病理学

病理学

第一节 细胞和组织的适应与损伤

( 一 ) 细胞和组织适应

细胞和由其构成的组织、器官，对于内、外环境中各种有害因子和刺激作用而产生的非损伤性应答反应，称为适应。适应在形态学上一般表现为萎缩、肥大、增生和化生，涉及细胞数目、细胞体积或细胞分化的改变。

1 ．萎缩：已发育正常的细胞、组织或器官的体积缩小称为萎缩。

萎缩可分为生理性萎缩和病理性萎缩两类。生理陛萎缩见于胸腺青春期萎缩和生殖系统中卵巢、子宫及睾丸的更年期后萎缩等。病理性萎缩按其发生原因分为：①营养不良性萎缩；②压迫性萎缩；③失用性萎缩；④去神经陛萎缩；⑤内分泌性萎缩。

萎缩的细胞、组织、器官体积减小，重量减轻，色泽变深。去除病因后，轻度病理性萎缩的细胞有可能恢复正常，但持续性萎缩的细胞最终可死亡。

2 ．肥大：由于功能增加，合成代谢旺盛，使细胞、组织或器官体积增大，称为肥大。组织和细胞的肥大是由于实质细胞体积的增大所致，但也可伴有实质细胞数量的增加。在性质上，肥大可分为生理性肥大或病理性肥大两种；在原因上，则可分为代偿性肥大和内分泌性肥大等类型。肥大若因相应器官和组织功能负荷过重所致，成为代偿性肥大：也可因内分泌激素作用于效应器所致，称为内分泌性肥大或激素性肥大。

3 ．增生：组织或器官内实质细胞数量增多，称为增生。

增生根据其性质，亦可分为生理性增生和病理性增生两种。生理性增生包括：①代偿性增生，如部分肝脏被切除后残存肝细胞的增生；②激素性增生，如正常女性青春期乳房小叶腺上皮以及月经周期中子宫内膜腺体的增生。病理性增生最常见的原因是激素过多或生长因子过多。如雌激素绝对或相对增加，会引起子宫内膜腺体增生过长，由此导致功能性子宫出血。

细胞增生可为弥漫性或局限性，分别表现为增生组织、器官的均匀弥漫性增大，或在组织器官中形成单发或多发增生性结节。大部分病理性 ( 如炎症时 ) 细胞增生，通常会因有关引发因素的去除而停止。

虽然肥大和增生是两种不同的病理过程，但引起细胞、组织和器官的肥大与增生的原因，往往十分类同，故两种常相伴存在。

4 ．化生：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程，称为化生。

化生有多种类型，通常发生在同源性细胞之间，即上皮细胞之间或间叶细胞之间，一般是由特异性较低的细胞细胞类型来取代特异性较高的细胞类型。

(1) 上皮组织的化生被覆上皮组织的化生，以鳞状上皮化生最为常见。如吸烟者支气管假复层纤毛柱状上皮，易发生鳞状上皮化生 ( 简称磷化 ) 。又如腺上皮组织的化生也较常见，慢性胃炎时，胃黏膜上皮转变为含有潘氏细胞或杯状细胞的小肠或大肠上皮组织，称为肠上皮化生 ( 简称肠化 ) 。

(2) 间叶组织的化生间叶组织幼稚的成纤维细胞在损伤后，可转变为成骨细胞或成软骨细胞，称为骨或软骨化生。

化生的生物意义各有利弊。例如呼吸道黏膜柱状上皮鳞状上皮化生后，可强化局部抵御外界刺激能力，但因鳞状上皮表面不具有柱状上皮的纤毛结构，故而减弱了黏膜自净能力。若引起化生的因素长期存在，可能引起细胞癌变。如在肺的鳞癌与胃的腺癌的发生中与化生有一定关系。

( 二 ) 细胞和组织的损伤

当机体内外环境改变超过组织和细胞的适应能力后，可引起受损细胞和组织间质发生物质代谢、组织化学、超微结构乃至光镜和肉眼可见的异常变化，称为损伤。

1 ．可逆性损伤细胞可逆性损伤旧称变性，是指细胞和细胞间质受损伤后，由于代谢障碍使细胞内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常蓄积的现象。

(1) 细胞水肿细胞水肿或称水变性，常是细胞损伤中最早出现的改变。系因线粒体受损， ATP 生成减少，细胞膜 Na-K 泵功能障碍，导致细胞内钠离子和水的过多积聚。常见于缺氧、感染、中毒时肝、肾、心等器官的实质细胞。

(2) 脂肪变中性脂肪特别是甘油三酯蓄积于非脂肪细胞的细胞质中，称为脂肪变，多发生于肝细胞、心肌细胞、肾小管上皮细胞、骨骼肌细胞等，与感染、酗酒、中毒、缺氧、营养不良、糖尿病及肥胖有关。

肝细胞是最常发生脂肪变，但轻度的肝脂肪变通常并不引起肝脏形态变化和功能障碍。

显著弥漫性肝脂肪变称为脂肪肝，重度肝脂肪变可继发进展为肝坏死和肝硬化。心肌脂肪变常累及左心室内膜下和乳头肌部位，脂肪变心肌呈黄色，与正常心肌的暗红色相间，形成黄红色斑纹，称虎斑心。

(3) 玻璃样变细胞内或间质中出现半透明状蛋白质蓄积，成为玻璃样变或称透明变， HE 染色呈现嗜伊红均质状。玻璃样变是一组形态学上物理形状相同，但其化学成分、发生机制各异的病变。常见的有细胞内玻璃样变、纤维结缔组织玻璃样变，以及细动脉壁玻璃样变 ( 又称细动脉硬化 ) 。

除了前述三种常见的可逆性损伤外，还有淀粉样变、黏液样变、病理陛色素沉着以及病理性钙化等可逆性损伤。

2 ．不可逆性损伤

当细胞发生致死性代谢、结构和功能障碍，便可引起细胞不可逆性损伤，即细胞死亡。细胞死亡是涉及所有细胞的最重要的生理病理变化，主要有两种类型，一是凋亡，二是坏死。

坏死是以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞的死亡。

(1) 坏死的基本病变：细胞核的变化是细胞坏死的主要形态学标志，主要有三种形式：

①核固缩：细胞核染色质 DNA 浓聚、皱缩，使核体积减小，嗜碱性增强，提示 DNA 转录合成停止。

②核碎裂：由于核染色质崩解和核膜破裂，细胞核发生碎裂，使核物质分散于胞质中，亦可由核固缩裂解成碎片而来。

③核溶解：非特异性 DNA 酶和蛋白酶激活，分解核 DNA 和核蛋白，核染色质嗜碱性下降，死亡细胞核在 1 ～ 2 天内将会完全消失。

(2) 坏死的类型：

①凝固性坏死：蛋白质变性凝固且溶酶体酶水解作用较弱时，坏死区呈灰黄、干燥、质实状态，称为凝固性坏死。凝固性坏死最为常见，多见于心、肝、肾、脾等实质器官，常因缺血缺氧、细菌毒素、化学腐蚀剂作用引起。

在结核病时，因病灶中含脂肪较多，坏死区呈黄色，状似干酪，称为干酪样坏死。镜下为无结构颗粒状红染物，不见坏死部位原有组织结构的残影，甚至不见核碎屑，是坏死更为彻底的特殊类型凝固性坏死。

②液化性坏死：由于坏死组织中可凝固的蛋白质少，或坏死细胞自身及浸润的中性粒细胞等释放大量水解酶，或组织富含水分和磷脂，则细胞组织坏死后易发生溶解液化，称为液化性坏死。见于细菌或某些真菌感染引起的脓肿、缺血缺氧引起的脑软化，以及由细胞水肿发展而来的溶解性坏死等。

③纤维素样坏死：旧称纤维素样变性，是结缔组织及小血管壁常见的坏死形式。病变部位形成细丝状、颗粒状或小条块状无结构物质，由于其与纤维素染色性质相似，故名纤维素样坏死。见于某些变态反应性疾病，如风湿病、结节性多动脉炎、新月体性肾小球肾炎，以及急进型高血压等，其发生机制与抗原 - 抗体复合物引发的胶原纤维肿胀崩解、结

缔组织免疫球蛋白沉积或血浆纤维蛋白渗出变性有关。

④坏疽：是指局部组织大块坏死并继发腐败菌感染。坏疽分为干性、湿性和气性等类型，干性坏疽常见于动脉阻塞但静脉回流尚通畅的四肢末端，因水分散失较多，故坏死区干燥皱缩呈黑色 ( 系红细胞血红蛋白中 Fe 和腐败组织中 H2S 结合形成硫化铁的色泽 ) ，与正常组织界限清楚，腐败变化较轻。湿性坏疽多发生于与外界相通的内脏，如肺、肠、子宫、阑尾、胆囊等，也发生于动脉阻塞及静脉回流受阻的肢体。坏死区水分较多，腐败菌易于繁殖，故肿胀呈蓝绿色，且与周围正常组织界限不清。气性坏疽也属湿性坏疽，除坏死外，还产生大量气体，使坏死区按之有捻发感。

(3) 坏死的结局：

①溶解吸收：坏死细胞及周围中性粒细胞释放水解酶，使坏死组织溶解液化，由淋巴管或血管吸收；不能吸收的碎片，则由巨噬细胞吞噬清除。

②分离排出：坏死灶较大不易被完全溶解吸收时，表皮黏膜的坏死物可被分离，形成组织缺损；浅者称为糜烂；深者称为溃疡。组织坏死后形成的只开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管，称为窦道。连接两个内脏器官或从器官通向体表的通道样缺损，称为瘘管。肺、肾等内脏坏死物液

化后，经支气管、输尿管等自然管道排出，所残留的空腔称为空洞。

③机化与包裹：新生肉芽组织长入并取代坏死组织、血栓、脓液、异物等的过程，称为机化。如坏死组织等太大，肉芽组织难以向中心部完全长入或吸收，则由周围增生的肉芽组织将其包围，称为包裹。机化和包裹的肉芽组织最终都可形成纤维瘢痕。

