E.1表格说明
E.1.1表格可分为以下二种类型：
1承包人用表。以CB××表示。 2监理机构用表。以JL××表示。 E.1.2表头应采用如下格式：
CB11施工放样报验单 （承包[]放样号） 注1：“CB11”——表格类型及序号。 注2：“施工放样报验单”——表格名称。 注3：“承包[]放样号”——表格编号。其中①“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。③[]：年份，[2003]表示2003年的表格。④“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。⑤“号”：一般为3位数的流水号。 如承包人简称为“华安”，则2003年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为： CB11施工放样报验单 （华安[2003]放样003号） E.2表格使用说明
E.2.1监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可调整或增加表格。
E.2.2各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中应根据具体情况和要求予以具体指定各类表格的报送单位和份数。 E.2.3相关单位都应明确文件的签收人。
E.2.4“CB01施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施计划、施工安全方案、施工工艺、专项试验计划等。
E.2.5承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。
E.2.6表格中凡属部门负责人签名的，项目经理都可签署；凡属监理工程师签名的，总监都可以签署；表格中签名栏为“总监理工程师/副总监理工程师”、“总监理工程师/监理工程师”和“项目经理/技术负责人”的可根据工程特点和管理要求视具体授权情况由相应人员签署。 E.2.7监理用表中的合同名称和合同编号指所监理的施工合同名称和编号。
E.3施工监理工作常用表格目录
E.3.1承包人用表目录
0
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.3.1承包人用表目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 表格名称 表格类型 施工技术方案申报表 CB01 施工进度计划申报表 CB02 施工图用图计划报表 CB03 资金流计划申报表 CB04 施工分包申报表 CB05 现场组织机构及主要人员报审表 CB06 原材料/中间产品进场报验单 CB07 施工设备进场报验单 CB08 工程预付款申报表 CB09 工程材料预付款报审表 CB10 施工放样报验单 CB11 联合测量通知单 CB12 施工测量成果报验单 CB13 合同项目开工申请表 CB14 分部工程/部分工作开工申请表 CB15 施工安全交底记录 CB15附表1 施工技术交底记录 CB15附表2 工程设备采购计划申报表 CB16 混凝土浇筑开仓报审表 CB17 _____工序/单元工程施工质量报验单 CB18 施工质量处理方案报审表 CB19 施工质量缺陷处理措施报审表 CB20 事故报告单 CB21 暂停施工申请 CB22 复工申请表 CB23 变更申请表 CB24 施工进度计划调整申报审表 CB25 延长工期申报表 CB26 变更项目价格申报表 CB27 索赔意向通知 CB28 索赔申请报告 CB29 工程计量报验单 CB30 计日工单价报审表 CB31 计日工工程量签证单 CB32 工程进度付款申请单 CB33 工程进度付款汇总表 CB33附表1 已完工程量汇总表 CB33附表2 合同分类分项项目进度付款明细表 CB33附表3 合同措施项目进度付款明细表 CB33附表4 变更项目进度付款明细表 CB33附表5 计日工项目月支付明细表 CB33附表6 施工月报表（年月） CB33附表6-1 原材料/中间产品使用情况月报表 CB33附表7 原材料/中间产品检验月报表 CB34 材料使用情况月报表 CB34附表1 主要施工设备情况月报表 CB34附表2 现场人员情况月报表 CB34附表3 1
表格编号 承包[]技案号 承包[]进度号 承包[]图计号 承包[]资金号 承包[]分包号 承包[]机人号 承包[]材验号 承包[]设备号 承包[]工预付号 承包[]材预付号 承包[]放样号 承包[]联测号 承包[]测量号 承包[]合开工号 承包[]分开工号 承包[]设采号 承包[]开仓号 承包[]质报号 承包[]工报号 承包[]缺陷号 承包[]事故号 承包[]暂停号 承包[]复工号 承包[]变更号 承包[]进调号 承包[]延期号 承包[]变价号 承包[]赔通号 承包[]赔报号 承包[]计报号 承包[]计价号 承包[]计签号 承包[]进度付号 承包[]进度总号 承包[]量总号 承包[]单价号 承包[]合价号 承包[]变更付号 承包[]计付号 承包[]计总号 承包[]赔总号 承包[]月报号 承包[]材料月号 承包[]设备月号 承包[]人员月号 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 表格名称 施工质量检验月汇总表 工程事故月报表 合同完成额月汇总表 （一级项目）合同完成额月汇总表 主要实物工程量月汇总表 验收申请报告 报告单 回复单 确认单 完工/最终付款申请表 工程交接申请表 质量保证金退还申请表 表格类型 CB34附表4 CB34附表5 CB34附表6 CB34附表7 CB35 CB36 CB37 CB39 表格编号 承包[]质检月号 承包[]事故月号 承包[]量总月号 承包[]进度月号 承包[]验报号 承包[]报告号 承包[]回复号 承包[]付申号 E.3.2监理机构用表目录 表E.3.2监理机构用表目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 表格名称 合同工程开工通知 合同工程开工批复 分部工程开工批复 工程预付款支付证书 批复表 监理通知 监理报告 计日工工作通知 工程现场书面通知 警告通知 整改通知 变更指示 变更项目价格审核表 变更项目价格/工期确认单 暂停施工通知 复工通知 索赔审核表 索赔确认单 工程进度付款证书 工程进度付款审核汇总表 合同解除付款检查报告 完工/最终付款证书 质量保证金退还证书 施工图纸核查意见单 施工图纸签发表 监理月报 完成工程量月统计表 工程质量评定月统计表 工程质量平行检测试验月统计表 变更月报表 2
表格类型 JL01 JL02 JL03 JL04 JL05 JL06 JL07 JL08 JL09 JL10 JL11 JL12 JL13 JL14 JL17 JL18 JL19 JL20 JL21 JL21附表1 JL22 JL23 JL25 JL27 JL28 JL29 JL29附表1 JL29附表2 JL29附表3 JL29附表4 表格编号 监理[]进场号 监理[]合开工号 监理[]分开工号 监理[]工预付号 监理[]批复号 监理[]通知号 监理[]报告号 监理[]计通号 监理[]现指号 监理[]警告号 监理[]整改号 监理[]工通号 监理[]变指号 监理[]价审号 监理[]停工号 监理[]复工号 监理[]索审号 监理[]索赔签号 监理[]月付号 监理[]月总号 监理[]解付号 监理[]付证号 监理[]保付号 监理[]图核号 监理[]图发号 监理[]月报号 监理[]量统月号 监理[]质检月号 监理[]抽验月号 监理[]变报月号 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 监理发文月统计表 监理收文月统计表 旁站监理值班记录 监理巡视记录 工程质量平行检测记录 工程质量跟踪检测记录 见证取样跟踪记录 安全检查记录 工程设备进场开箱验收单 监理日记 监理日志 监理机构内部会签单 监理发文登记表 监理收文登记表 会议纪要 监理机构联系单 监理机构备忘录 JL29附表5 JL30 JL31 JL32 JL33 JL34 JL35 JL36 JL37 JL38 JL39 JL40 JL41 JL42 监理[]试月号 监理[]旁站号 监理[]巡视号 监理[]平行号 监理[]跟踪号 监理[]机电号 监理[]日记号 监理[]日志号 监理[]内签号 监理[]监发号 监理[]监收号 监理[]纪要号 监理[]联系号 监理[]备忘号
E.4施工监理工作常用表格
CB01施工技术方案申报表
（承包[]技案号）
合同名称:合同编号：
3
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 我方今提交工程（名称及编码）的： 附：□施工组织设计□施工措施计划 □工程测量施测计划和方案□度汛方案 □施工工艺试验方案□灾害应急预案 □变更实施方案□专项施工方案 □工程放样计划和方案□专项检测试验方案 □□ □□ 请贵方审批。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收人：（签名） 日 期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
CB02施工进度计划申报表
（承包[]进度号）
合同名称:合同编号：
4
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 我方今提交工程（名称及编码）的： □ 施工总进度计划 □ 年施工进度计划 □ 月施工进度计划 □专项施工进度计划（如：度汛计划、赶工计划等） □ □ 请贵方审查。 附件：1施工进度计划。 2图表、说明书共页。 3 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
CB03施工用图计划报告 （承包[]图计号） 合同名称:合同编号：
5
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 我方今提交工程（名称及编码）的： □ （总）用图计划 时段用图计划 请贵方审核。 附件：1、用图计划。 2、 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
CB04资金流计划申报表
（承包[]资金号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）: 我方今提交工程项目的资金流计划。请贵方审核。 工程预付款和工年 月 程材料预付款 （元） 完成工作量付款 （元） 质量保留金扣留 （元） 6
预付款扣还 其他 应得付款 （元） （元） ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 合计 附件：资金计划使用编制说明 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、监理机构份、承包 人份。
CB05施工分包申报表
（承包[]分包号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察,所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。 分包人名称 合同工程量清单项目编号 分包工作名称 合同单位 工程量 合计 能力、信誉、财务，主要人员经历等资料） 7 合同合同金额 单价 （元） （元） 分包工作金额 （元） 分包工作金额占签约合同价的百分比（%） 序号 1 2 3 附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。 2、本表中的分包工作金额=合同单价X分包工程量CB06现场组织机构及主要人员报审表
（承包[]机构号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）: 现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。 附件：1、组织机构图 2、部门职责及主要人员数量、分工。 3、人员清单及其资格或岗位证书。 4、 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 8
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 审查意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审查后，发包人份、监理机构份、承包人份。9
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB07原材料/中间产品进场报验单
（承包[]报验号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方于年月日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1、；2、；3、。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 原材料/原材料/原材料/中间产品序号 中间产中间产用途 来源、产品名称 品规格 地 1 2 3 4 承包人试验 本批原材料/中间产试样 取样 取样 试验试验 质检负责品数量 来源 地点 日期 日期 结果 人 附件：1、质量证明文件。 2、进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3、检测报告。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日期：年月日 审查意见： □同意进场使用 □不同意进场使用 理由： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份。10
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB08施工设备进场报验单
(承包[]设备号)
