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主体视阈下的城乡医疗差距探析
大纲
一、城乡医疗差距的现有状况（1500字）
1 •对已有研究的论述
我国医改的风雨历程 历史原因导致的城乡医疗差距 体制原因导致的城乡医疗差距 政策原因导致的城乡医疗差距
二、主体（3000字）
1.政府
政府的资金投入
2 •医疗机构
医疗机构的分布不均衡
医疗机构拥有的医生素质和数; 医疗机构拥有的设配资源
3患者
公信力 医闹群体
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三.建议（1500字左右） 四.参考文献
[1] 于凌云•社会保障：理论制度实践[M]•北京冲国财政出版 社，2008
［2］李运华•中国社会保险制度之公平性缺失问题研究
［J］ •江 淮论坛，2006 (1)： 36-42 ［3］周梅芳•卫生资源配置与卫生服务的公平［J］・医学与社会, 2001,14 (4)： 1-3 ［4］宋宝安，贾玉娇•我国医疗保障资源配置的公平度探讨［J］・
医学与社会，2009,12 ⑸刘典恩，姜晓宁•我国医疗不公平及其原因探讨［J］冲国医 学伦理学，2006, 12 ［6］尹奋勤，我国医疗卫生资源分配中存在的问题及对策［J］・ 学术论丛，2008,44
［7］陆学艺•当代中国社会阶层研究报告［M］ •北京:社会科学文 献出版社,
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主体视阈下的城乡医疗差距探析
［摘要］医疗资源的分配不公在我国是一个长期被讨论的话题，我国进行了几十年的探 索之路，对于医疗制度的构建和完善在不断摸索中前进。本文以政府、医疗机构和患者三 个主体为角度对城乡医疗卫生差距产生的原因进行讨论，并提岀相关意见。
［关键词］城乡医疗，差距，主体，建议
“看病难，看病贵”已经是一个不再新鲜的话题了。它连续两年成为“两会”的核心 问题，温家宝总理
在十二五规划中提出了五点，要在2011这个医改攻坚年使我国的医疗现 状得到进一步改善，缩小城乡间的医疗差距。
一、城乡医疗差距的现有状况（1500字）
1 •对已有研究的论述
我国医改的风雨历程
1985年，国务院批准了卫生部年8月起草的《关于卫生工作改革 若
干政策问题的报告》，报告中提出“必须进行改革，放宽政策，简 政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”， 由此，中国的全而医改正式启动。这一时期医改的核心内容是“放权 让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”。由于 改革的基木做法是“只给政策不给钱”，于是，在医改取得初步成效 的同时，医改的弊端逐步暴露出来。
1989年，国务院批准了卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题 的
意见》，医改在争议中继续进行。
随着社会主义市场经济体制改革目标的最终确立，1992年9月，国务
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院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。文件提出，卫生部要按“支 持有条件的单位办成经济实体或
实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”的精神，要求医院在“以 工助医，以副补主”等方面取得新成绩。这一时期的医改，使“医疗 应该由政府主导还是市场化”成为了当时社会及卫生系统内部普遍关 注的话题。
2000年，产权改革蔓延到医疗卫生领域。2000年2月，国务院《关
于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》确定了实行医疗医药分业等几 项原则，其中，“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。 盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳稅”等内 容，被解读为为完全“市场化”的医改开了绿灯。
2005年7月28日，《中国青年报》披露了国务院发展研究中心《中
国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容中指出了“我国医 改基本不成功”。而后，新华社又公开发表了卫生部长高强7月1日 在形势报告会上的所做出的《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和 谐社会做贡献》专题报告的全文，其中也称中国此前的卫生问题多多, 不能算成功。
2006年6月，国务院筹划启动新一轮医改；9月，16个部委组成 的