④钙化：坏死细胞和细胞碎片若未被及时清除，则日后易吸引钙盐和其他矿物质沉积，引起营养不良性钙化。

第二节 损伤的修复

损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程，称为修复，修复后完全或部分恢复原组织的结构和功能。参与修复过程的主要成分包括细胞外基质和各种细胞。修复过程可概括为两种不同的形式：①由损伤周围的同种细胞来修复，称为再生，如果完全恢复了原组织的结构及功能，则称为完全再生；②由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复，以后形成瘢痕，故也称瘢痕修复。在多数情况下，由于有多种组织发生损伤，故上述两种修复过程常同时存在。

( 一 ) 不同类型细胞的再生潜能

按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类：

1 ．不稳定细胞：又称持续分裂细胞。这类细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞，如表皮细胞、呼吸道和消化道黏膜被覆细胞、淋巴及造血细胞等。这些细胞的再生能力相当强，由其构成的组织超过 1 ． 5 ％的细胞处于分裂期。干细胞的存在是这类组织不断更新的必要条件，干细胞在每次分裂后，子代之一继续保持干细胞的特性，另一个子代细胞则分化为相应的成熟细胞，表皮的基底细胞和胃肠道黏膜的隐窝细胞即为典型的成体干细胞。

2 ．稳定细胞：又称静止细胞。在生理情况下，这类细胞增殖现象不明显，在细胞增殖周期中处于静止期 (G) ，但受到组织损伤的刺激时，则进入 DNA 合成前期 (G) ，

表现出较强的再生能力。这类细胞包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如胰、涎腺、内分泌腺、汗腺和。肾小管的上皮细胞等，由其构成的组织处于分裂期的细胞低于 1 ． 5 ％。此类组织中的内分泌腺和上皮无干细胞存在。

3 ．永久性细胞：又称非分裂细胞。属于这类细胞的有神经细胞、骨骼肌细胞及心肌细胞。不论中枢神经细胞及周围神经的神经节细胞，在出生后都不能分裂增生，一旦遭受破坏则成为永久性缺失，但这不包括神经纤维。在神经细胞存活的前提下，受损的神经纤维有活跃的再生能力。

( 二 ) 肉芽组织

1 ．肉芽组织的成分及形态

肉芽组织由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。

镜下可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管，对着创面垂直生长，并以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网。新生的毛细血管内皮细胞核体积较大，呈椭圆形，向腔内突出。在此种毛细血管的周围有许多新生的成纤维细胞，此外常有大量渗出液及炎性细胞。炎性细胞中常以巨噬细胞为主，也有多少不等的中性粒细胞及淋巴细胞。

2 ．肉芽组织的作用

肉芽组织在组织损伤修复过程中有以下重要作用：①抗感染保护创面；②填补创口及

其他组织缺损；③机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。

3 ．肉芽组织的结局

肉芽组织成熟为纤维结缔组织，时间再长，胶原纤维量更多，而且发生玻璃样变性，细胞和毛细血管成分更少。并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织。

( 三 ) 创伤愈合

创伤愈合是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，为包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。

根据损伤程度及有无感染，创伤愈合可分为以下两种类型。

1 ．一期愈合：见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口。这种伤口只有少量的血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在 24 ～ 28 小时内便可将伤口覆盖。

肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满。 5 ～ 7 天伤口两侧出现胶原纤维连接，此时切口已可拆线，切口达临床愈合标准，愈合后仅留少量瘢痕。

2 ．二期愈合：见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合和一期愈合比较有以下不同：①由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除后，再生才开始；②伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平；③愈合时间较长，形成的瘢痕较大。

第三节 局部血液循环障碍

( 一 ) 充血、淤血

充血和淤血都是指局部组织血管内血液含量的增多。

1 ．充血

器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，称动脉性充血，是一主动过程，表现为局部组织或器官小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增加。

(1) 常见的充血类型

各种原因通过神经体液作用，使血管舒张神经兴奋性增高或血管收缩神经兴奋性降低，引起细动脉扩张，血流加快，使微循环动脉血灌注量增多。常见的充血可分为：

①生理性充血：为适应器官和组织生理需要和代谢增强需要而发生的充血，称生理性充血，如进食后的胃肠道黏膜充血，运动时的骨骼肌充血和妊娠时的子宫充血等。

②病理性充血：指各种病理状态下的充血。炎症性充血是较为常见的病理性充血。

(2) 病变及后果

动脉性充血的器官或组织，由于微循环内血液灌注量增多，使体积轻度增大。充血若发生于体表时，由于局部微循环内氧合血红蛋白增多，局部组织颜色鲜红，因代谢增强使局部温度增高，镜下见局部细动脉及毛细血管扩张充血。

动脉性充血是短暂的血管反应，消除原因后，局部血量恢复正常，通常对机体无不良后果。但在有高血压或动脉粥样硬化等疾病的基础上，可由于情绪激动等原因可造成脑血管 ( 如大脑中动脉 ) 充血、破裂，后果严重。

2 ．淤血

器官或局部组织静脉血流回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，称淤血，又称静脉性充血。瘀血是一被动过程，可发生于局部或全身。

(1) 原因

①静脉受压：静脉受外部各种原因压迫，静脉管腔发生狭窄或闭塞，血液回流障碍，导致器官或组织瘀血。常见有肿瘤压迫局部静脉引起相应组织瘀血；妊娠时增大的子宫压迫髂总静脉引起下肢瘀血水肿；肠疝嵌顿、肠套叠、肠扭转压迫肠系膜静脉引起局部肠段瘀血；肝硬化时，门静脉压升高，导致胃肠道和脾脏瘀血。

②静脉腔阻塞：静脉血栓形成或侵入静脉内的肿瘤细胞形成瘤栓，可阻塞静脉血液回流，局部出现瘀血。由于组织内静脉有较多的分支，相互吻合，静脉瘀血不易发生，只有在侧支循环不能有效地建立的情况下，静脉腔的阻塞才会出现瘀血。

③心力衰竭：心力衰竭时心脏不能排出正常容量的血液进入动脉，心腔内血液滞留，压力增高，阻碍了静脉的回流，造成瘀血。左心衰竭时肺静脉压增高，造成肺瘀血。肺源性心脏病时，右心出现衰竭，导致体循环瘀血，常见有肝瘀血，严重时脾、肾、胃肠道，下肢也出现瘀血。

(2) 病变和后果

发生瘀血的局部组织和器官，由于血液的淤积而肿胀。发生于体表时，由于微循环的灌注量减少，血液内氧合血红蛋白含量减少而还原血红蛋白含量增加，局部皮肤呈紫蓝色，称发绀。由于局部血液停滞，毛细血管扩张，使散热增加，体表温度下降。镜下见局部细静脉及毛细血管扩张，过多的红细胞积聚。毛细血管瘀血导致血管内流体静压升高和缺氧，其通透性增加，水、盐和少量蛋白质可漏出，漏出液潴留在组织内引起瘀血性水肿。漏出液也可以积聚在浆膜腔，引起胸水、腹水和心包积液。毛细血管通透性进一步增高或破裂，引起红细胞漏出，形成小灶性出血，称瘀血性出血。出血灶中的红细胞碎片被吞噬细胞吞噬，血红蛋白被溶酶体酶分解，析出含铁血黄素并堆积在吞噬细胞胞质内，这种细胞称含铁血黄素细胞。

瘀血的后果取决于器官或组织的性质、瘀血的程度和时间长短等因素。短时间的瘀血后果轻微，而长时间的瘀血后果较为严重。长时间的瘀血又称慢性瘀血，由于局部组织缺氧，营养物质供应不足和代谢中间产物堆积和刺激，导致实质细胞发生萎缩、变性，甚至死亡。间质纤维组织增生，加上组织内网状纤维胶原化，器官逐渐变硬，出现瘀血性硬化。

3 ．重要器官的瘀血

(1) 肺瘀血：由左心衰竭引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺瘀血。肺瘀血时肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体。镜下，急性肺瘀血特征是肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚，可伴肺泡间隔水肿，部分肺泡腔内充满水肿液及出血。慢性肺瘀血，除见肺泡壁毛细血管扩张充血更为明显外，还可见肺泡壁变厚和纤维化。肺泡腔除有水肿液和出血外，还可见大量含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称为心衰

细胞。肺质地变硬，肉眼呈棕褐色，称为肺褐色硬化。肺瘀血的患者临床上有明显气促、缺氧、发绀，咳出大量浆液性粉红色泡沫痰等症状。

(2) 肝瘀血：常由右心衰竭引起，肝静脉回流心脏受阻，血液淤积在肝小叶循环的静脉端，致使肝小叶中央静脉及肝窦扩张瘀血。急性肝瘀血时，肝脏体积增大，呈暗红色。镜下，小叶中央静脉和肝窦扩张充满红细胞，严重时可有小叶中央肝细胞萎缩、坏死。肝小叶外围汇管区附近的肝细胞由于靠近肝小动脉，缺氧程度较轻，可仅出现肝脂肪变性。在慢性肝瘀血时，肝小叶中央区因严重瘀血呈暗红色，两个或多个肝小叶中央瘀血区可相连，而小叶周边部肝细胞则因脂肪变性呈黄色，致使在肝的切面上出现红黄相间的状似槟榔切面的条纹，称为槟榔肝。镜下见肝小叶中央肝窦高度扩张瘀血、出血、肝细胞萎缩，甚至坏死消失。肝小叶周边部肝细胞脂肪变性，肝细胞胞质可见多个脂肪空泡。如果严重的长期的肝瘀血，小叶中央肝细胞萎缩消失，网状纤维塌陷后胶原化，肝窦旁的贮脂细胞增生，合成胶原纤维增多，加上汇管区纤维结缔组织的增生，致使整个肝脏的间质纤维组织增多，形成瘀血性肝硬化。与门脉性肝硬化不同，肝小叶改建不明显，不形成门脉高压和不产生肝功能衰竭。

( 二 ) 出血

血液从血管或心脏逸出，称为出血。

1 ．按血液逸出的机制分类：

(1) 破裂性出血

破裂性出血乃由心脏或血管壁破裂所致，一般出血量较多。常见原因有：

①血管机械性损伤：如割伤、刺伤、弹伤等。

②血管壁或心脏病变：如心肌梗死后形成的室壁瘤、主动脉瘤或动脉粥样硬化破裂等。

③血管壁周围病变侵蚀：如恶性肿瘤侵入其周围的血管；结核性病变侵蚀肺空洞壁的血管；

消化性溃疡侵蚀溃疡底部的血管等。

④静脉破裂：常见于肝硬化时食管下段静脉曲张，引起的破裂出血。

⑤毛细血管破裂：此类出血多发生于局部软组织的损伤。

(2) 漏出性出血

由于微循环的毛细血管和毛细血管后静脉通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出血管外，称为漏出性出血。常见原因有：