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方于年月日进场的施工设备如下表。拟用于的施工。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 序设备名称 规格型号 数量 进场日期 完好状况 设备权属 生产能力 备注 号 1 2 3 4 5 6 附件：1、进场施工设备照片 2、进场施工设备生产许可证 3、进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书） 4、操作人员资格证 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日期：年月日 审查意见： □同意进场使用 □不同意进场使用 理由： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份。CB09工程预付款申请单
（承包[]工预付 号）
合同名称：合同编号：
11
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 我方承担的合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次工程预付款，计（大写） 元（小写元）。请贵方核查。 附件：1、已具备工程预付款支付条件的证明材料: 2、计算依据及结果。 3、 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发工程预付款支付证书。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB10材料预付款报审表
（承包[]材预付号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。 单价 合价 序号 材料名称 规格 型号 单位 数量 付款凭据编号 （元） （元） 1 2 3 本次申请材料预付款金额：仟佰拾万仟佰拾元（小写：） 12
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 附件：1、材料报验单份。 2、材料付款凭据复印件张。 3、 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 经审核，本次材料预付款金额为（大写）元（小写 元）。随工程进度付款一同支付。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。 CB11施工放样报验单
（承包[]放样号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 根据合同要求，我方已完成的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。 序号或位置 工程或部位名称 放样内容 备注 13
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 附件： □开挖或建筑物放样测量成果 □金属结构安装放样测量成果 □机电设备安装放样测量成果 承包人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日期：年月日 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB12联合测量通知单
（承包[]联测号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。 施测工程部位： 项目工作内容： 任务要点： 施测计划时间：年月日至年月日 承包人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日期：年月日 14
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 □拟于年月日派监理人员参加测量。 □不派人参加联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB13施工测量成果报验单
（承包[]测量号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方已完成□施工控制测量/□工程计量测量/□地形测量/□施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。 施测部位： 施测说明： 附件： □施工控制测量 □工程计量测量 □地形测量 施工期变形监测 1、测量数据。 2、数据分析及平差成果 1、工程量计算表。 1、测量数据。 2、断面图。 3、其他 2、数据分析及成果（数据处理方法、断面图或地形图） 承包人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期：年月日 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份。 1、观测数据。 2、数据分析及评价 15
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB14合同项目开工申请表
（承包[]合开工号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方承担的合同工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。 附件：合同工程开工申请报告 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 审核后另行批复。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 注：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构_份、承包人份。
CB15分部工程开工申请表
（承包[]分开工号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）: □分部工程/□分部工程部分工作已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。 申请开工分部工程 名称、编码 序号 承包人 1 施工 2 准备 3 工作 4 自检 5 记录 6 检查内容 施工技术交底和安全交底情况 主要施工设备到位情况 施工安全、质量保证措施落实情况 工程设备检查验收情况 原材料,中间产品质量及准备情况 现场施工人员安排情况 16
检查结果 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 7 8 9 10 风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况 场地平整、交通、临时设施准备情况 测量放样情况 工艺试验情况 附件：□分部工程施工措施计划□分部工程进度计划 □确认的工艺试验成果□施工安全交底记录 □施工技术交底记录□申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作 开工情况） □□ 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 审核后另行批复。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、监理机构份、设代机构份、承包人份。
CB15附件1施工安全交底记录
（承包[]安交号）
合同名称：合同编号：
单位工程名称 分部工程名称 主持人/交底人 / 承包人 施工内容 时间/地点 / 1、施工安全交底依据文件清单： （法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施计划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。） 2、施工安全交底内容： 17
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 施工安全交底记录： 记录人： 与会人员签名： 说明：可加附页。 CB15附件2工程施工技术交底记录
（承包[]技交号）
合同名称：合同编号： 单位工程名称 分部工程名称 主持人/交底人 / 承包人 施工内容 时间/地点 / 1、施工技术交底依据文件清单: （合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等。） 2、施工技术交底内容： （设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等。） 施工技术交底记录： 记录人： 18
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 与会人员签名： 注：可加附页。 CB16工程设备采购计划报审表
（承包[]设采号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 依据合同进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：年月日 名称 品牌 规格/型号 厂家/产地 数量 拟采购日计划进场备注 期 日期 19
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日 期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
CB17混凝土浇筑开仓报审表
（承包[]开仓号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称 单元工程名称 主要内容 备料情况 施工配合比 检测准备 基面/施工缝处理 钢筋制安 模板支立 申 报 意 见 细部结构 预埋件（含止水安装、监测仪器安装） 混凝土系统准备 附：自检资料 承包人：（现场机构名称及盖章） 现场负责人：（签名） 日期：年月日 20
分部工程名称 单元工程编码 准备情况 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理机构意见 审批意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
CB18工序/单元工程施工质量报验单
（承包[]质报号）
合同名称：合同编号：
致（监理机构）： □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□工序施工质量评定表 □工序施工质量检查、检测记录 □单元工程施工质量评定表 □单元工程施工质量检查、检测记录 承包人：（现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名） 日期： 年月日 复核结果： □同意进入下一工序□不同意进入下一工序 监理□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程 机构附件：监理复核支持材料。 意见 监理机构（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。 CB19施工质量缺陷处理方案报审表
（承包[]缺陷号）
21
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 合同名称：合同编号： 致（监理机构） 我方今提交施工质量缺陷处理方案，请贵方审批。 附件：1、施工质量缺陷处理方案。 2、 承包人（现场机构名称及）： 项目经理（签名） 日期：年月日 监理 机构 意见 理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年月日 设代 机构 意见 设代机构：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年月日 发包人 意见 承包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年月日 说明：1、本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时应由设代机构和发包人确认。 2、本表一式份，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
CB20施工质量缺陷处理措施计划报审表
（承包[]缺陷号）
合同名称：合同编号：
22
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 我方今提交工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，请贵方审批。 附件：施工质量缺陷处理方案。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 质量缺陷工程部位 质量缺陷情况简要说明 拟采用的施工质量缺陷处理措施计划简述 缺陷处理时段 审批意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年月日 说明：本表一式份，由承包方填写。监理机构审批后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB21事故报告单
（承包[]事故号）
合同名称：合同编号：
年月日至年月日 单元工程编码 23
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 年月日时，在发生事故，现将事故发生情况报告如下： 事故简述： 2、已经采取的应急措施 3、初步处理意见： 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：年月日 监理机构意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人份、监理机构份、承包人份。
CB22暂停施工报审表
（承包[]暂停号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 由于发生本申请所列原因,造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。 附件： 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：年月日 24
