减后的分数为医务人员的实际得分。如既无加分，也无扣分，则维持80分的基础分。

第七条 考评工作分为三个步骤:

(一) 自我评价。医务人员根据医德考评的内容和标准，结合自己实际表现，实事求是地进行自我评价。

(二) 科室初评。在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位成立考评小组，根据每个人日常的医德行为进行评价。

(三) 单位总评。由医院行风建设及医德医风考核领导小组实施，根据自我评价、科室初评的结果，结合日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体问题作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德考评结论。

第八条 医德考评设立加分项目和减分项目，加分项目主要包括参加长期性政府指令性任务、自觉抵制商业贿赂表现突出及良好的服务态度等事项；减分项目主要包括在诊疗活动中服务态度差、有违职业操守、有违法违规行为等事项。

第九条 医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评结果直接认定为较差: (一) 医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

(二) 在医疗服务活动中，接受患者及其亲友的“红包”、物品、宴请或者牟取其他不正当利益的；

(三) 在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；

(四) 介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成的； (五) 违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，被上级有关部门查处或新闻媒体曝光的；

(六) 隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；

(七) 出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销； (八) 在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

(九) 发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从单位和卫生行政部门调遣的；

(十) 其他因违法违纪行为受到处分的、其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形； (十一)医院认定的其他行为。 第三章 考评结果

第十条 医德考评结果分为四个等级:优秀、良好、一般、较差。

第十一条 优秀得分为90分以上且无扣分；良好得分为80-89分且无一项扣分;一般得分为60-79分；较差得分为60分以下。医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般掌握在本单位考评总人数的15%。

第十二条 考评结果要进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

第十三条 医德考评应作为医务人员年度考核的重要内容。考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为一般的，年度考核为基本合格；考评结果为较差的，年度考核为不合格。

第十四条 医师定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。考核周期内，有一次以上医德考评结果为较差的，认定为考核不合格，按照有关法律法规规章的规定处理。考核结果同时报送市卫生局。