①血管壁的损害：这是很常见的出血原因，常由于缺氧、感染、中毒等因子的损害引起。如脑膜炎双球菌败血症、立克次体感染、流行性出血热、蛇毒、有机磷中毒等损伤血管壁致通透性增高；某些化学药品中毒和细菌毒素如链球菌毒素引起变态反应性血管炎；维生素 C 缺乏时毛细血管壁内皮细胞接合处的基质和血管外的胶原基质形成不足，使血管脆性和通透性增加；过敏性紫癜时由于免疫复合物沉着于血管壁引起变态反应性血管炎。

②血小板减少或功能障碍：如再生障碍性贫血、白血病、骨髓内广泛性肿瘤转移等均可使血小板生成减少；原发性或继发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血使血小板破坏或消耗过多等。当血小板数少于 5 × 10 ／ L 时，即有出血倾向。

③凝血因子缺乏：如凝血因子Ⅷ ( 血友病 A) 、Ⅸ ( 血友病 B) ， von Willebrand 因子以及纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等因子的先天性缺乏；肝实质疾患如肝炎、肝硬化、肝癌时，凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少； DIC 时凝血因子消耗过多等。

2 ．根据出血发生的部位不同分类

(1) 内出血

内出血可见于体内任何部位，血液积聚于体腔内称体腔积血，如心包积血、胸腔积血、腹腔积血和关节腔积血。在组织内局限性的大量出血，称为血肿，例如脑硬膜下血肿、皮下血肿、腹膜后血肿等。

(2) 外出血

鼻黏膜出血排出到体外称鼻衄；肺结核空洞或支气管扩张出血经口排出到体外称为咯血；消化性溃疡或食管静脉曲张经口排出到体外称为呕血；结肠、胃出血经肛门排出称便血；泌尿道出血经尿排出称为尿血；微小的出血进入皮肤、黏膜、浆膜面形成较小的出血点称为瘀点；而稍为大的出血称为紫癜；直径超过 1 ～ 2cm 的皮下出血灶称为瘀斑。局部这些出血灶的红细胞被降解，由巨噬细胞吞噬，血红蛋白呈红一蓝色，然后被酶解转变为胆红素呈蓝绿色，最后变成棕黄色的含铁血黄素，成为出血灶的特征性颜色改变。

3 ．后果

出血对机体的影响取决于出血的类型、出血量、出血速度和出血部位。破裂性出血若出血过程迅速，在短时间内丧失循环血量 20 ％～ 25 ％时，可发生失血性休克。漏出性出血，若出血广泛时，如肝硬化因门静脉高压发生广泛性胃肠道黏膜出血，亦可导致失血性休克。发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可引起严重的后果，如心脏破裂引起心包内积血，由于心包填塞，可导致急性心力衰竭。脑出血，尤其是脑干出血，因重要的神经中枢受压可致死亡。局部组织或器官的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内囊出血引起对侧肢体的偏瘫；视网膜出血可引起视力消退或失明。慢性反复出血还可引起缺铁性贫血。

( 三 ) 血栓

在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。

1 ．血栓形成的条件

(1) 心血管内皮细胞的损伤：心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝的两种特性，在生理情况下，以抗凝作用为主，从而使心血管内血液保持流体状态。

心血管内膜损伤导致血栓形成，常多见于风湿性和感染性心内膜炎、心肌梗死区的心内膜、严重动脉粥样硬化斑块溃疡、创伤性或炎症性的动、静脉损伤部位。缺氧、休克、败血症和细菌内毒素等可引起全身广泛的内皮损伤，激活凝血过程，造成弥散性血管内凝血，在全身微循环内形成微血栓。

(2) 血流状态的改变：血流状态改变主要指血流减慢和血流产生漩涡等改变，有利于血栓的形成。正常血流中；红细胞和白细胞在血流的中轴 ( 轴流 ) ，其外是血小板，最外是一层血浆 ( 边流 ) ，血浆将血液的有形成分与血管壁隔开，阻止血小板与内膜接触与激活。当血流减慢或产生漩涡时，血小板可进入边流，增加血小板与内膜的接触机会和粘附内膜的可能性。由于血流减慢和产生漩涡时，被激活的凝血因子和凝血酶在局部易达到凝血所需的浓度。

(3) 血液凝固性增加：血液凝固性增加是指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低，导致血液的高凝状态。此状态可见于原发性 ( 遗传性 ) 和继发性 ( 获得性 ) 疾病。前者是最常见的第 v 因子基因突变，突变后编码的第 V 因子容易处在激活状态，导致血液呈高凝状态。后者可见于广泛转移的晚期恶性肿瘤，如胰腺癌等，由于癌细胞释放促凝血因子，使血液呈高凝状态。此外，在严重创伤，大面积烧伤，大手术导致大失血时，血液浓缩，凝血因子含量增多，也可使血液凝固性增加。

2 ．血栓类型

(1) 白色血栓：白色血栓常位于血流较快的心瓣膜、心腔内、动脉内。如急性风湿性心内膜炎时在二尖瓣闭锁缘上形成的血栓为白色血栓。在静脉性血栓中，白色血栓位于延续性血栓的起始部，即血栓的头部。肉眼观察白色血栓呈灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙、质硬，又称血小板血栓，或称析出性血栓。

(2) 混合血栓：静脉血栓在形成血栓头部后，其下游的血流变慢和出现漩涡，导致另一个血小板小梁状的凝集堆。在血小板小梁之间的血液发生凝固，纤维蛋白形成网状结构，网内充满大量红细胞。由这一过程反复交替进行，致使所形成的血栓在肉眼观察时呈灰白色和红褐色层状交替结构，称为层状血栓，即混合血栓。静脉内的延续性血栓的体部为混

合血栓，

(3) 红色血栓：红色血栓主要见于静脉内，当混合血栓逐渐增大并阻塞血管腔时，血栓下游局部血流停止，血液发生凝固，成为延续性血栓的尾部。红色血栓形成过程与血管外凝血过程相同。

(4) 透明血栓：透明血栓发生于微循环的血管内，主要在毛细血管，因此只能在显微镜下观察到，又称为微血栓。透明血栓主要由嗜酸性同质性的纤维蛋白构成，又称为纤维素性血栓，最常见于弥散性血管内凝血 (DIC) 。

3 ．血栓的结局

①软化、溶解、吸收；②机化、再通；③钙化。

4 ．血栓对机体的影响

血栓形成后对破裂的血管起止血的作用，这是对机体有利的一面。如慢性胃、十二指肠溃疡底部和肺结核性空洞壁的血管，在病变侵蚀前已形成血栓，可避免大出血的可能性。但多数情况下血栓形成对机体有不同程度的不利影响。

(1) 阻塞血管

动脉血管管腔未完全阻塞时，可引起局部器官或组织缺血，实质细胞萎缩。若完全阻塞而又无有效的侧支循环时，导致局部器官或组织缺血性坏死 ( 梗死 ) 。如脑动脉血栓引起脑梗死；心冠状动脉血栓引起心肌梗死；血栓闭塞性脉管炎时引起患肢的梗死，合并腐败菌感染而成为坏疽等。静脉血栓形成，若未能建立有效的侧支循环，则引起局部瘀血、

水肿、出血，甚至坏死。如肠系膜静脉血栓可引起肠的出血性梗死。

(2) 栓塞

当血栓与血管壁粘着不牢固时，或在血栓软化、碎裂过程中，血栓的整体或部分脱落成为栓子，随血流运行，可引起栓塞。深部静脉形成的血栓或在心室、心瓣膜上形成的血栓最容易脱落成为栓子。若栓子内含有细菌，可引起栓塞组织的败血性梗死或脓肿形成。

(3) 心瓣膜变形

风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎时，心瓣膜上反复形成的血栓可发生机化，使瓣膜增厚变硬，瓣叶之间粘连，造成瓣膜口狭窄；瓣膜增厚、卷缩，腱索增粗缩短，则引起瓣膜关闭不全。

(4) 广泛性出血

见于弥散姓血管内凝血 (DIC) 。

( 四 ) 栓塞

在循环血液中的不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质成为栓子。

1 ．栓子运行的途径

栓子运行途径一般随血流方向运行，最终停留在口径与其相当的血管并阻断血流。来

自不同血管系统的栓子，其运行途径不同。

(1) 静脉系统及右心栓子：来自体静脉系统及右心的栓子，随血流进入肺动脉主干及其分支，可引起肺栓塞。某些弹性小而又富于弹性的栓子 ( 如脂肪栓子 ) 可通过肺泡壁毛细血管回流入左心，再进入体动脉系统，阻塞动脉小分支。

(2) 主动脉系统及左心栓子：来自主动脉系统及左心栓子，随动脉血流运行，阻塞于各器官的小动脉内，常见于脑、脾、肾及四肢的指、趾部等。

(3) 门静脉系统栓子：来自肠系膜静脉等门静脉系统的栓子，可引起肝内门静脉分支的栓塞。

(4) 交叉性栓塞：又称反常性栓塞，偶见来自右心或腔静脉系统的栓子，在右心压力升高的情况下通过先天性房 ( 室 ) 间隔缺损到达左心，再再进入体循环系统引起栓塞。罕见的有静脉脱落的小血栓经肺动脉未闭的动脉导管进入体循环而引起栓塞。

(5) 逆行性栓塞：极罕见于下腔静脉内血栓，在胸、腹压突然升高 ( 如咳嗽或深呼吸 ) 时，使血栓一时性逆流至肝、肾、髂静脉分支并引起栓塞。

2 ．栓塞的类型

最常见的栓子是脱落的血栓碎片或节段。罕见的为脂肪滴、空气、羊水和肿瘤细胞团。

(1) 血栓栓塞：由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞称为血栓栓塞。血栓栓塞是栓塞最常见的原因，占所有栓塞的 99 ％以上。