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 暂停施工 工程项目 范围/部位 暂停施工原因 引用合同条款 审批意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB23复工申请报审表
（承包[]复工号）
合同名称：合同编号： 致：（监理机构） 工程项目，依据□暂停施工指示(监理[]停工号)/□批准的暂停施工报审表（承包[]暂停号），已于年月日时暂停施工。鉴于致使该工程停工的因素已经消除，复工准备工作已就绪，特申请复工，请贵方审批。 附件：1、停工因素消除情况说明。 2、复工条件情况说明。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 25
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 审批意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB24变更申请表
（承包[]变更号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方□依据贵方变更意向书/□依据贵方的变更指示（监理[]变指号）/由于 原因，现提交□变更实施方案/□变更建议书，请贵方审批。 附件：1、□变更建议书（承包人提出的变更建议，应附变更建议书）。 2、□变更实施方案（承包人收到监理机构发出的变更意向书或变更指示，应提交变更实施方案）。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构另行签发审批意见： 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB25施工进度计划调整申报表
26
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 （承包[]进调号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方现提交工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。 附件： 施工进度调整计划（包括调整理由、形象进度、工程量、资源投入计划等）。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB26延长工期申报表
（承包[]延期号）
合同名称：合同编号：
27
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 由于本申报表附件所列原因，根据施工合同约定及相关规定，我方要求合同工程工期顺延天，完工日期从年月日延至年月日，请贵方审批。 附件： 1、延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等） 2、证明材料 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
CB27变更项目价格申报表
（承包[]变价号）
合同名称：合同编号：
28
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 根据变更指示（监理[]变指号）的变更内容，对下列项目价格申报如下，请贵方审核。 附件： 1、变更单价报告（变更估价原则、编制依据及说明、单价分析表） 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 序号 1 2 3 4 5 6 项目名称 单位 监理机构另行签发审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、监理机构份，承包人份。 CB28索赔意向通知
（承包[]赔通号）
合同名称：合同编号：
申报价格（单价或合价） 备注 29
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 由于原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。 附件：索赔意向书（包括索赔事件及影响、索赔依据、索赔要求等） 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人份、监理机构份、承包人份。 CB29索赔申请报告
（承包[]赔报号）
合同名称：合同编号：
30
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 根据有关规定和施工合同约定，我方对事件，申请□赔偿金额为（大写）元（小写元）/□索赔工期天，请贵方审核。 附件：索赔报告，主要内容包括： 1、索赔事件简述及索赔要求。 2、索赔依据。 3、索赔计算。 4、索赔证明材料。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构将另行签发审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签字） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。
CB30工程计量报验单
（承包[]计报号）
合同名称：合同编号：
31
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 我方按施工合同约定已完成下列项目的的施工，其工程质量已经检验合格，并依据合同进行了计量。现提交计量结果，请贵方审核。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年月日 一 序号 1 2 3 二 序号 合同分类分项项目（含变更项目） 项目编码 项目编号 项目名称 单位 项目编号 申报工程量 监理核实工程量 备注 备注 合同措施项目（含变更项目） 项目名称 合价 本次申报 监理核实 附件：计量测量、计算等资料 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期：年月日 说明：1、本表一式份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。
2、本表中的项目编码是指《水利工程工程量清单计价规范》（GB50501-2007）中的项目编码，项目编号是指合同工程量清单的项目编号。
CB31计日工单价报审表
（承包[]计审号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方按要求完成了下列计日工项目，现按施工合同约定申报计日工单价，请贵方审核。 附件：单价分析表。 32
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 序号 计日工内容 单位 申报单价 监理审核单价 发包人核准单价 1 2 3 4 5 6 7 8 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 核准意见： 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。针对施工合同中未明确约定单价的计日工，报监理机构审核、发包人核准后，发包人份、监理机构份，承包人份，结算时用作附件。 CB32计日工工程量签证单
（承包[]计签号）
合同名称：合同编号：
致（监理机构）： 我方按计日工工作通知（监理[]计通号）实施了下列所列项目，现按施工合同约定申报年月日的计日工工程量，请贵方审核。 附件：□人员工作明细 □材料使用明细 □施工设备使用明细 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 序号 工程项目名称 计日工内容 单位 申报工程量 核准工程量 说明 33
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份，作结算时使用。 CB33工程进度付款申请单
（承包[]进度付号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方今申请支付年月工程进度付款，总金额为（大写）元(小写元)，请贵方审核。 附件： 1、工程进度付款汇总表。 2、已完工程量汇总表。 3、合同分类分项项目进度付款明细表。 4、合同措施项目进度付款明细表。 5、变更项目进度付款明细表。 6、计日工项目进度付款明细表。 7、索赔确认清单。 8、其他。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 34
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 审核后，监理机构将另行签发工程进度付款证书。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本申请单及附表一式份，由承包人填写。经监理机构审核后，作为工程进度付款证书的附件报送发包人批准。
CB33附表1工程进度付款汇总表
（承包[]进度总号）
合同名称：合同编号：
项目 合同分类分项项目 合同措施项目 变更项目 计日工项目 索赔项目 小计 应付款金工程预付款 额 材料预付款 小计 价格调整 延期付款利息 小计 其他 应支付金额合计 工程预付款 材料预付款 扣除金额 小计 质量保证金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本期工程进度付款总金额 截至上期末累本期申请金计完成额（元） 额（元） 截至本期末累计完成额（元） 备注 本期工程进度付款总金额：仟佰拾万仟佰拾元（小写：） 35
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为CB33的附表。 CB33附表2已完工程量汇总表
（承包[]量总号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方现报送本期已完工程量汇总如下表，请贵方审核。 附件：工程计量报验单： （1）承包[]计报号。 （2）承包[]计报号。 （3）承包人：（现场机构名称及盖章）： 项目经理：（签名） 日期：年月日 一 合同分类分项项目（含变更项目） 承包人申报 截至工程量 合同序项目项目项目上期单位 工程截至本号 编码 编号 名称 末累本期量 期末累计 申报 计 1 2 3 二 序号 合同措施项目（含变更项目） 承包人申报 合同项目编号 项目名称 合价 工程量 截至上期末累计 本期申报 截至本期末累计 监理审核工程量 监理 审核 截至本期末累计 监理审核 监理 审核 截至本期末累计 1 2 3 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 36
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：1、本表一式份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审核后，作为CB33的附表。
2、本表中的项目编码是指《水利工程工程量清单计价规范》（GB50501-2007）中的项目编码，项目编号是指合同工程量清单的项目编号。 CB33附表3合同分类分项项目进度付款明细表
（承包[]分类付号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 本月合同分类分项项目进度付款明细表如下表，我方申请支付的合同分类分项项目进度付款总金 额额为：（大写）(小写元)。请贵方审核。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签字） 日期：年月日 项序目号 编号 1 2 3 4 5 6 合计 项合同目单工程名位 量 称 截至上期末 本期承包人申报 本期监理审核意见 合同累计完成 单价工 工工（元） 金额单价金额单价金额程 程程（元） （元） （元） （元） （元） 量 量 量 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由承包人填写，作为CB33的附表。 2、本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号CB33附表4合同措施项目进度付款明细表
（承包[]措施付号）
合同名称：合同编号：
截至本期末累计完成 工金额程（元） 量 37
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 本期合同措施项目进度付款明细表如下表，我方申请支付的合同措施项目进度付款总金额为（大写）元（小写元），请贵方审核。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签字） 日期：年月日 截至上期末合同金额累计 序号 项目名称 （元） 支付金额（元） 1 2 3 4 5 6 7 合计 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为CB33的附表。 CB33附表5变更项目进度付款明细表
（承包[]变更付号）
合同名称：合同编号：
监理审核 截至本期末本期申报 本期支付累计 支付金额金额（元） 支付金额（元） （元） 支付比例 备注 38
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 根据下列变更指示、变更项目价格/工期确认单和工程计量报验单，现申请变更项目付款总金额为（大写）元（小写元），请贵方审核。 1、变更指示： （1）监理[]变指号。 监理[]变指号。 2、变更项目价格/工期确认单 （1）监理[]变确号。 （2）监理[]变确号。 （3） 3、工程计量报验单 （1）承包[]计报号。 承包[]计报号。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：年月日 截至上期末累计完成 序号 变更项目编号 变更单项目位 工程名称 量 本期承包人申报 本期监理审核意见 截至本期末累计完成 1 2 3 4 合 计 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期：年月日 价格价格（单工金额（单金额价或合程（元价或（元） 价）（元） 量 ） 合价）（元） 工工金额金额程程（元） （元） 量 量 说明：本表一式份，由承包人填写，作为CB33表的附表。 CB33附表6计日工项目进度付款明细表