医改协调小组成立；10月，胡锦涛总书记在中共中央政治局第三 十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化 政府责任。
2009年1月21日，国务院常委会议通过《关于深化医药卫生体 制
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改革的意见》和«2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》, 新一轮医改方案正式提出。 历史原因
中国从观念到制度上来说，都是人分九等，各有本分。这种主体 理念上的缺位，构成我国医疗资源分配的不公平。从医疗改革的起始, 就一直以城市为中心，日积月累，城乡之间医疗资源和水平的差距越 来越明显，这一点，也是我国没有真正彻底确立起“人人有权”的主 体理念的结果。 制度设计缺陷导致
建国初期，国家在医疗卫生总量偏低、政府财政投入严重不足的 情况下将财力、物力向城市倾斜，使城市占有的医疗资源远远大于农 村。由于医院的市场化导向，使得医院必须在很大程度上自负盈亏, 那么，医院和医护人员必须以经济利益为导向，使得利益关系平衡不 好。其次，在我国的市场经济这个大背景下，“公平”与“效率”之 间的博弈一直存在，并决定着事物的发展方向。医疗服务的市场与非 市场的职责模糊不清，也是原因之一。再次，由于我国城乡二元结构 的存在而导致的制度设计的二元性、权力的二元性及主体的二元性, 城乡居民的贫富差距的存在及扩大，政策的倾斜，都导致了我国医疗 卫生资源的分配不均等、卫生物力资源的浪费与低效并存的局面。而 “以药养医”这一现象的存在，使得城乡之间卫生资源的分配差距加 大，很多卫生资源（药品、医疗设备）即使在农村的医疗机构配备, 也会因为收入水平、医疗保障的
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不健全等原因无法得到有效的利用。
我国学者长时间对医疗资源及保障分配不均的原因进行了深入
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且细致的研究，为我国医疗卫生事业的发展做出了积极地贡献。本文 就三个主体视阈下对城乡医疗差距进行探讨。 二、主体（3000字）
1.政府
改革开放以来，中国处于计划经济体制向社会主义市场经济体制 的转轨时期。卫生资源作为一种公共资源,其服务作为一种公共服务, 很大程度上由政府的这一主体进行管治。
1.1政府的资金投入
中国在总资源匮乏的情况下，对卫生事业的投入比重较小.
2003-2010中央财政对卫生医疗的预算和决算与GDP的比值
（单位：亿元）
国民生产总 值 中央财政对卫生医 疗预算支出 中央财政对卫生医 疗决算支出 卫生总费占 GDP比重 2003 % % 2004 2005 2006 2007 2008 2499. 06 2009 % 2010
资料来源：中华人民共和国统计局，《中国统计年鉴-2010》；中华人民共和国卫生部, 《中国卫生年鉴-2010》
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从上表可以看出，我国的卫生医疗这一块在中央财政中的支出所 占比例很小，占我国的GDP数值也是很小的。而当国家财政分配下 来的卫生资源的数据里，城乡之间的所得又是有差距的。
20世纪90年代城乡卫生费用变动趋势及比较 年份 卫生总费 农村 用（亿元） 城市 城市/农村 1991 406 483 1995 1018 1239 1996 1363 1495 1997 1614 1771 1998 1765 2012 1999 - - - 212 2000 - - - 224 771 人均卫生 农村 费用（元） 城市 647 城市/农村 资料来源：中华人民共和国卫生部，《中国卫生年鉴-2001》，第234页，人民卫生出版 社，2001；中华人民共和国统汁局，《中国统计年鉴-2001》
由于我国经济受二元体制的影响，城乡之间贫富差距拉大。居民 之间在卫生的消费上也存在了差距。由于政府对城乡之间财政拨付的 区别，使得城乡之间的医疗卫生差距逐渐拉大。
2 •卫生机构
我国的卫生机构按等级分为三级（甲等、乙等）、二级（甲等、 乙等）和一级。至2009年止，我国共有卫生机构916571个，其中 医院有20291所（包括综合医院13364所，中医医院2728所，专科 医院
3716所），疗养院200家，卫生院39627所（包括乡镇卫生院 38475
家），门诊部（所）182448家，社区卫生服务中心27308个， 村卫生室
632770个，妇幼保健院（所/站）3020所，专科疾病防治
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医院（所/站）1291所，疾病预防控制中心3536个，卫生监督所（中 心）2809处。
卫生机构的分布不均衡