①肺动脉栓塞：造成肺动脉栓塞的栓子 95 ％以上来自下肢膝以上的深部静脉，特别是胴静脉、股静脉和髂静脉，偶可来自盆腔静脉或右心附壁血栓。根据栓子的大小和数量，其引起栓塞的后果不同。严重的肺动脉栓塞患者可因急性呼吸循环衰竭而死亡 ( 猝死 ) ；若栓子小但数目多，可广泛地栓塞肺动脉多数小分支，也可引起右心衰竭猝死。

②体循环动脉栓塞：栓子 80 ％来自左心，常见于亚急性感染性心内膜炎时瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓，其次可见于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓，罕见有来自腔静脉的栓子，通过房间隔缺损进入左心，发生交叉性栓塞。动脉栓塞的主要部位为下肢、脑、肠、肾和脾。栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况及组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，可导致局部组织的梗死。

(2) 脂肪栓塞：循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称为脂肪栓塞。脂肪栓塞的栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤，这些损伤可导致脂肪细胞破裂和释出脂滴，由破裂的骨髓血管窦状隙或静脉进入血液循环引起脂肪栓塞。创伤性脂肪栓塞时，脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺，直径大小 20 μ m 的脂滴栓子可引起肺动脉分支、小动脉和毛细血管的栓塞；直径小于 20 μ m 的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，引起全身多器官的栓塞，最常阻塞脑的血管。

(3) 气体栓塞：大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞。前者为空气栓塞，后者是高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，称减压病。

①空气栓塞：多由于静脉损伤破裂，外界空气由缺损处进入血流所致。如头颈、胸壁和肺手术或创伤时损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时，可因吸

气时静脉腔内负压，空气由损伤口进入静脉。

空气进入血液循环的后果取决于进入的速度和气体量。少量气体人血，可溶解于血液内，不会发生气体栓塞。若大量气体 ( 多于 100ml) 迅速进入静脉，随血流到右心后，因心脏搏动，将空气与血液搅拌形成大量血气泡，使血液变成泡沫状充满心腔，阻碍了静脉血的回流和向肺动脉的输出，造成了严重的循环障碍。患者可出现呼吸困难、发绀，导致猝死。

②减压病：又称沉箱病和潜水员病。人体从高气压环境迅速进入常压或低气压环境，原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体包括氧气、二氧化碳和氮气迅速游离形成气泡。氧和二氧化碳可再溶于体液内被吸收，但氮气在体液内溶解迟缓，可在血液和组织内形成很多微气泡或融合成大气泡，引起气体栓塞，又称为氮气栓塞。若短期内大量气泡形成，阻塞了多数血管，特别是阻塞冠状动脉时，可引起严重血循环障碍甚至迅速死亡。

(4) 羊水栓塞：羊水栓塞是分娩过程中一种罕见严重并发症，死亡率大于 80 ％。在分娩过程中，羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离，又逢胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，宫内压增高，可将羊水压人宫壁破裂的静脉窦内，再经血循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可通过肺的毛细血管经肺静脉达左心，引起体循环器官的小血管栓塞。本病发病急，后果严重，患者常在分娩过程中或分娩后突然出现呼吸困难、发绀、抽搐、休克、昏迷甚至死亡。

羊水栓塞导致猝死的机制为：①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；②羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；③羊水具有凝血致活酶的作用引起 DIC 。

(5) 其他栓塞：包括肿瘤细胞、胎盘滋养叶细胞侵蚀血管及骨折时骨髓细胞进入血流引起的细胞栓塞；动脉粥样硬化灶中的胆固醇结晶脱落引起动脉系统的栓塞；寄生在门静脉的血吸虫及其虫卵栓塞肝内门静脉小分支；细菌、真菌团和其他异物如子弹偶可进入血循环引起的栓塞。

( 五 ) 梗死

器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死。梗死一般是由于动脉的阻塞而引起的局部组织缺血坏死，但静脉阻塞，使局部血流停滞缺氧，也可引起梗死。

1 ．梗死形成的原因和条件

任何引起血管管腔阻塞，引起局部组织血液循环中断和缺血的原因均可导致梗死。

(1) 梗死形成的原因

①血栓形成：是梗死最常见的原因。主要见于冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成时引起的心肌梗死和脑组织梗死。伴有血栓形成的脚背动脉闭塞性脉管炎可引起脚部梗死。静脉内血栓形成一般只引起瘀血、水肿，但肠系膜静脉血栓形成可引起所属静脉引流肠段的梗死。

②动脉栓塞：多为血栓栓塞，亦可为气体、羊水、脂肪栓塞，常引起脾、肾、肺和脑的梗死。

③动脉痉挛：在严重的冠状动脉粥样硬化或合并硬化灶内出血的基础上，冠状动脉可

发生强烈和持续的痉挛，引起心肌梗死。

④血管受压闭塞：如位于血管外的肿瘤压迫血管；肠扭转、肠套叠和嵌顿疝时，肠系膜静脉和动脉受压或血流中断；卵巢囊肿扭转及睾丸扭转致血流供应中断等引起的坏死。

(2) 梗死形成的条件

血管阻塞是否造成梗死，还与下列因素有关：

①供血血管的类型：有双重血液循环的器官，其中一条动脉阻塞，因有另一条动脉可以维持供血，常不易引起梗死。一些器官动脉的吻合支少，如肾、脾及脑，动脉迅速发生阻塞时，由于不易建立有效的侧支循环，常易发生梗死。

②局部组织对缺血的敏感程度：大脑的神经细胞的耐受性最低， 3 ～ 4 分钟的缺血即引起梗死。心肌细胞对缺血也很敏感，缺血 20 ～ 30 分钟就会死亡。骨骼肌、纤维结缔组织对缺血耐受性最强。严重的贫血或心功能不全，血氧含量降低，可促进梗死的发生。

2 ．梗死的形态特征

(1) 梗死灶的形状：取决于该器官的血管分布方式。多数器官的血管呈锥形分支，如脾、肾、肺等，故梗死灶也呈锥形，切面呈扇面形，或三角形，其尖端位于血管阻塞处；常指向脾门、肾门、肺门，底部为器官的表面。心冠状动脉分支不规则，故心肌梗死灶的形状也不规则，呈地图状。肠系膜血管呈扇形分支和支配某一肠段，故肠梗死灶呈节段形。

(2) 梗死灶的质地：取决于坏死的类型。实质器官如心、脾、肾的梗死为凝固性坏死。新鲜时，由于组织分解，局部胶体渗透压升高而吸收水分，使局部肿胀，表面和切面均有微隆起。梗死若靠近浆膜面，则浆膜表面常有一层纤维素性渗出物被覆。陈旧性梗死因含水分较少而略呈干燥，质地变硬，表面下陷。脑梗死为液化性坏死。

(3) 梗死的颜色：取决于病灶内的含血量，含血量少时颜色灰白，称为贫血性梗死或白色梗死；含血量多时，颜色暗红，称为出血性梗死，又称红色梗死。

3 ．梗死的类型

根据梗死灶内含血量的多少和有无合并细菌感染，将梗死分为以下三种类型。

(1) 贫血性梗死：发生于组织结构较致密、侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心和脑组织。梗死灶呈灰白色，又称白色梗死。发生于脾、肾的梗死灶呈锥形，尖端向血管阻塞的部位，底部靠脏器表面，浆膜面常有纤维索性渗出物被覆。心肌梗死灶呈不规则地图状。在梗死的早期，梗死灶与正常组织交界处因炎症反应常见一充血出血带，数日后因红细胞被巨噬细胞吞噬后转变为含铁血黄素而变成黄褐色。晚期病灶表面下陷，梗死灶发生机化，开始由肉芽组织取代，以后形成瘢痕组织。镜下贫血性梗死灶呈凝固性坏死，早期细胞尚可见核固缩、核碎裂和核溶解等改变，胞质嗜伊红染，均匀一致，组织结构轮廓尚保存。晚期病灶呈均质性结构，边缘有肉芽组织长人和瘢痕组织形成，最终被瘢痕组织代替。

此外，脑梗死一般为贫血性梗死，梗死灶的脑组织坏死、变软、液化，继而形成囊状，或被增生的星形细胞和胶质纤维所代替，最后形成胶质瘢痕。

(2) 出血性梗死：若器官原有严重瘀血时，血管阻塞引起的梗死为出血性梗死，含血量多，颜色暗红，又称红色梗死。出血性梗死的发生的两个重要条件，第一是有严重瘀血，第二是组织疏松。常见的类型是：

①肺出血性梗死：常位于肺下叶，尤好发于肋隔缘，常多发，病灶大小不等，呈锥形，尖端朝向肺门，底部紧靠肺膜，肺膜表面有纤维素性渗出物。梗死灶质实，因弥漫性出血呈暗红色，略向表现隆起，时间久后由于红细胞崩解颜色变浅，肉芽组织长人逐渐机化，梗死灶变成灰白色。由于瘢痕组织收缩引起病灶表面局部下陷。镜下梗死灶呈凝固性坏死。临床上，因梗死灶的肺膜发生纤维素性胸膜炎，可出现胸痛；因肺出血及支气管黏膜受刺激，可引起咳嗽及咯血；由于组织坏死可引起发热及白细胞总数升高等症状。

②肠出血性梗死：多见于肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成，或在肠套叠、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等情况下引起出血性梗死。肠梗死灶呈节段性暗红色，肠壁因淤血、水肿和出血呈明显增厚，随之发生坏死，质脆亦破裂，肠浆膜面可有纤维素性脓性渗出物被覆。临床上，因血管阻塞，肠壁肌肉缺氧引起持续性痉挛致剧烈腹痛；由于肠蠕动加强可产生逆蠕动引起呕吐；肠壁坏死累及肌层及神经，可导致麻痹性肠梗阻；肠壁全层坏死可致穿孔及腹膜炎，引起严重后果。

③败血性梗死：由含有细菌的栓子阻塞血管引起。常见于急性感染性心内膜炎，含细菌的栓子从心内膜脱落，顺血流运行而引起相应组织器官动脉栓塞所致。梗死灶内可见有细菌团及大量炎细胞浸润，若有化脓性细菌感染时，可出现脓肿形成。