（承包[]计付号）
合同名称：合同编号：
39
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 现申报本期计日工项目进度付款，总金额为（大写）元（小写 元），请贵方审核。 附件：1、本期计日工工作量汇总表（汇总计日工工程量签证单）。 2、计日工单价报审表： （1）承包[]计审号。 （2）承包[]计审号。 （3） 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 序计日工内号 容 1 2 3 4 5 6 工程量 合计 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期：年月日 说明：1、本表一式份，由承包人填写，作为CB33的附表。 2、本表的单价依据合同或计日工单价报审表填写。
CB34施工月报表（年月）
（承包[]月报号）
合同名称：合同编号：
单位 单价承包人申报金 （元） 额（元） 监理人审核金额 （元） 备注 40
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 现呈报我方编写的年月施工月报（年月日至年月日），请贵方审阅。 附件：施工月报 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 今已收到（承包人全称）所报年月的施工月报及附件共份。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，每月日前报监理机构，监理机构签收后返回承包人份，发包人份、监理机构份。
施工月报
年第期 年月日至年月日
41
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673
工程名称： 合同编号：
承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：
日期：年月日
目录
1．综述
2．现场机构运行情况 3．工程总体形象进度 4．工程施工内容 5．工程施工进度 6．工程施工质量 7．完成合同工程量及金额 8．安全、文明施工及施工环境管理 9．现场资源投入等合同履约情况 10．下月进度计划及工作安排 11．需解决或协商的问题及建议 12．施工大事记 13．附表
（1）原材料/中间产品使用情况月报表 （2）原材料/中间产品检验月报表 （3）主要施工设备情况月报表 （4）现场人员情况月报表 （5）施工质量检测月汇总表 （6）施工质量缺陷月报表 （7）工程事故月报表 （8）合同完成额月汇总表 （9）主要实物工程量月汇总表 CB34附表1原材料/中间产品使用情况月报表
（承包[]材料月号）
合同名称：合同编号：
42
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 材料名称 规格/型号 单位 上月 库存 本月 进货 本月 消耗 本月 库存 下月计划用量 水泥 粉煤灰 型材 钢 材 钢筋 木材 柴油 汽油 炸药 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。 CB34附表2原材料/中间产品检验月报表
（承包[]材检月号）
合同名称：合同编号： 材料名称 规格/型号 单位 检验量 检验 日期 43
检验内容及方法 质量 检验检验结果 机构 负责人 备注 水泥 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 粉煤灰 型材 钢 材 钢筋 木材 柴油 汽油 炸药 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB34附表3主要施工设备情况月报表
（承包[]设备月号）
合同名称：合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 名称 型号/规格 计划数量（台） 44
实际数量（台） 完好率（%） 是否满足合同要求 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 8 9 10 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。 CB34附表4现场人员情况月报表
（承包[]人员月号）
合同名称：合同编号： 人员类别 序号 部门 管理人员 人员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合计 技术 特种作业人员 普通作业人员 其他辅助人员 合计 45
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。 46
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB34附表5施工质量检测月汇总表
（承包[]质检月号）
合同名称：合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检测部位 检测项目 检测数量 检测日期 检测结果 质量负责人 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。47
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB34附表6施工质量缺陷月报表
（承包[]缺陷月号）
合同名称：合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 质量缺陷部位 质量缺陷类别 缺陷检测情况 处理情况 备注 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。48
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB34附表7工程事故月报表
（承包[]事故月号）
合同名称：合同编号：
事故序号 发生时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 事故地点 直接损失金额或处理成等级 本（元） 人员伤亡（人） 死亡 重伤 处理结论 事故的工程影响 事故 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。49
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB34附表8合同完成额月汇总表
（承包[]完成额号）
合同名称：合同编号： 项目一级合同金额（元） 截至上月末累计完成额（元） 截至上月末累本月截至本月末截至上月序号 编号 项目 合计 计完成额比例 完成额（元） 累计完成额末累计完成（元） 额比例 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。 2、本表的一级项目指合同工程量清单中的分类工程，一级项目合同完成额依据CB34附表8-汇总填写。
3、本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。
50
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB34附表8—（一级项目名称）合同完成额月汇总表
（承包[]完成额月号）
合同名称：合同编号： 合同 序号 项目二级金额（元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 截至上月末累计完成额（元） 截至上月末累本月截至本月末截至本月编号 项目 计完成额比例 完成额（元） 累计完成额末累计完成（元） 额比例 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由承包人填写，作为合同完成额月汇总表的附件一同上报。 2、本表的二级项目指合同工程量清单中的分项工程。 3、本表做为CB34的附表，根据一级项目数量一次编码。 3、本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。
51
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 CB34附表9主要实物工程量月汇总表
（承包[]实物月号）
合同名称：合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 截至上月末名称 截至上月单位 累计完成工末完成工程程量 量比例 本月完成截至本月末累截至本月末累计完成工程量比例 工程量） 计完成工程量 土方开挖 土方回填 石方开挖 石方回填 混凝土浇筑 承包人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。
CB35验收申请报告
（承包[]验报号）
合同名称：合同编号：
52
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 工程项目已于年月日完工，未处理的遗留问题不影响本次验收评定并编制了处理措施计划，验收报告，资料已准备就绪，现申请验收。 □合同工程完工验收 □单位工程验收 □分部工程验收 □ 附件： 1、前期验收遗留问题处理情况。 2、未处理遗留问题的处理措施计划。 3、验收报告、资料。 验收工程名称、编码 申请验收时间 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：年月日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。 CB36报告单
（承包[]报告号）
合同名称：合同编号： 报告事由： 承包人：（现场机构名称及盖章）项目经理/技术负责人：（签名）日期：年月日 53
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理机构意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日期：年月日 发包人意见： 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：1.本表一式份，由承包人填写。监理机构、发包人签署意见后，发包人份，监理机构份、承包人份。
2.如报告单涉及设计等其他单位的，可另行增加意见栏。 CB37回复单
（承包[]回复号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 我方于年月日收到（监理文件号）关于 的□通知/□指示，回复如下： （应包括对监理□通知/□指示确认与否。如确认，应依据监理□通知/□指示编制工作计划；如不确认，应说明理由。） 附件：1. 2. 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：年月日 54
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期：年月日 注：1、本表一式份，由承包人填写。监理机构审核后，监理机构份、承包人份。 2、本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指示的回复。
CB38确认单
（承包[]确认号）
合同名称：合同编号： 致（监理机构）： 按照贵方审核通过的关于的工作计划（回复单编号：承包[]回复号，或监理文件编号），我方已完成相关工作，执行情况如下，请贵方确认。 （完成情况说明） 附件：1. 2. 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：年月日 确认意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期：年月日 注：1、本表一式份，由承包人填写。监理机构确认后，监理机构份、承包人份。 2、本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指示的执行情况确认。
CB39完工付款/最终付款申请表
（承包[]付结号）
合同名称：合同编号：
55
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 依据施工合同约定，我方已完成合同工程工程的施工，收到发包人签发的□合同工程完工证书/□缺陷责任期终止证书。现申请该工程的□完工付款/□最终结清/□临时付款。 经核计，我方应获得工程价款合计金额为（大写）元（小写元）截至本次申请已得到各项付款金额总计为（大写）元（小写元）现申请□完工付款/□最终结清/□临时付款金额总计为（大写）元（小写元）。请贵方审核。 附件：计算资料、证明文件等。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构审核后，另行签发意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份，监理机构份、承包人份。CB40工程交接申请表
（承包[]交接号）
合同名称：合同编号：
56
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 合同工程已于年月日通过完工验收，并形成了合同工程完工验收鉴定书，现提交交接申请，请贵方审批。 附件：1、交接项目清单。 2、合同工程完工验收前临时交接项目清单（若有）。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构意见 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期：年月日 发包人意见 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期：年月日 说明：1、本表一式份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，发包人份，监理机构份、承包人份。
2、发包人同意工程交接后，另行签发工程交接证书。 3、合同工程完工验收前临时交接的项目，可参照本表。
CB41质量保证金退还申请表
（承包[]保退号）
合同名称：合同编号：
57