第十五条 医院为每位医务人员建立医德档案，考评结果要记入医务人员医德档案。 第四章 附则

第十六条 医院行政管理人员、其他专业技术人员、工勤人员的考评办法参照本办法执行。 第十七条 本实施方案由医院医德医风及行风建设考核领导小组组织负责解释。

附表：医务人员医德医风量化考评表（试行）

考评项目 基础得分 考评具体内容 加分项目 减分项目 加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、1.积极参加各种突发事件的医疗抢救工作，每次1分，1.不认真学习政治理论，无故不参加单位组织的各项学习、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识但总分不超过3分；表现突出获行政部门表彰的加5活动，每次扣3分； 和服务意识，大力弘扬白求恩精神。 分； 2.无故迟到或早退，每次扣3分； 2.先进事迹、典型正面事迹在省级、市级和县级新闻3.旷工每次扣10分； 媒体报道属个人的，每次分别加3、2、1分，每人最多加5分；属集体的，有关人员每次各加2、1、0.54.上班时擅自离岗、串岗每次扣3分；从事与本职工作无关分，每人最多加5分。同一事例重复报道的，以加分的活动的，每次扣3分。 高的一次计算，不重复累计。 5.无正当理由不服从工作安排，或因工作拖拉，不按时完成3.每收到一次表扬性的信件、锦旗、镜匾，对受表扬工作任务的扣5分，造成严重后果的扣10分。 者加1分，最高不超过3分；表扬的对象是集体的，直接参与过表扬所指事项的有关人员各加1分，每人最高不超过3分。 增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。 4.见义勇为，为维护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受到本单位或上级有关部门表扬的，加5分。 5.被评为本单位先进工作者的（不包括各种单项表彰，下同），加2分；被市、县卫生行政部门评为先进工作者的，加5分；被评为县、市级劳模的，加10分；省级劳模的，加15分；全国劳模的，加20分（被评为全省或全国卫生系统先进工作者的分别按市级或省级劳模加分）。 6.科室被评为本单位先进集体的（不包括各种单项表彰，下同），科室主任和护士长各加2分；被评为市、县级先进集体的，各加4分；被评为省级先进集体的，各加6分；被评为国家级先进集体的，各加10分。 平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者； 1.纠正他人因违反医学保密规定和保护性医疗制度1.对待病人有厚此薄彼现象，被投诉经核实的扣5分； 而挽回不良影响的，每次加1分，每人最多加3分。 2.泄露病人的医疗秘密，造成不良影响，扣5分，情节严重尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守的扣10分。 医疗秘密 在应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。 文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系 服务热情周到，态度和蔼可亲，做到“热心、耐心、爱心、细心”； 着装整洁，举止端庄，语言文明规范； 1.对在工作岗位上无端受到病人及家属谩骂、殴打仍忍辱负重，继续履行职责的，视情况加5-10分。 1.被投诉服务态度差，有生、冷、硬、顶、推现象，经核实的扣5分；造成较坏影响的扣10分；性质恶劣、严重影响医院形象的扣20分； 救死扶伤，全心全意为人民服务 10分 尊重病人的人格和权利，为病人保守秘密 10分 10分 2.上班着装不整洁、不挂牌上岗、语言不文明每次扣3分； 认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。 3.不落实首诊负责制或首问负责制的，每次扣5分。 4.与服务对象发生争吵，且引发争吵的主要原因在医院工作人员本身的扣5-10分；主要原因在服务对象的，根据情节轻重扣2-5分。 1.坚决抵制商业贿赂，自觉拒收与工作相关的任何形式的回扣，或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴党办的，每次1分，但总分不超过5分； 1.违反卫生管理法律、法规、规章开展诊疗活动（包括超范围执业）或者技术操作规范的，每次扣10分； 坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故； 坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式商业贿赂，严格执行《十个严禁》规定； 15分 不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料； 不违反规定私自外出行医。 坚持合理检查、合理治疗、合理用药； 认真落实有关控制医药费用的制度措施； 因病施治，规范医疗服务行为 15分 严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。 遵纪守法，廉洁行医 2.因工作不认真造成医疗事故，负次要责任的当事人每次扣2．自觉拒收病人及家属给予的“红包”、礼品等财物，10～15分，负轻微责任的当事人每次扣5～10分。 或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴党办的，每3.违反规定，私自外出行医的每次扣10分。 次1分，但总分不超过5分； 3.检举他人收受各种回扣、开单提成、擅自接受资助，经查属实的，加10分。 1.违反《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》及其它药物指导原则、指南使用药品的，每次扣5分； 2.不执行诊疗规范给病人作检查检验的，每次扣5分； 3.有开大处方行为的每次扣5分； 4.违反医疗服务和药品价格政策，多收、乱收、分解项目收费或者私自收取费用，情节严重的，属科室的，科室主要负责人和当事人各扣5分；属个人工作失误造成多收的，扣个人3分；情节严重的，科室主要负责人和当事人各扣5分。 1.无正当理由不参加社会公益活动扣5分，造成严重后果的扣10分； 2.故意捏造或歪曲事实，诬告陷害他人，损害单位及他人名誉的扣10分； 3.科室之间或同事间闹不团结，工作受到严重影响的扣科室当事人10分，造成严重影响的扣15分。 顾全大局，团结 协作，和谐共事 10分 服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医1.参加单位组织的义诊活动，每次加0.5分，但总分疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、不超过3分； 援外等医疗活动； 2.参加卫生系统支农、援外项目，连续工作超过1个月（含1个月）但不足3个月的，加5分；超过3个团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互月（含3个月）但不足半年的，加10分；超过半年相勉励，互相配合，取长补短，共同进取。无闹（含6个月）以上的，加15分；因工作表现突出收纠纷现象。 到行政部门表彰的另加20分。 积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平； 严谨求实，努力提高专业技术水平 10分 1.有发明创新或开展新项目、新技术获行政部门表彰1.工作中出现一般差错、未造成不良影响的扣3分； 的，加4分；属于集体发明创新的，取前3名者加分； 2.发生较大差错、造成不良影响的扣10分。 2.在工作中责任心强、认真细致，及时发现、指出他 人的工作差错，从而避免出现医疗差错或责任事故的增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。 加2分。 医院医德医风监督管理主要措施

1. 院内医德医风建设监督制约机制 1.1 医德医风考核档案

1.2 病人、医院工作人员满意度调查表 1.3 门诊、病区设立意见箱和意见薄 1.4 办公室设立举报与投诉电话 1.5 工休座谈会

2. 院外医德医风建设监督制约机制 2.1 聘请院外社会监督员进行日常监督 2.2 每年1～2次召开院外监督员座谈会 2.3 建立病人走访及信函回馈制 2.4 设立院长信箱 2.5 欢迎新闻舆论监督