4 ．梗死对机体的影响：取决于发生梗死的器官、梗死灶的大小和部位，以及有无细菌感染等因素。梗死发生在重要器官，如心肌梗死可影响心功能，范围大者可导致心力衰竭。脑梗死灶大者也可导致死亡。梗死若发生在脾、肾，则对机会影响不大，仅引起局部

症状。如肾梗死可出现腰痛和血尿，不影响肾功能。肺梗死有出现胸痛和咯血。肠梗死常出现剧烈腹痛、血便和腹膜炎症状。肺、肠、四肢的梗死，若继发腐败菌感染，可引起坏疽，后果严重。败血性梗死，如急性感染性心内膜炎含化脓性细菌栓子的脱落引起的栓塞，梗死灶内可常出现脓肿。

5 ．梗死的结局：梗死灶形成时，引起病灶周围的炎症反应，血管扩张充血，有中性粒细胞及巨噬细胞渗出，继而形成肉芽组织，在梗死发生 24 ～ 48 个小时后，肉芽组织已经开始从梗死灶周围长人病灶内，小的梗死灶可被肉芽组织完全取代机化，日久变成纤维瘢痕；大的梗死灶不能完全机化时，则由肉芽组织及日后转变的瘢痕组织加以包裹，病灶内部可发生钙化。脑梗死则可液化成囊腔，周围由增生的胶质瘢痕包裹。

第四节 炎症

外源性和内源性损伤因子引起机体细胞和组织各种各样的损伤变化，与此同时机体的局部和全身也发生一系列复杂的反应，以消灭和局限损伤因子，清除和吸收坏死组织和细胞，并修复损伤，机体这种复杂的以防御为主的反应称为炎症。

( 一 ) 炎症的基本病理变化

炎症的基本病理变化包括变质、渗出和增生。在炎症过程中它们以一定的先后顺序发生，一般病变的早期以变质或渗出为主，病变的后期以增生为主。但变质、渗出和增生是相互联系的。

一般说来变质是损伤性过程，而渗出和增生是抗损伤和修复过程。

1 ．变质：炎症局部组织发生的变性和坏死统称为变质。变质既可以发生于实质细胞，也可以发生于间质细胞。实质细胞常出现的变质性变化包括细胞水肿、脂肪变性、凋亡、细胞凝固性坏死和液化性坏死等。间质细胞常出现的变质性变化包括黏液变性和纤维素性坏死等。变质由致病因子直接作用，也可由血液循环障碍和炎症反应产物的间接作用引起。

2 ．渗出：炎症局部组织血管内的液体成分、纤维素等蛋白质和各种炎症细胞通过血管壁进人组织、体腔、体表和黏膜表面的过程称渗出。渗出是炎症最具特征性的变化，在局部发挥着重要的防御作用。急性炎症以渗出性病变为主，炎症细胞浸润以中性粒细胞为主。

炎症渗出所形成的渗出液与单纯血液循环障碍引起的漏出液的区别在于前者蛋白质含量较高，含有较多的细胞和细胞碎片，比重高于 1 ． 018 ，常外观浑浊。渗出液的产生机制是血管壁通透性明显增加的结果。相比之下漏出液蛋白质含量低，所含的细胞和细胞碎片少，比重低于 1 ． 018 ，外观清亮，漏出液的产生是血浆超滤的结果。并无血管壁通透性的明显增加。但两者均可引起水肿或浆膜腔积液。

3 ．增生：包括实质细胞和间质细胞的增生。实质细胞的增生，如鼻粘膜慢性炎症时上皮细胞和腺体的增生，慢性肝炎中的肝细胞增生。间质细胞的增生包括组织细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞。成纤维细胞增生可产生大量胶原纤维，可使炎症纤维化，在慢性炎症中表现较为突出，甚至与实质细胞增生共同形成炎症性息肉。实质细胞和间质细胞的增生是相应的生长因子刺激的结果。慢性炎症的病变以增生变化为主，其炎症细胞浸润以淋巴细胞和单核细胞为主。

( 二 ) 炎症的局部表现和全身反应

1 ．炎症的局部表现：包括红、肿、热、痛和功能障碍。炎症局部发红和发热是由于局部血管扩张、血流加快所致。炎症局部肿胀与局部血管充血、液体和细胞成分渗出有关。渗出物的压迫和炎症介质的作用可引起疼痛。而且，在此基础上可进一步引起局部脏器的功能障碍，如关节炎可引起关节活动不灵，肺泡性和间质性肺炎均可影响换气功能。

2 ．炎症的全身反应：炎症的全身急性期反应包括发热、慢波睡眠增加、厌食、肌肉蛋白降解加速、补体和凝血因子合成增多，以及末梢血白细胞数目的改变。

( 三 ) 白细胞渗出和吞噬作用

1 ．白细胞渗出：炎症反应最重要的功能是将炎症细胞输送至炎症病灶，白细胞渗出是炎症反应最重要的特征。中性粒细胞和单核细胞可吞噬和降解细菌、免疫复合物、异物和坏死组织碎片，构成炎症反应的主要防御环节。白细胞也可通过释放蛋白水解酶、化学介质和毒性氧自由基等，导致机体组织和细胞的损伤，并可能延长炎症过程。

白细胞的渗出过程是复杂的连续过程，包括白细胞边集和滚动、黏附和游出、在组织中游走等阶段，并趋化因子的作用下到达炎症灶、在局部发挥重要的防御作用。

白细胞紧紧黏附于内皮细胞是白细胞从血管中游出的前提。首先白细胞在内皮细胞连接处伸出伪足，整个白细胞以阿米巴运动的方式从内皮细胞缝隙中逸出。中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞和各种淋巴细胞均以此种阿米巴运动的方式游出血管。穿过内皮细胞的白细胞可分泌胶原酶降解血管基底膜。炎症时，上述这些能游出血管外的细胞称为炎症细胞。炎症时血液中的白细胞从血管内渗出到炎症组织中的现象称为炎细胞浸润。

2 ．吞噬作用：吞噬作用是指白细胞游出并抵达炎症病灶，吞噬病原体和组织碎片的过程。吞噬作用是除了白细胞通过释放溶酶体酶之外的另一种杀伤病原体的途径。发挥吞噬作用的细胞主要为中性粒细胞和巨噬细胞。吞噬过程包括识别和附着、吞人、杀伤和降解三个阶段。

( 四 ) 炎症介质

在炎症发生机制中，除了某些致炎因子可直接损伤血管内皮外，炎症反应主要是通过一系列化学因子的作用而实现的。这些化学因子称为化学介质或炎症介质。

1 ．炎症介质的共同特点：①炎症介质可来自血浆和细胞：来自血浆的炎症介质多以前体的形式存在，需经蛋白酶水解才能被激活；来自细胞的炎症介质或以细胞内颗粒的形式储存于细胞内，当需要的时候释放到细胞外，或在某些致炎因子的刺激下即刻合成；②多数炎症介质通过与靶细胞表面的受体结合而发挥其生物活性，然而某些炎症介质本身具有酶活性或者可介导氧化损伤；③炎症介质作用于细胞常可进一步引起靶细胞产生次级炎症介质，使初级炎症介质的作用得以放大或抵消初级炎症介质的作用。炎症介质可作用于一种或多种靶细胞，可对不同的细胞和组织产生不同的作用；④炎症介质是被精细调控的。炎症介质激活或分泌到细胞外后其半衰期十分短暂，很快衰变、被酶降解灭活、或被拮抗分子抑制或清除。

2 ．炎症介质的来源

(1) 细胞释放的炎症介质

①血管活性胺：包括组胺和 5- 羟色胺 (5-HT) ，储存在细胞的分泌颗粒中。组胺主

要存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中，也存在于血小板内。肥大细胞释放组胺称为脱颗粒。

②花生四烯酸代谢产物：在炎症刺激因子和炎症介质的作用下，激活磷脂酶 A ，使花生四烯酸 (AA) 通过环氧化酶或脂质氧化酶途径分别产生前列腺素 (PG) 和白细胞三烯 (LT) ，可引起炎症和启动凝血系统。

③白细胞产物：致炎因子激活中性粒细胞和单核细胞后可释放氧自由基和溶酶体酶，促进炎症反应和破坏组织，成为炎症介质。

④细胞因子：在炎症过程中产生的细胞因子可分为五类： a ．调节淋巴细胞激活、增殖和分化的细胞因子，如 IL-2 和 IL-4 可促进淋巴细胞增殖， IL-10 和 TGF- β是免疫反应的负调节因子； b ．调节自然免疫，如 TNF- α、 IL-1 β、 IFN- α和 IL-6 ； c ．激活巨噬细胞的细胞因子，包括 IFN- γ、 TNF- α、 TNF- β、 IL-5 、 IL-10 、 IL-12 ； d ．各种炎症细胞的化学趋化因子； e ．刺激造血的细胞因子，包括 IL-3 、 IL-7 、 GM-CSF 、 M-CSF 、 G-CSF 和于细胞生长因子。

其中 TNF- α和 IL-1 主要由激活的巨噬细胞产生， TNF- β由激活的 T 淋巴细胞产生， IL-1 还可由许多细胞产生。

⑤血小板激活因子：血小板激活因子 (PAF) 由嗜碱性粒细胞、血小板、中性粒细胞、单核巨噬细胞和血管内皮细胞产生，包括分泌型和细胞膜结合型。除了激活血小板外， PAF 可引起血管、支气管收缩。

⑥一氧化碳：一氧化碳 (NO) 可由许多细胞产生，单核巨噬细胞利用 NO 可杀伤病

原微生物和肿瘤细胞。血管内皮细胞产生的 NO 可导致平滑肌细胞松弛。

⑦神经肽： P 物质可传导疼痛，引起血管扩张和血管通透性增加。

(2) 体液中的炎症介质

血浆中存在着三种相互关联的系统：激肽、补体和凝血系统，是重要的炎症介质。

①激肽系统：激肽系统激活的最终产物是缓激肽，后者使细动脉扩张。

②补体系统：补体系统由 20 种蛋白质组成，是抵抗病原微生物的天然和过继免疫的重要因子，具有使血管通透性增加、化学趋化作用和调理素化作用。可通过经典途径 ( 抗原抗体复合物 ) 、替代途径 ( 病原微生物表面分子，例如内毒素或脂多糖 ) 和凝集素途径激活，其中 C3 激活