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（监理机构）： 根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写）元（小写元），请贵方审核。 退还质量保证金已具备的 条件 □于年月日签发合同工程完工证书 □于年月日签发缺陷责任期终止证书 □ 质量保证金总 金额 已退还金额 尚应扣留金额 仟佰拾万仟佰拾元（小写：） 仟佰拾万仟佰拾元（小写：） 仟佰拾万仟佰拾元（小写：） 扣留的原因： □施工合同约定 □未完工程或缺陷 □ 应退还金额 仟佰拾万仟佰拾元（小写：） 质量保证金 退还金额 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构审核后将另行签发。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人份，监理机构份、承包人份。 JL01合同工程开工通知
（监理[]开工号）
合同名称：合同编号：
58
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（承包人）： 根据施工合同约定，现签发合同开工通知。贵方在接到该通知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作，尽快提交《合同合同工程开工申请表》。 该合同工程开工日期为年月日。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 今已收到合同项目开工通知。 承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
JL02合同工程开工批复
（监理[]合开工号）
合同名称：合同编号： 致（承包人现场机构）： 贵方年月日报送的工程合同工程开工申请（承包[]合开工号）已经通过审核，同意贵方按施工进度计划组织施工。 批复意见：（可附页） 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 59
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 今已收到合同工程的开工批复。 承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
JL03分部工程开工批复
（监理[]分开工号）
合同名称：合同编号： 致（承包人现场机构）： 贵方年月日报送的□分部工程/□分部工程部分工作开工申请表（承包[]分开工号）已经通过审核，同意开工。 批复意见：（可附页） 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 60
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 今已收到□分部工程/□分部工程部分工作的开工批复。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
JL04工程预付款支付证书
（监理[]工预付号）
合同名称：合同编号： 致（发包人）： 鉴于□工程预付款担保已获得贵方确认/合同约定的第________次工程预付款条件已具备。根据施工合同约定，贵方应向承包人支付第次工程预付款,金额为： （大写）：元（小写）：元 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 61
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 发包人审批意见： 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人份，监理机构份、承包人份。 JL05批复表
（监理[]批复号）
合同名称：合同编号： 致（承包人现场机构）： 贵方于年月日报送的（文号）,经监理机构审核，批复意见如下： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日期：年月日 62
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 今已收到监理[]批复号。 承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。 2、一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
JL06监理通知
（监理[]通知号）
合同名称：合同编号： 致（承包人现场机构）： 事由： 通知内容： 附件：1. 2. 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日期：年月日 63
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本通知一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份。 JL07监理报告
（监理[]报告号）
合同名称：合同编号： 致（发包人）： 事由： 报告内容： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 就贵方报告事宜答复如下： 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由监理机构填写。发包人批复后留份，退回监理机构份。 2、本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。
JL08计日工工作通知
（监理[]计通号）
合同名称：合同编号：
64
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（承包人现场机构）： 依据合同约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。 序号 1 2 3 4 5 工作项目或内容 附件： 计划工作时间 计价及付款方式 备注 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日期：年月日 我方将按通知执行。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由监理机构填写。承包人签署后，发包人份，监理机构份、承包人份。 2、本表计价及付款方式栏填写“按合同计日工单价支付”或“双方协商”。 JL09工程现场书面通知
（监理[]现通号）
合同名称：合同编号： 致（承包人现场机构）： 事由： 通知内容 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师/监理员：（签名） 日期：年月日 65
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 承包人意见： 承包人：（名称及盖章） 现场负责人：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由监理机构填写。承包人签署意见后，监理机构份、承包人份。 2、本表一般情况下应由监理工程师签发；对现场发现的施工人员违反操作规程的行为，监理员可以签发。JL10警告通知
（监理[]警告号）
合同名称：合同编号： 致（承包人现场机构）： 鉴于你方在履行合同时发生了下列所述的违约行为，依据合同约定，特发此警告通知。你方应立即采取措施，纠正违约行为后报我方确认。 违约行为情况描述： 合同的相关规定： 监理机构要求： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 承包人：（现场机构名称及盖章） 现场负责人：（签名） 日期：年月日 66
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。
JL11整改通知
（监理[]整改号）
合同名称：合同编号： 致（承包人现场机构）： 由于本通知所述原因，通知你方对工程项目应按下述要求进行整改，并于年月日前提交整改措施报告，按要求进行整改。 整改原因： 改要求： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。 JL12变更指示
（监理[]变指号）
合同名称：合同编号：
67
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（承包人现场机构）： 现决定对如下项目进行变更，贵方应根据本指示于年月日前提交相应的和施工措施计划和变更报价。 变更项目名称： 变更内容简述： 变更工程量估计： 变更技术要求： 变更进度要求： 附件：1、变更项目清单（含估算工程量）及说明 2、设计文件、施工图纸（若有） 3、其他变更依据 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
JL13变更项目价格审核表
（监理[]变价审号）
合同名称：合同编号： 致（发包人）： 根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的变更项目价格申报表（承包[]变价 号），经我方审核，变更价格如下，请贵方审核。 序号 项目名称 单位 承包人申报价格监理审核价格（单价或合价） （单价或合价） 备注 68
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 1 2 3 4 5 6 7 8 附件：1.变更项目价格申报表 2.监理变更单价审核说明 3.监理变更单价分析表 4.变更项目价格变化汇总表 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人掐签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。69
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL14变更项目价格/工期确认单
（监理[]变确号）
合同名称：合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，发包人和承包人就变更项目价格协商如下，同时变更项目工期协商意见：□不延期/□延期＿＿天/□另行协商 序号 双方协商一致的 1 2 3 4 序号 双方未协商一致的 1 2 3 项目名称 项目名称 单位 单位 确认价格（单价或合价） 总监理工程师确定的暂定价格（单价或合价） 备注 备注 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月 日 合同双方就上述协商一致的变更项目价格、工期，按确认的意见执行；合同双方未协商一致的，按总监理工程师确定的暂定的暂定价格随工程进度付款暂定支付。后续事宜按合同约定执行。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式份，由监理机构填写。各方签字后，发包人份、监理机构份、承包人份，办理结算时使用。
JL15暂停施工指示
（监理[]停工号）
合同名称：合同编号：
70
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（承包人现场机构）： 由于下述原因，现通知你方于年月日时对 工程项目暂停施工。 暂停施工范围说明： 暂停施工原因： 引用合同条款或法规依据： 暂停施工期间要求： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写，承包人签了后，承包人份、监理机构份、发包人份、设代机构份。
JL16复工通知
（监理[]复工号）
合同名称：合同编号：
71
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（承包人现场机构）： 鉴于暂停施工指示（监理[]停工号）所述原因已经□全部/□部分消除，你方可于年月日时起对工程下列范围恢复施工。 复工范围：□监理[]停工号指示的全部暂停施工项目。 □监理[]停工号指示的下列暂停施工项目： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
JL17索赔审核表
（监理[]索培审号）
合同名称：合同编号：
72
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（发包人）： 根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的索赔申请报告（承包[]赔报号），索赔金额（大写）元（小写元），索赔工期 天，经我方审核： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，核准索赔金额为（大写）元（小写元）。工期顺延______天。 附件：索赔审核意见。 监理机构： （名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 发包人：（现场机构名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。 JL18索赔确认单
（监理[]索赔确号）
合同名称：合同编号：
73
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意（承包[]培报号）的最终核定索赔金额为：（大写）元 (小写元)顺延工期天。 承 承 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式份，由监理机构填写。各方签字后，发包人份，监理机构份，承包人份，办理结算时使用。
JL19工程进度付款证书
（监理[]进度付号）
合同名称：合同编号：
74
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（发包人）： 经审核承包人的工程进度付款申请单（承包[]进度付号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计（大写）（小写元）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.工程进度付款审核汇总表。 2.其他 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 发包人审批意见： 发包人；（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人审批后，发包人份、监理机构份，承包人份，办理结算时使用。