我国的卫生机构总数庞大,但是城乡之间拥有的卫生机构等级 和
数量相差很大。三级以上的医院几乎分布在市级城市以上，农村 几乎都是县级医院及卫生院或卫生所（室）、门诊等。综合医院、专 科医院和中医医院大多分布在市级及以上城市。很多疾病在农村的 卫生机构是无法得到救治的。
卫生机构拥有的医生素质和数量
至2009年底，我国拥有的卫生人员总量为7781448。执业医师 有
1905436人，执业（助理）医师有2329206人，注册护士有1854818 人，
药师（士）有341910人，技师（士）有322904人，检验师（士） 220695人，见习医师有120915人。其中，由于我国的“以药养医” 现象的存在，我国的医护人员的收入取决于医院的效益，使得高学 历、高能力的人才争相向大中型医院聚集。很多中小型医院无法留 住人才，或者常常成为未取得医护执照人员的跳板。所以，大中型 医院的医生一般都是拥有本科、硕士、博士学历的人员或海归。
农村的卫生机构医护人员一般学历较低，且流动性较大。 所以城市的卫生机构往往多人竞争一个职位，而农村的卫生机 构出现的是人才短缺的现象。
卫生机构拥有的医疗资源
截止2009年底，我国医疗机构床位数为4416612张，每千人 口
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医疗机构床位为张，而每千农业人口乡镇卫生床位数为张。此外, 由于我国的医院的经费来源是20%的财政拨付，80%由医院自负盈 亏，所以，大中型医院的资本储蓄远远胜于小型医院或卫生院/所。 一些先进的医疗器械，药品都只有在大中型医院才能配备。农村的 卫生机构即使引进了某些先进的器械或药品，由于医护人员的素质、 当地的消费水平，也会使得器械无法得到充分的使用。
3患者
作为消费群体，患者也是引起城乡差距的因素之一。 公信力
随着我国医疗保障体系的完善，我国正逐渐进入全民医保的行 列。医保的普及，使得我国的大多数弱势群体的生存权得到了提高, 也逐渐享有了卫生医疗这一公共服务。但是，由于人们的从众心理, 导致患者这一消费群体在进行选择时更愿意选择优质的医疗卫生服 务。很多患者即使只是一些普通的小病，也会选择到大中型医院进 行诊治甚至要求住院治疗。久而久之，很多大中型医院门庭若市， 出现了 “看病难”、“一号难求”等现象。而一些小型医院却常常无 法完成医院的任务指标，出现床位闲置的现象。 三.建议（1500字左右）
1・财政倾斜与政府监管
对于贫穷落后的农村地区，实行适当的财政倾斜。中央应加大对农村医疗 机构的建设力度，完善新型农村合作医疗保障制度。对于农村医疗卫生有投资 意向的个人或群体，进行政策上的鼓励与刺激。充分调动社会力量，缩小城乡 医疗的差
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距。进行对于政府拨付到农村的卫生医疗款项，应进行动态的评估和 检测，提高卫生经费的使用效率。卫生款项的使用，必须严格监管，防止腐败 与滥用，一经査出，严惩不贷。
对于医护人员的收入，可以采用公务员制度，即定级定薪，实行同工同酬。 缩小城乡医护人员的收入差距。政策制定方面，提高诊治的费用，而不是一味 地抬高药品价格。
2•合理布局医疗机构，提升医护人员素质
在农村及落后偏远地区建立医疗设备先进的医院，利用政策导 向使优秀医护人员对农村医护人员进行进行交流与指导，提升其专 业素质。对于卫生机构的设置与分配进行合理布局，避免资源重叠。
国家对于在农村就业或扶贫的医护人员进行公费进修或政策性 补贴，并规定享受其优惠的人员必须强制在农村工作满几年。组织 城市医院对农村医院进行对口帮扶，到农村医院授课，或轮流上岗。
3•政策疏导，进行患者分流
利用新农村合作医疗保障制度，利用政策上的疏导，进行患者 的分流。对于一些轻微疾病，患者选择农村医疗卫生机构进行就诊 可以获得高于大中型医院的报销比例。在药价上，农村卫生医疗机 构的定价可适当低于城市医院。
[1] 于凌云.社会保障：理论制度实践[M].北京:中国财政出版社，2008
[2] 李运华.中国社会保险制度之公平性缺失问题研究[J].江淮论坛，2006 (1)： 36-42 [3] 周梅芳.卫生资源配置与卫生服务的公平[J].医学与社会，2001,14 (4)： 1-3-12
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[4] 宋宝安，贾玉娇•我国医疗保障资源配置的公平度探讨[J]•医学与社会，2009,12 [5] 刘典恩，姜晓宁.我国医疗不公平及其原因探讨[J].中国医学伦理学，2006, 12,第19 卷第6期总110期
[6] 尹奋勤，我国医疗卫生资源分配中存在的问题及对策[J]•学术论丛，200&44 [7] 陆学艺•当代中国社会阶层研究报告[M] •北京:社会科学文献出版社，
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