是最重要的一步。相继产生的 C 3a 、 C 5a 和 C 4a 可通过刺激肥大细胞释放组胺引起血管扩张和血管通透性增加。

③凝血系统：Ⅻ因子激活不仅能启动激肽系统，而且能启动凝血和纤维蛋白溶解两个系统。

凝血酶可促进白细胞黏附和成纤维细胞增生。凝血酶通过与血小板、血管内皮细胞和平滑肌细胞等细胞上的蛋白酶激活受体相结合，引起选择素的重新分布，促进趋化因子的产生。

3 ．炎症介质的作用：主要炎症介质的作用见表 6 ～ 1

( 五 ) 急性炎症

1 ．急性炎症的类型

急性炎症的主要病理变化是渗出为主。根据渗出物的主要成分不同，将其分为浆液性炎、维索性炎、化脓性炎和出血性炎。

(1) 浆液性炎

以浆液渗出为主要特征，浆液性渗出物以血浆成分为主，也可由浆膜的间皮细胞分泌，含有 3 ％～ 5 ％的蛋白质，其中主要为清蛋白，同时混有少量中性粒细胞和纤维素。浆液性炎常发生在黏膜、浆膜和疏松结缔组织。浆液性渗出物弥漫浸润组织，局部出现炎性水肿，如毒蛇咬伤的局部炎症水肿。浆液性渗出物在表皮内和表皮下可形成水疱。浆膜的浆液性炎可引起体腔积液，关节的浆液性炎可引起关节腔积液。黏膜的浆液性炎亦称浆液性卡他性炎，卡他的含义是渗出物沿黏膜表面顺势下流。发生有黏膜和浆膜的浆液性炎，上皮细胞和间皮可发生变性、坏死和脱落。

浆液性炎一般较轻，易于消退。但浆液性渗出物过多也会产生不利影响，甚至导致严重后果。如喉头浆液性炎造成的喉头水肿可引起窒息。胸膜和心包腔的大量浆液渗出可引起心肺功能障碍。

(2) 纤维素性炎

纤维素性炎以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维蛋白，即纤维素。在 HE 切片中纤维素呈红染、相互交织的网状、条状或颗粒状，常混有中性粒细胞和坏死细胞碎片。纤维蛋白原大量渗出说明血管壁损伤严重，是通透性明显增加的结果，多由某些细菌毒素 ( 如白喉杆菌、痢疾杆菌的毒素 ) ，或各种内源性和外源性毒物 ( 如尿毒症的尿素和汞 ) 引起。纤维素性炎易发生于黏膜、浆膜和肺组织。发生于黏膜者，由渗出的纤维蛋白、坏死组织和中性粒细胞共同形成伪膜，又称伪膜性炎。白喉的伪膜性炎，若发生于咽部不易脱落则称为固膜性炎；发生于气管较易脱落则称为浮膜性炎，脱落后可阻塞气道，引起窒息。浆膜的纤维索性炎可引起体腔纤维素性粘连，如心包纤维素炎症时，渗出的纤维蛋白不能被分解吸收，在心脏搏动的作用下，心外膜上形成无数绒毛状物质，称为绒毛心。此时，可引起心包粘连。发生在肺的纤维素性炎，除了有大量纤维蛋白渗出外，亦可见大量中性粒细胞，常见于大叶性肺炎。

渗出的纤维素可被纤维蛋白溶解酶水解，或被吞噬细胞清除，或通过自然管道排出体外，病变组织得以愈复。若纤维素渗出过多、中性粒细胞渗出过少，或组织内抗胰蛋白酶含量过多可使纤维素清除障碍，从而发生机化，形成浆膜的纤维性粘连或大叶肺炎肉质变。

(3) 化脓性炎

化脓性炎以中性粒细胞渗出，并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为其特点。化脓性炎多由化脓菌 ( 如葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌等 ) 感染所致，亦可由组织坏死继发感染产生。脓性渗出物称为脓液，是一种浑浊的凝乳状液体，呈灰黄色或黄绿色，脓液中的中性粒细胞除极少数仍有吞噬能力外，绝大多数已发生变性和坏死，称为脓细胞。脓液中除含有脓细胞外，还含有细菌、坏死组织碎片和少量浆液。由葡萄球菌引起的脓液较为浓稠，由链球菌引起的脓液较为稀薄。化脓性炎依病因和发生部位的不同可分为表面化脓和积脓、蜂窝织炎和脓肿。

①表面化脓和积脓：此种化脓性炎是发生在黏膜和浆膜的化脓性炎。黏膜的化脓性炎又称脓性卡他性炎，此时中性粒细胞向黏膜表面渗出。例如化脓性尿道炎和化脓性支气管炎，渗出的脓液可沿尿道、支气管排出体外。当化脓性炎发生于浆膜、胆囊和输卵管时，脓液则在浆膜腔、胆囊和输卵管腔内积存，称为积脓。

②蜂窝织炎：蜂窝织炎是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，常发生于皮肤、肌肉和阑尾。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起，链球菌能分泌透明质酸酶，可降解疏松结缔组织中的透明质酸。链球菌能分泌链激酶，能溶解纤维素，故细菌易于通过组织间隙和淋巴管扩散，表现为组织内大量中性粒细胞弥漫性浸润。

③脓肿：为局限性化脓性炎症，其主要特征是组织发生溶解坏死，形成充满脓液的腔。脓肿可发生于皮下和内脏，主要有金黄色的葡萄球菌引起，这些细菌可产生毒素使局部组织坏死，继而大量中性粒细胞浸润，然后中性粒细胞崩解形成脓细胞，并释放出蛋白水解酶使坏死组织液化形成含有脓液的空腔。金黄色葡萄球菌可产生血浆凝固酶，使渗出的纤维蛋白原转变成纤维素，故病变较为局限。金黄色葡萄球菌具有层粘连蛋白受体，使其容易通过血管壁而在远部产生迁徙性脓肿。小脓肿可以吸收消散，较大脓肿由于脓肿液过多，吸收困难，常需要切开排脓或穿刺抽脓。脓腔局部常由肉芽组织修复。疖是毛囊、皮脂腺

极其周围组织的脓肿，疖中心部分液化变软后，脓液便可破出。痈是多个疖的融合，可在皮下脂肪和筋膜组织中形成许多相互沟通的脓肿，必须及时切开排脓。

(4) 出血性炎

出血性炎症灶的血管损伤严重，渗出物中含有大量红细胞，常见于流行性出血热、钩端螺旋体病和鼠疫等。

2 ．急性炎症的结局

大多数急性炎症能够痊愈，少数迁延为慢性炎症，极少数可蔓延扩散到全身。

(1) 痊愈：在炎症过程中病因被清除，若少量的炎症渗出物和坏死组织被溶解吸收，则通过周围尚存在的细胞完全性或不完全性再生加以修复。

(2) 迁延为慢性炎症：如果致炎因子不能在短期内被清除，在机体内持续起作用，不断地损伤组织造成炎症迁延不愈，可使急性炎症转变成慢性炎症，病情可时轻时重。

(3) 蔓延扩散：在机体抵御力低下，或病原微生物毒力强、数量多的情况下，病原微生物可不断繁殖，并沿组织间隙或脉管系统向周围和全身器官扩散。

①局部蔓延：炎症局部的病原微生物可通过组织间隙或自然管道向周围组织和器官扩散蔓延。例如急性膀胱炎可向上蔓延到输尿管或肾盂。

炎症局部蔓延可形成糜烂、溃疡、瘘管、窦道和空洞。

②淋巴路蔓延：急性炎症渗出的富含蛋白的炎性水肿液或部分白细胞可通过淋巴管回流至淋巴结，引起淋巴管炎和部属淋巴结炎。如足部感染时腹股沟淋巴结可肿大，在足部感染灶和肿大的腹股沟淋巴结之间出现红线，即为淋巴管炎。病原微生物可进一步通过淋巴循环入血，引起血行蔓延。

③血行蔓延：炎症灶中的病原微生物可直接或通过淋巴路侵入血循环，病原微生物的毒性产物也可人血引起菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症。

菌血症：细菌由局部病灶人血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌，称为菌血症。一些炎症性疾患的早期就有菌血症，例如大叶性肺炎和流行性脑脊髓膜炎。菌血症发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的吞噬细胞可组成一道防线，以清除细菌。

毒血症：细菌的毒性产物或毒素被吸收人血，称为毒血症。临床上出现高热和寒战等中毒症状，同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死，严重时出现中毒性休克。

败血症：细菌由局部病灶人血后，不仅没有被清除，而且还大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。败血症除有毒血症的临床表现外，还常出现皮肤和黏膜的多发性出血斑点，以及脾脏和淋巴结肿大等。此时血液常可培养出病原菌。

脓毒败血症：化脓菌所引起的败血症可进一步发展成为脓毒败血症。此时除有败血症的表现外，可在全身一些脏器中出现多发性栓塞性脓肿，或称转移性脓肿。显微镜下小脓肿中央的小血管或毛细血管中可见细菌菌落，周围大量中性粒细胞限局性浸润伴有局部组织的化脓性溶解破坏。

( 六 ) 慢性炎症

1 ．慢性炎症的原因：①病原微生物 ( 包括结核杆菌、梅毒螺旋体、某些霉菌 ) 的持续存在，这些病原微生物毒力弱常可激发免疫反应，特别是迟发性过敏反应，有时可表现为特异性肉芽肿性炎；②长期接触内源性或外源性毒性因子，如硅沉着病是由于长期接触二氧化硅的结果；③对自身组织产生免疫反应，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等。

2 ．一般慢性炎症的病理特点：一般慢性炎症最重要的特点：①炎症灶内浸润细胞主要为淋巴细胞、浆细胞和单核细胞，反映了机体对损伤的持续反应；②主要由炎症细胞引起的组织破坏；③常出现较明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，以替代修复损伤的组织。慢性炎症的纤维结缔组织增生常伴有瘢痕形成，可造成管道性脏器的狭窄；在黏膜可形成炎性息肉，如鼻息肉和子宫颈息肉；在肺或其他脏器形成炎症假瘤，炎症假瘤本质上是炎症，是一种瘤样病变。