JL19附表1工程进度付款审核汇总表
（监理[]付款审号）
合同名称：合同编号：
项目 应合同分类分项项目 合同措施项目 支付变更项目 金计日工项目 额 索赔项目 截至上期末累计完成额（元） 本期承包人申请金额（元） 本期监理人审核金额（元） 截至本期末累计完成额（元） 备注 75
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 小计 工程预付款 材料预付款 小计 价格调整 延期付款利息 小计 其他 应付款金额合计 工程预付款 材料预付款 扣小计 除金质量保证金 额 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本期工程进度付款总金额 本期工程进度付款总金额：仟佰拾万仟佰拾元（小写元） 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份,作为月报及工程进度付款证书的附件。
JL20合同解除付款核查报告
（监理[]解付号）
合同名称：合同编号：
76
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（发包人）： 根据施工合同约定，经审核，合同解除后承包人应获得工程价款总金额为 （大写） 元（小写 元），已得到各顶付款总金额为（大写） 元（小写 元），现应□支付/□退还的工程款金额为（大写） 元（小写 元）。 附件：1.合同解除相关文件。 2.计算资料。 3.证明文件（含承包人已得到各项付款的证明文件）。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 发包人；（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份。 JL21完工付款/最终结清证书
（监理[]付结号）
合同名称：合同编号：
77
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致（发包人）： 经审核承包人的□完工付款申请/□最终结清申请/□临时付款申请（承包[]付结 号），应支付给承包人的金额共计（大写） 元（小写元 ）。 请贵方在收到□完工付款证书/□最终结清证书/□临时付款证书后按合同约定完成审批，并将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.完工付款/最终付款申请单。 2.审核资料 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 发包人审批意见： 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份。
JL22质量保证金退还证书 （监理[]保退号）
合同名称：合同编号： 致（发包人）： 经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包[]保退号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写）元（小写元）。 请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。 78
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 □于年月日签发合同工程完工证书 退还质量保证金已 □于年月日签发缺陷责任期终止证书 具备的条件 □ 质量保证金总金仟佰拾万仟佰拾元（小写：元） 额 已退还金额 质量保证金退还金额 尚应扣留的金额 仟佰拾万仟佰拾元（小写：元） 仟佰拾万仟佰拾元（小写：元） 扣留的原因： □施工合同约定 □遗留问题 □ 本次应退还金额 仟佰拾万仟佰拾元（小写：元） 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 发包人审批意见： 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本证书一式份，由监理机构填写。监理机构、发包人签发后，发包人份、监理机构__份、承包人份。
JL23施工图纸核查意见单
(监理[]图核号)
合同名称：合同编号： 经对以下施工图纸（共张）核查意见如下： 序号 1 2 3 4 5 施工设计图纸名称 图号 79
核查人员 备注 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 6 7 8 9 10 11 12 附件：施工图纸核查意见（应由核查监理人员签字）。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：1、本表一式份，由监理机构填写并存档。 2、各图号可以是单张号、连续号或区间号。
JL24施工图纸签发表
(监理[]图发号)
合同名称：合同编号： 致（承包人现场机构）： 本批签发下表所列施工图纸张，其他设计文件份。 序号 施工图纸/其他设计文件名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 文图号 份数 备注 80
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 11 12 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 今已收到经监理机构签发的施工图纸张，其他设计文件份 承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人份、设代机构份、监理机构_份、承包人份。 JL25
监理月报
（监理[]月报号）
年第期 年月日至年月日
工程名称： 发包人： 监理机构： 总监理工程师：
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 日期：年月日
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 目录
1.本月工程施工概况 2.工程质量控制情况 3.工程进度控制情况 4.工程资金控制情况 5.施工安全监理情况 6.文明施工监理情况 7.合同管理的其他工作情况 8.监理机构运行情况 9.监理工作小结 10.存在问题及有关建议 11.下月工作安排 12.监理大事记 13．附表
（1）合同完成额月统计表 （2）工程质量评定月统计表 （3）工程质量平行检测试验月统计表 （3）变更月统计表 （5）监理发文月统计表
（6）监理收文月统计表
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL25附表1合同完成额月统计表
（监理[]量统月号）
标段 序号 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：1.本表一式份，由监理机构填写。 2.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。
JL25附表2工程质量评定月统计表
项目编号 一级项目 合同金额（元） 截至上月末累计完成额（元） 截至上月末累计完成 比例 本月完成额（元） 截至本月累计完成额（元） 截至本月末累计完成额比例 84
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 （监理[]评定统号） 单位工程 标段 序号 名称 合同工程单位工程个数 本月评定个数 截至本月末累计评定个数 截至本月末累计评定比例 合同工程分部工程个数 本月评定个数 截至本月末累计评定个数 截至本月末累计评定比例 合同工程分部工程个数 本月评定个数 截至本月末累计评定个数 截至本月末累计评定比例 监理机构:（名称及盖章） 总监理工程师：(签名) 日期:年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。 备注 分部工程 单元工程 1 2 3 4 5 6 7 8 85
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL25附表3工程质量平行检测试验月统计表 （监理[]平行统号）
合同名称：合同编号： 单位标段 序号 工程及编号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 工程部位 平行检测日期 平行检测内容 检测结果 检测机构 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期:年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。 86
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL25附表4变更月统计表 （监理[]变更统号）
合同名称：合同编号： 标变更项目 变更文件、序号 变更内容 段 名称/编号 图号 1 2 1 2 1 2 1 2 3 价格变化 工期影响 实施情况 备注 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。
JL25附表5监理发文月统计表
（监理[]发文统号）
合同名称：合同编号：
标序号 文号 段 1 文件名称 发送单位 抄送单位 签发日期 备注 87
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 2 1 2 1 2 1 2 3 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。
88
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL25附表6监理收文月统计表
（监理[]收文统号）
合同名称：合同编号： 标段 序号 1 2 1 2 1 2 1 2 3 文号 文件名称 发文单位 发文日期 收文日期 处理责任人 处理结果 备注 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由监理机构填写。
JL26旁站监理值班记录
（监理[]旁站号）
合同名称：合同编号： 工程部位 时间 天气 日期 温度 89
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 施工技术员：施工班组长： 质检员： 现场人员数量及分类人员数量 管理人员 特种作业人员 其他辅助人员 人 人 人 技术人员 普通作业人员 合计 人 人 人 人员情况 主要施工设备及运转情况 主要材料使用 情况 施工过程 描述 监理现场检查、检测情况 承包人提出的 问题 监理人答复或指示 当班监理员：（签名）施工技术员：（签名） 说明：本表单独汇编成册。 JL27监理巡视记录
（监理[]巡视号）
合同名称：合同编号：
巡视范围 90
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 巡视情况 发现问题及 处理意见 巡视人：（签名） 日期：年月日 说明：1.本表可用于监理人员质量、安全、进度等的巡视记录。 2.本表按月装订成册。
JL28平行检测送样记录
（监理[]平行号）
合同名称：合同编号： 单位工程名称及编号 承包人 对应序检测单元号 项目 工程编号 1 2 3 4 5 6 7 8 取样部位 代表 桩号 高程 数量 组数 取样人 送样人 送样检测检测检测报时间 机构 结果 告编号 91
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 9 10 11 12 13 说明：委托单、平行检测送样台帐、平行检测报告台帐要相互对应。 JL29工程质量跟踪检测试样记录
（监理[]跟踪号）
合同名称：合同编号： 单位工程名称及编号 承包人 取样部位 代表 高程 数量 组数 取样人 送样人 送样检测时间 机构 对应序检测单元号 项目 工程桩编号 号 1 2 3 4 5 6 7 8 检测检测结果 报告编号 跟踪监理人员 92
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 9 10 11 12 13 14 15 说明：本表按月装订成册。93
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL30见证取样跟踪记录
（监理[]见证号）
合同名称：合同编号： 单位工程名称及编号 承包人 对应取样部位 单元序检测工程桩高 号 项目 编号 号 程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 代表 数量 组数 取样人 送样人 跟踪（见送样检测检测检测证）监时间 机构 结果 报告理人编号 员 10 11 12 13 14 15 说明：本表按月装订成册
JL31安全检查记录 （监理[]安检号）
日期 检查人 94 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 时间 检查部位 天气 温度 人员、设备、施工作业及环境和条件等 危险品及危险源安全情况 发现的安全隐患及消除隐患的监理指示 承包人的安全措施及隐患消除情况（安全隐患未消除的，检查人必须上报） 检查人：（签名） 日期：年月日 合同名称：合同编号： 说明：1.本表可用于监理人员安全检查的记
录。
2.本表单独汇编成册。
JL32工程设备进场开箱验收单
（监理[]设备号）
设备于年月日到达施工现场，设备数量及开箱验收情况如下 检查 序 名 号 称 规格/ 单位/ 型号 外包装情数量 况（是否完好） 开箱后设备外观质量（有无磨95
备品备件检查设备合格证 产品检产品说明书 备注 开箱 日期 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 损、撞击） 情况 验证 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：经发包人、监理机构、承包人和供货单位四方现场开箱，进行设备的数量及外观检查，符合设备移交条件，自开箱验收之日起移交承包人保管。 承包人：（现场机构名供货单位：（名称及盖监理机构：（名称及盖章） 发包人：(名称及盖章) 称及盖章） 代表： 日期：年月日 章） 代表： 日期：年月日 代表： 日期：年月日 代表： 日期：年月日 合同名称：合同编号：
说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份、供货单位份。。
96
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL33监理日记
（监理[]日记号）
合同名称：合同编号： 天气： 施工部位、施工内容（包括隐蔽部位施工时的地质编录情况）、施工形象及资源投入情况 承包人质量检验和安全作业情况 监理机构的检查巡视、检验情况 施工作业存在的问题，现场监理人员提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况 汇报事项和监理机构指示 气温： 风力： 风向： 其他事项 监理人员：（签名） 日期：年月日 说明：本表由监理机构填写，按月装订成册。 JL34
监理日志
97
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 年月日至年月日
合同名称： 合同编号： 发包人： 承包人： 监理机构： 监理工程师：
监理日志 （监理[]日志号）
填写人：日期：年月日 天气 施工部位、施工内容、施工形象及资源投入（人员、原材料、中间产品、工程设备和施工设备动态） 气温 风力 风向 承包人质量检验和安全作业情况 监理机构的检查、 巡视、检验情况 施工作业存在的问题，现场监理提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况 98
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理机构签发的意见 说明：1、本表由监理机构指定专人填写，按月装订成册。 2、本表栏内的内容可另附页，并标注日期，与日志一并存档。 JL35监理机构内部会签单
（监理[]内签号）
合同名称：合同编号：
事由 会签内容 依据、参考文件 会签部门 1 2 3 部门意见 会签意见： 其它事项 负责人签名 日期 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：在监理机构作出决定之前需内部会签时，可用此表。99
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL36监理发文登记表
（监理[]监发号）
合同名称：合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 文号 文件名称 发送单位 抄送单位 发文时间 收文时间 签收人 说明：本表应妥善保存。100
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL37监理收文登记表
（监理[]监收号）
合同名称：合同编号： 发件 发文 收文 单位 时间 时间 处理记录 签收人 文号 回文 时间 处理 文件处理内容 责任人 序号 文号 文件名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 说明：本表应妥善保存。101
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 JL38会议纪要
（监理[]纪要号）
合同名称：合同编号： 会议名称 会议主要议题 会议时间 会议组织单位 会议地点 会议主持人 （可附页） 会议主要内容及 结论 监理机构：（名称及盖章） 会议主持人：（签名） 日期：年月日 附件：会议签到表 说明：1.本表由监理机构填写，会议主持人签字后送达参会各方。 2.参会各方收到本会议纪要后，持不同意见者应于3日内书面回复监理机构；超过3日未书
面回复的，视为同意本会议纪要。 JL39监理机构联系单
（监理[]联系号）
合同名称：合同编号：
102
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致： 事由 附件： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 被联系单位签收人：（签名） 日期：年月日 说明：本表用于监理机构与监理工作有关单位的联系，监理单位、被联系单位各1份。 JL40监理机构备忘录
（监理[]备忘号）
合同名称：合同编号：
103
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致： 事由： 附件： 监理机构:（名称及盖章） 总监理工程师:（签名） 日期:年月日 说明：本表用于监理机构认为由于施工合同当事人原因导致监理职责履行受阻，或参建各方经协商未达成一致意见时应作出的书面记录。
标准用词说明
104
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 标准用词 应 不应 宜 不宜 可 不必 在特殊情况下的等效表述 有必要、要求、要、只有……才允许 要求严格程度 要求 不允许、不许可、不要 推荐、建议 推荐 不推荐、不建议 允许、许可、准许 允许 不需要、不要求
附录E施工安全管理常用表格
E.0.1关于施工安全管理常用表格说明如下：
1填表单位可根据工程实际，采用其中的部分或全部表格，对表格内容进行调整；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。
2所列表格的表号是按本导则体例格式要求编列的，各有关单位制定施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。
3各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求确定各类表格的报送单位和份数。
4安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，
105
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 其他参建单位可参照制订。
E.0.2施工安全管理常用表格的目录见表E.0.2
E.0.2施工安全管理常用表格目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 表格名称 安全生产目标管理计划审核表 安全生产目标管理计划变更审查表 安全生产目标管理考核表 表格编号 E.0.3—1 E.0.3—2 E.0.3—3 安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组） E.0.3—4 项目部管理人员安全生产目标管理考核表 安全生产目标管理考核汇总表 安全生产责任制审核表 安全生产责任制审核表 安全生产管理制度执行情况评估表 安全生产管理制度学习记录表 安全生产费用使用计划审核表 安全生产费用使用计划表 安全生产费用投入台账 专项施工方案报审表 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案 专家论证审查表 安全技术交底单 E.0.3—5 E.0.3—6 E.0.3—7 E.0.3—8 E.0.3—9 E.0.3—10 E.0.3—11 E.0.3—12 E.0.3—13 E.0.3—14 E.0.3—15 E.0.3—16 106
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 安全生产教育培训计划表 职工安全生产教育培训记录表 三级安全教育培训记录表 现场设施安全管理台账 现场机械设备安全管理台账 消防设施设施安全管理台账 特种设备安全管理台账 特种设备安全管理卡 劳动保护用品采购登记台账 劳动保护用品发放台账 起重机械维护保养记录表 起重机械运行记录表 施工机具及配件检查维护保养记录表 施工现场临时用电设备检查记录表 施工现场临时用电设备明细表 高空作业吊篮验收表 扣件式钢管脚手架验收表 悬挑式脚手架验收表 混凝土模板工程验收表 基坑开挖、支护及降水工程验收表 107
E.0.3—17 E.0.3—18 E.0.3—19 E.0.3—20 E.0.3—21 E.0.3—22 E.0.3—23 E.0.3—24 E.0.3—25 E.0.3—26 E.0.3—27 E.0.3—28 E.0.3—29 E.0.3—30 E.0.3—31 E.0.3—32 E.0.3—33 E.0.3—34 E.0.3—35 E.0.3—36 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 临边洞口防护验收表 人工挖孔桩防护验收表 施工现场临时用电验收表 安全防护用具进场查验登记表 机械（电气）设备进场查验登记表 起重机械安装验收表 起重机械基础验收表 砂石料生产系统安全检查验收表 混凝土拌和系统安全检查验收表 “三宝”“四口”安全检查验收表 启闭机及闸门安全检查验收表 船舶安全检查验收表 施工车辆安全检查验收表 中小型施工机具安全检查验收表 施工机具及配件进场查登记表 塔式起重机安装相关安全条件确认表 模板拆除审批表 施工现场消防设施验收表 施工现场消防重点部位登记表 施工现场安全警示标志检查表 108
E.0.3—37 E.0.3—38 E.0.3—39 E.0.3—40 E.0.3—41 E.0.3—42 E.0.3—43 E.0.3—44 E.0.3—45 E.0.3—46 E.0.3—47 E.0.3—48 E.0.3—49 E.0.3—50 E.0.3—51 E.0.3—52 E.0.3—53 E.0.3—54 E.0.3—55 E.0.3—56 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 动火作业审批表 危险作业审批台账 危险性较大作业安全许可审批表 相关方安全管理登记表 意外伤害保险登记表 事故隐患排查记录表 生产安全事故重大事故隐患排查报告表 事故隐患排查记录汇总表 事故隐患整改通知单 事故隐患整改通知回复单 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表 重大危险源辨识、分级评价表 重大危险源辨识与评价汇总表 危险源（点）监控管理表 重大危险源监控记录汇总表 有毒、有害作业场所管理台账 接触职业危害因素作业人员登记表 职业危害防治设备、器材登记表 事故应急预案演练记录表 生产安全事故记录表 109
E.0.3—57 E.0.3—58 E.0.3—59 E.0.3—60 E.0.3—61 E.0.3—62 E.0.3—63 E.0.3—64 E.0.3—65 E.0.3—66 E.0.3—67 E.0.3—68 E.0.3—69 E.0.3—70 E.0.3—71 E.0.3—72 E.0.3—73 E.0.3—74 E.0.3—75 E.0.3—76 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 77 78 79 80 81 82 83 84
生产安全事故登记表 生产安全事故月报表 生产安全事故快报表 安全生产档案审核表 安全生产会议记录表 安全生产领导小组成员登记表 专（兼）职安全生产管理人员登记表 特种作业人员登记表 E.0.3—77 E.0.3—78 E.0.3—79 E.0.3—80 E.0.3—81 E.0.3—82 E.0.3—83 E.0.3—84 E.0.3施工安全管理常用表格样式见表E.0.3—1～E.0.3—84。
表E.0.3—1安全生产目标管理计划审核表
工程名称： 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。 附件：安全生产目标管理计划。 单位名称：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 110
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目
法人、监理机构、施工单位各一份。
表E.0.3—2安全生产目标管理计划变更审核表
工程名称 目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附页） 111
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 单位意见: 单位名称:（全称及盖章） 负责人:（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 监理机构:（全称及盖章） 总监理工程师:（签名） 日期：年月日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目
法人、监理机构、施工单位各一份。
表E.0.3—3安全生产目标管理考核表
工程名称： 考核单位 序号 一 二 1 2 项目 伤亡控制指标 被考核单位 考核要求 分值 实得分 杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害 发生 施工安全达标 建立安全责任制、严格执行责任制、按 安全生产责任制 规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格 目标管理 进行安全责任目标分解、落实考核办法 112
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 3 4 安全措施方案 审查安全措施、监督安全措施落实 5 6 7 8 三 1 2 3 4 安全检查有记录、检查出事故隐患整改 安全检查 做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成 新入厂工人进行三级安全教育、有具体 安全教育内容、变换工种时进行安全教安全教育 育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格 特种作业持证 特种作业人员均经培训后从事特种作 上岗 业、特种作业人员持操作证上岗 工伤事故按规定报告、工伤事故按事故 工伤事故 调查分析规定处理、建立工伤事故档案 有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置 … 文明（创优）施工目标 封闭管理 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡 安全标志 现场防火 动火审核、动火监护管理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治 治安综合治理 安防范措施 施工现场标牌 五牌一图设置、安全标牌 … 检查合计分 考核结果： 考核负责人：考核日期： 说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，