3 ．慢性肉芽肿性炎

(1) 概念：慢性肉芽肿性炎是一种特殊的慢性炎症，以肉芽肿形成为特点。所谓肉芽肿是由巨噬细胞局部增生构成的境界清楚的结节状病灶。病灶较小，直径一般在 0 ． 5 ～ 2mm 。以肉芽肿形成为基本特点的炎症叫肉芽肿性炎，肉芽肿中激活的巨噬细胞常呈上皮样形态。

(2) 常见病因：

①细菌感染：如结核杆菌引起结核病结节。

②螺旋体感染：梅毒螺旋体引起梅毒。

③真菌和寄生虫感染：包括组织胞质菌病、新型隐球菌病和血吸虫病

④异物：例如手术缝线、石棉、铍、滑石粉 ( 可见于静脉吸毒者 ) 等。

⑤原因不明：如结节病。

(3) 病理特点：

肉芽肿可分为异物性肉芽肿和感染性 ( 免疫性 ) 肉芽肿。

肉芽肿的主要细胞成分是上皮样细胞和多核巨细胞。上皮样细胞在镜下胞质呈淡粉色，略呈颗粒状，胞质界限不清，细胞核呈圆形或长圆形，有时核膜折叠，染色浅淡，核内可有 1 ～ 2 个核仁。上皮细胞核内常染色质增多；核仁增大并靠近核膜。肉芽肿内的巨细胞是由上皮样细胞融合而来，细胞核数目可达几十个，甚至几百个。其功能也与上皮样细胞相似，尚可见于不易消化的较大异物的周围，组织中的角化上皮和尿酸盐的周围。若细胞核排列于细胞的周边称为 langhans 型巨细胞，若细胞核杂乱无章地分布于细胞内称为异物巨细胞。不同的病因可引起形态不同的肉芽肿，常可根据肉芽肿形态特点做出病因诊断。典型的结核性肉芽肿可诊断结核病。

结核性肉芽肿又称结核结节，肉芽肿中心常为干酪样坏死，周围为放射状排列的上皮样细胞，并可见 langhans 巨细胞掺杂于其中，再向外为大量淋巴细胞浸润，结节周围还可见纤维结缔组织包绕。

第五节 肿瘤

肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块 ( 肿块

) 。肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果。

( 一 ) 肿瘤的分化与异型性

1 ．肿瘤的分化：

肿瘤组织分肿瘤实质和间质两部分。肿瘤细胞构成肿瘤实质，这些细胞的形态、形成的结构或其产物是判断肿瘤的分化方向、进行肿瘤组织学分类的主要依据。

肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处；相似的程度称为肿瘤的分化程度。如某个肿瘤的形态与脂肪组织相似，提示这个肿瘤是向脂肪组织分化的。一个肿瘤的组织形态和功能比较接近某种正常组织，这说明其分化程度高或分化好；若相似性较小，则说明其分化程度低或分化差。如果一个肿瘤缺乏与正常组织的相似之处，称为未分化肿瘤。

2 ．肿瘤的异型性：

由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织有不同程度的差异。病理学上将这种差异称为异型性。

(1) 结构异型性：肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异，称为肿瘤的结构异型性。例如胃腺癌中腺上皮形成不规则腺体或腺样结构。

(2) 细胞异型性：肿瘤细胞的异型性表现：①肿瘤细胞通常比相应正常细胞大；②肿瘤细胞的大小和形态很不一致，可以出现瘤巨细胞，即体积巨大的肿瘤细胞。但是，有些分化很差的肿瘤，其瘤细胞很原始，体积不大，大小和形态也可比较一致；③肿瘤细胞核

的体积增大。胞核与细胞质的比例 ( 核质比 ) 增高。如正常上皮细胞的核质比多为 1 ： 4 ～ 1 ： 6 ，恶性肿瘤细胞则可为 1 ： 1 ；

④核的大小、形状和染色差别较大 ( 核的多形性 ) 。可出现巨核、双核、多核或奇异形核。核内 DNA 常增多，核深染；染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下；⑤核仁明显，体积大，数目也可增多；⑥核分裂象常增多，出现异常的核分裂象 ( 病理性核分裂象 ) ，如不对称核分裂、多极性核分裂等。

异型性越大，表示肿瘤组织和细胞与相应正常组织的差异越大。一般来说，异型性越大，成熟程度和分化程度就越低。明显的异型性称为间变，具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤，多为高度恶性的肿瘤。良性肿瘤一般异型性较小，恶性肿瘤异型性较大。良性肿瘤的细胞异型性一般较小，但可有不同程度的结构异型性。恶性肿瘤的细胞异型性和结构异型性都比较明显，在区别良恶性肿瘤上具有重要意义。

( 二 ) 肿瘤的命名

1 月中瘤命名的一般原则

(1) 良性肿瘤命名：一般原则是在组织或细胞类型的名称后面加一个 \" 瘤 \" 字。例如：腺上皮的良性肿瘤，称为腺瘤；平滑肌的良性肿瘤，称为平滑肌瘤。

(2) 恶性肿瘤命名

①上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。这种肿瘤表现出向某种上皮分化的特点。命名方式是在上皮名称后加一个 \" 癌 \" 字。例如，鳞状上皮的恶性肿瘤称为鳞状细胞癌 ( 简称鳞

癌 ) ；腺上皮的恶性肿瘤称为腺癌。有些癌具有不止一种上皮分化，例如，肺的 \" 腺鳞癌 \" 同时具有腺癌和鳞状细胞成分。未分化癌是指形态或免疫表型可以确定为癌，但缺乏特定上皮分化特征的癌。

②间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。这些肿瘤表现出向某种间叶组织分化的特点。间叶组织包括纤维组织、脂肪、肌肉、血管和淋巴管、骨、软骨组织等。命名方式是在问叶组织名称之后加 \" 肉瘤 \" 二字。例如：纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤。未分化肉瘤是指形态或免疫表型可以确定为肉瘤，但缺乏特定问叶组织分化特征的肉瘤。同时具有癌和肉瘤两种成分的恶性肿瘤，称为癌肉瘤。应当强调，在病理学上，癌是指上皮组织的恶性肿瘤。平常所谓 \" 癌症 \" 泛指所有恶性肿瘤，包括癌和肉瘤。

2 ．肿瘤命名的特殊情况

除上述一般命名方法以外，有时还结合肿瘤的形态特点命名，如形成乳头状及囊状结构的腺瘤，称为乳头状囊腺瘤。

由于历史原因，不完全依照上述原则。①有些肿瘤的形态类似发育过程中的某种幼稚细胞或组织，称为 \" 母细胞瘤 \" ，良性者如骨母细胞瘤；恶性者如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等；②白血病、精原细胞瘤等，虽称为 \" 病 \" 或 \" 瘤 \" ，实际上都是恶性肿瘤；③有些恶性肿瘤，既不叫癌也不叫肉癌，而直接称为 \" 恶性……瘤 \" ，如恶性黑色素瘤、恶性脑膜瘤等；④有的肿瘤以起初描述或研究该肿瘤的学者的名字命名，如尤文 (Ewing) 肉瘤、霍奇金淋巴瘤；⑤有些肿瘤以肿瘤细胞的形态命名，如透明细胞肉瘤；⑥神经纤维瘤病、血管瘤病等名称中的 \" ……瘤病 \" ，主要指肿瘤多发的状态．；⑦畸胎瘤是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，多发生于性腺，一般含有两个以上胚层的多种成分，结构混乱，分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤两类。

( 三 ) 肿瘤的生长与扩散

1 ．生长方式

肿瘤的生长方式主要有三种：膨胀性生长、外生性生长和浸润性生长。实质器官的良性肿瘤多呈膨胀性生长，其生长速度较慢，随着体积增大，肿瘤推挤但不侵犯周围组织，与周围组织分界清楚，可在肿瘤周围形成完整的纤维性被膜。有被膜的肿瘤触诊时常常可以推动，手术容易摘除，不易复发。这种生长方式对局部器官、组织的影响主要是挤压。体表肿瘤和体腔 ( 如胸腔、腹腔 ) 内的肿瘤，或管道器官 ( 如消化道 ) 腔面的肿瘤，常突向表面呈乳头状、息肉状、蕈状或菜花状。这种生长方式称为外生性生长。良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也有浸润。恶性肿瘤多呈浸润性生长。肿瘤细胞长人并破坏周围组织 ( 包括组织间隙、淋巴管或血管 ) ，这种现象叫浸润。浸润性肿瘤没有被膜 ( 或破坏原来的被膜 ) ，与邻近的正常组织无明显界限。触诊时，肿瘤固定，活动度小；手术时，需要将较大范围的周围组织一并切除，因为其中也可能有肿瘤浸润，若切除不彻底，术后容易复发。

2 ．肿瘤的演进和异质性

恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进，可表现为生长速度加快、浸润周围组织并发生远处转移。肿瘤演进与它获得越来越大的异质性有关。恶性肿瘤虽然是从一个发生恶性转化的细胞单克隆性增殖而来，但在生长过程中，经过多次分裂繁殖产生的子代细胞，可出现不同的基因改变或其他大分子的改变。这时肿瘤细胞群体不再是由完全一样的肿瘤细胞组成的，而是具有异质性的肿瘤细胞群体，是具有各自特性的 \" 亚克隆 \" ，具有生长优势和较强侵袭力的细胞压倒了没有生长优势和侵袭力弱的细胞。近年来对白血病、乳腺癌、胶质瘤等肿瘤的研究显示，一个肿瘤虽然是由大量肿瘤细胞组成的，

其中具有启动和维持肿瘤生长、保持自我更新能力的细胞是少数，这些细胞称为癌症干细胞、肿瘤干细胞或肿瘤启动细胞。对肿瘤干细胞的进一步研究，将有助于深入认识肿瘤发生、肿瘤生长及其对治疗的反应，以及新的治疗手段的探索。

3 ．肿瘤扩散

恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润生长累及邻近器官或组织，而且还可通过多种途径扩散到身体其他部位。这是恶性肿瘤最重要的生物学特点。

(1) 局部浸润和直接蔓延

随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延。例如，晚期子宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱。

(2) 转移

恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，延徒到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。通过转移形成的肿瘤称为转移性肿瘤或继发肿瘤；原发部位的肿瘤称为原发肿瘤。

恶性肿瘤通过以下几种途径转移：

①淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴到达局部淋巴结 ( 区域淋巴结 ) 。如乳腺外上象限发生的癌常首先转移至同侧的腋窝淋巴结，形成淋巴结的转移性乳腺癌。肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大，且质地变硬。肿瘤组织侵

出被膜，可使相邻的淋巴结融合成团。局部淋巴结发生转移后，可继续转移至淋巴循环下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流而继发血道转移。

②血道转移：瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤。由于静

脉壁较薄，同时管内压力较低，故瘤细胞多经静脉入血。少数亦可经淋巴管间接入血。侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，如骨肉瘤的肺转移。侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先发生肝转移，如胃肠道癌的肝转移。原发性肺肿瘤或肺内转移瘤的瘤细胞可直接侵入肺静脉或通过肺毛细血管进入肺静脉，经左心随主动脉血流到达全身各器官，常转移到脑、骨、肾及肾上腺等处。

③种植性转移：发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。这种播散方式称为种植性转移。

种植性转移常见于腹腔器官的恶性肿瘤。如胃肠道黏液癌侵及浆膜后，可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官 ( 如卵巢 ) 等处。在卵巢可表现为双侧卵巢增大，镜下见富于黏液的印戒细胞癌弥漫浸润。这种特殊类型的卵巢转移性肿瘤称为 Krukenberg 瘤，多由胃肠道黏液癌 ( 特别是胃的印戒细胞癌 ) 转移而来。

( 四 ) 肿瘤的分级和分期

恶性肿瘤的 \" 级 \" 或 \" 分级 \" 是描述其恶性程度的指标。根据恶性肿瘤的分化程度、异型性、核分裂象的数目等对恶性肿瘤进行分级。三级分级法使用较多，Ⅰ级为高分

化，分化良好，恶性程度低；Ⅱ级为中分化，中度恶性；Ⅲ级为低分化，恶性程度高。

肿瘤的 \" 分期 \" 是指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。肿瘤体积越大、生长范围越宽，播散程度越广，病人的预后越差。对肿瘤进行分期，需要考虑以下因素：原发肿瘤的大小，浸润深度，浸润范围，邻近器官受累情况，局部和远处淋巴结转移情况，远处转移等。

肿瘤分期有多种方案。国际上广泛采用 TNM 分期系统。 T 指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用 T-T 来表示。 Tis 代表原位癌。 N 指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时，用 No 表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用 N-N 表示。 M 指远处转移 ( 通常是血道转移 ) ，没有远处转移者用 M 表示，有远处转移者用 M 表示。在此基础上，用 TNM 三个指标的组合划出特定的分期。

( 五 ) 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

见表 6 ～ 2

( 六 ) 上皮组织的肿瘤

上皮组织包括被覆上皮与腺上皮。上皮组织肿瘤常见，人体的恶性肿瘤大部分是上皮组织恶性肿瘤 ( 癌 ) ，对人类危害甚大。

1 ．上皮组织良性肿瘤

(1) 乳头状瘤：见于鳞状上皮、尿路上皮等被覆的部位，称为鳞状细胞乳头状瘤、尿路上皮乳头状瘤等。乳头状瘤呈外生性向体表或腔面生长，形成指状或乳头状突起，也可呈菜花状或绒毛状。肿瘤的根部可有蒂与正常组织相连。镜下，乳头的轴心由血管和结缔组织等间质成分构成，表面覆盖上皮。

(2) 腺瘤：是腺上皮的良性肿瘤，例如肠道、乳腺、甲状腺等器官发生的腺瘤。黏膜的腺瘤多呈息肉状；腺器官内的腺瘤则多呈结节状，与周围正常组织分界清楚，常有被膜。腺瘤的腺体与相应正常组织腺体结构相似，可具有分泌功能。

根据腺瘤的组成成分或形态特点，又可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤等类型。

2 ．上皮组织恶性肿瘤

癌是人类最常见的恶性肿瘤。在 40 岁以上的人群中，癌的发生率显著增加。

发生在皮肤、黏膜表面的癌可呈息肉状、蕈伞状或菜花状，表面常有坏死及溃疡形成。发生在器官内的癌，常为不规则结节状，呈树根状或蟹足状向周围组织浸润生长，质地较硬，切面常为灰白色。镜下，癌细胞可呈巢状 ( 癌巢 ) 、腺泡状、腺管状或条索状排列，与间质分界 - 般较清楚。有时癌细胞也可在间质内弥漫浸润，与间质分界不清。癌的转移，在早期一般多经淋巴道，到晚期可发生血道转移。

(1) 鳞状细胞癌：简称鳞癌，常发生在鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、喉、子宫颈、阴道、阴茎等处。有些部位如支气管、膀胱等，正常时虽不是由鳞状上皮被覆，但可以发生鳞一状上皮化生，在此基础上发生鳞状细胞癌。在镜下，分化好的鳞状细胞癌，癌巢中央可出现层状角化物，称为角化珠或癌珠；细胞间可见细胞间桥。分化较差的鳞状细胞癌可无角化，细胞间桥少或无。

(2) 腺癌：是腺上皮的恶性肿瘤。腺癌较多见于胃肠道、肺、乳腺、女性生殖系统等。癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂象多见。乳头状结构为主的腺癌称为乳头状腺癌；腺腔高度扩张呈囊状的腺癌被称为囊腺癌；伴乳头状生长的囊腺癌称为乳头状囊腺癌。

分泌大量黏液的腺癌称为黏液癌，又称为胶样癌。常见于胃和大肠。肉眼观，癌组织

呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。镜下，可见腺腔扩张，含大量黏液，并可由于腺体的崩解形成黏液池，癌细胞似漂浮于黏液中。有时黏液聚集在癌细胞内，将核挤向一侧，使癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞。以印戒细胞为主要成分的癌称为印戒细胞癌。

(3) 基底细胞癌：多见于老年人面部。镜下，癌巢由深染的基底细胞样癌细胞构成，有浅表型、结节型等组织类型。基底细胞癌生长缓慢，表面常形成溃疡，浸润破坏深层组织，但很少发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性的经过。

(4) 尿路上皮癌：亦称移行细胞癌，发生于膀胱、输尿管或肾盂等部位，可为乳头或非乳头状。分为低级别和高级别尿路上皮癌，或移行细胞癌 I 级、Ⅱ级、Ⅲ级。级别越高，越易复发和向深部浸润。

( 七 ) 癌与肉瘤的区别

见表 6 ～ 3 表

( 八 ) 癌前疾病 ( 或病变 ) ，非典型增生和原位癌

某些疾病 ( 或病变 ) 虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加。这些疾病或病变称为癌前疾病或癌前病变。应当注意，癌前疾病 ( 或病变 ) 并不是一定会发展为恶性肿瘤。

从癌前状态发展为癌，可以经过很长时间。在上皮组织，有时可以观察到先出现非典型增生或异型增生，再发展为局限于上皮内的原位癌，再进一步发展为浸润性癌。

1 ．癌前疾病 ( 或病变 )

(1) 大肠腺瘤：常见，可单发或多发，有绒毛状腺瘤、管状腺瘤等类型；绒毛状腺瘤发生癌变的机会更大。家族性腺瘤性息肉病，几乎均会发生癌变。

(2) 乳腺纤维囊性病：习称乳腺囊性增生症。常见于 40 岁左右的妇女，主要表现为乳腺导管囊性扩张、小叶和导管上皮细胞增生。伴有导管上皮增生者发生癌变机率增加。

(3) 慢性胃炎与肠上皮化生：胃的肠上皮化生与胃癌的发生有一定关系。慢性幽门螺杆菌性胃炎与胃的黏膜相关淋巴组织发生的 B 细胞淋巴瘤及胃腺癌有关。

(4) 慢性溃疡性结肠炎：是一种肠道的炎症性疾病。在反复发生溃疡和黏膜增生的基础上可发生结肠腺癌。

(5) 皮肤慢性溃疡：由于长期慢性刺激，鳞状上皮增生和非典型增生，可进一步发展为癌。

(6) 黏膜白斑：常发生在口腔、外阴等处。鳞状上皮过度增生、过度角化，可出现异型性。大体观呈白色斑块。长期不愈有可能转变为鳞状细胞癌。

2 ．非典型增生和原位癌

非典型增生指细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为肿瘤的一些病变。这个述语主要用于上皮，包括被覆上皮 ( 如鳞状上皮和尿路上皮 ) 和腺上皮 ( 如乳腺导管上皮、宫内膜腺上皮 ) 。由于在修复、炎症等情况下，也可以出现非典型增生 ( 称为反应性非典型增生 ) ，近年来，用异型增生这一术语来描述与肿瘤形成相关的非典型增生。

根据异型性大小和累及范围，将非典型增生 ( 或异型增生 ) 分为轻、中、重三级。轻度非典型增生，异型性较小，累及上皮层的 1 ／ 3 ；中度非典型增生，异型性中等，累及上皮层的下 2 ／ 3 ；重度非典型增生，异型性较大，累及上皮 2 ／ 3 以上但未达到全层。轻度非典型增生可恢复正常；中重度非典型增生常较难逆转。

原位癌一词通常用于上皮的病变，指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，并累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润，有时也称为上皮内癌。原位癌常见于鳞状上皮或尿路上皮被覆的部位，如子宫颈、食管、皮肤、膀胱等处；也可见于发生鳞状化生的黏膜表面，如鳞化的支气管黏膜。乳腺导管上皮发生癌变而未侵破基底膜向间质浸润者，称为导管原位癌或导管内癌。如能及时发现和治疗原位癌，可防止其发展为浸润性癌。当前肿瘤防治工作中的一个重要任务是建立早期发现原位癌的技术方法。

目前，较多使用上皮内瘤变这一概念来描述上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程，将轻度非型增生称为上皮内瘤变 I 级，中度非典型增生称为上皮内瘤变Ⅱ级，重度非典型增生和原位癌称为上皮内瘤变Ⅲ级。例如，子宫颈上皮内瘤变Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级 (CIN Ⅰ、 CIN Ⅱ、 CIN Ⅲ ) 。将重度非典型增生和原位癌统称为上皮内瘤变Ⅲ级，主要是因为重度非典型型增生和原位癌二者实际上难以截然划分，且其处理原则基本一致。