用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。
113
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—4安全生产管理目标考核表（20年季度）
工程名称：考核单位： 被考核部门、 班组 伤亡控制指标 “五无” 目标 年度轻伤 事故频率 ≤24‰ 优良 安全达标 合格 不合格 文明施工目标 优良 合格 隐患治理目标 考核结果 考核人 本月查处隐患不合格 数量/隐患治理率100% 序号 说明：1.本表一式份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。
2.考核结果分为优良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“×”）。
3.“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。 4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。 5.安全达标指以JGJ59《建筑施工安全检查标准》中的评分标准划分。 6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。
114
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—5项目部管理人员安全生产目标管理考核表（年季度）
安全生产管理 总目标 一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 二、按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59要求达到合格等级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四、隐患治理率达到100% 目标分解 贯彻执行企业安全生产规章制度,建立本项目的规章制度,制定本项目的安全生产管理目标,落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责 贯彻落实上级安全生产指令,掌握各种安全生产规章制度,协助项目经理做好各项安全生产工作,并有针对性地制定实施细则,落实本项目安全生产管理目标,组织落实分解目标,并监督实施 对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作,根据不同的施工部位或施工内容,在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况,对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况,按照检查标准,协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 考核期 按季度考评 按季度考评 按季度考评 考核 结论 被考 考核 核人 负责人 序号 管理人员 项目负责人 项目副经理 项目技术 负责人 专职安全员 按季度考评 115
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 管理人员 目标分解 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施,根据不同的施工部位或施工内容,在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况,对存在的隐患及时予以处理,严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准,执行本单位的安全管理制度,按照标准要求抽取样品试验,负责检查试验报告的有效性,按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度,根据项目经理的安排,结合工程实际,制定安全生产费用计划,并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理,负责审查安全生产资金在项目的落实情况,负责建立健全安全生产资金台账 考核期 按季度考评 考核 结论 被考 考核 核人 负责人 施工员 试验员 预算员/成本员 按季度考评 按季度考评 在本项目任期内，按季度考评 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工机电设备施工方案中安全技术措施,向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容机械设备管理员 器的安全负责,按制度检查机电设备设施情况,对存在的隐患及时予以处理,严重的应停止作业,并报告项目经理、施工员处理。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查。 116
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 材料员 班组长及分包单位负责人 审批人 根据工程的需要负责按国家标准采购施工使用安全产品、设施、劳动防 护用品,选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、在本项试验制度,供应施工现场使用的一切机具和附件等,在购入时,必须有出厂目任期合格证明,发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面内，按图和有关材料存放规定堆放材料,负责材料的储存安全。按规定填写材料季度考进场检查、检验记录,负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定评 定期移交 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安 全,认真执行安全生产规章制度及用工制度,模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神(情绪)等情况合理安排工作,每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况,并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品,纠正违章作业和不安全行为,有权拒绝违章指挥,发现问题在本项要及时解决,不能解决的要采取控制措施,并及时上报。组织开展本单位、目任期班组作业人员进行安全学习活动,经常进行安全意识、安全技术知识教育,内，按特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育,督促工人季度考持证上岗,对新进场的工人要进行安全教育,在未熟悉工作环境前指定专人评 帮带,负责其人身安全。组织开好班前安全生产会,做好收工前的安全检查,组织一周的安全讲评工作,及时总结交流安全生产先进经验,表扬好人好事。 实行互保作业,即班组成员两两结对,互相监督、互相保护、协调配合,实现安全生产。 发生工伤事故要立即组织抢救,保护好现场并向项目负责人报告 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程的实
际进行增减。
117
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—6安全生产目标管理考核汇总表
工程名称：考核单位： 序号 被考核人员 职务 全年 一季度 二季度 三季度 四季度 评价 考核结果 备注 说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的
汇总。
118
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—7安全生产责任制审核表
工程名称： 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。 附件：安全生产责任制。 单位名称：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、
施工单位各一份。
119
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—8安全生产责任制考核表
工程名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制考核情况 存在问题 在此次的考核中，评定为。 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年月日 说明：本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生
产目标管理完成情况。
120
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—9安全生产管理制度执行情况评估表
工程名称： 评估主持人 评估日期 职务 地点 安全生产管理制度评估概况： 安全生产管理制度拟修订理由及修订内容： 参加评估人员签名： 说明：本表一式份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。 安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管
理制度等。
121
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—10安全生产管理制度学习记录表
工程名称： 工程名称 学习部门 受教育者 学习内容： 学习日期 教育者 参加人数 记录人： 受教育人签名： 说明：本表一式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3—11安全生产费用使用计划审核表
工程名称：
122
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。 附件：安全生产费用使用计划。 单位名称：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单
位、监理机构、项目法人各存一份。
表E.0.3—12安全生产费用使用计划表
工程名称：
123
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 费用项目 完善、改造和维护安全防护设备设施 安全生产教育培训 配备劳动防护用品 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改 设备设施安全性能检测检验 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练 安全标志、标识及其他安全宣传 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用 安全生产检查 安全生产咨询 安全生产标准化建设 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 合计 金额（万元） 使用日期 备注 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、
项目法人各一份。
表E.0.3—13安全生产费用投入台账
工程名称：
124
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 登记 时间 费用项目名称 费用使用 项目负责人 批准人 部门 金额 /万元 备注 说明:本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3—14专项施工方案报审表
工程名称：
125
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致：（监理单位） 我方已完成安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。 附： 总承包单位：（项目章） 项目负责人：（注册章） 年月日 专业监理工程师审查见： 专业监理工程：（签名） 年月日 总监理工程师审核意见： 项目监理机构：（章） 总监理工程师：（注册章） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、
施工单位各一份。
表E.0.3—15超过一定规模的危险性较大的单项
工程专项施工方案专家论证审查表
一、工程基本情况 工程名称 建设单位 单项工程类别： 工程基本情况： 施工总承包单位 地点 专业承包单位 126
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 二、参加专家论证会的有关人员（签名） 类别 专家组组长 姓名 单位（全称） 专业 专家组成员 建设单位项目负责人或技术负责人 监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位安全管理机构负责人 职务 职称 手机 施工单位工程技术管理机构负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员 项目专职安全生产管理人员 设计单位项目技术负责人 其他有关人员 三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见： 验证结论：□通过□修改通过□不通过 专家签名：专家组组长：（签名） 年月日 127
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页） 施工单位意见：施工总承包单位：（公章） 项目负责人：（签名） 单位技术负责人：（签名） 年月日 监理单位意见： 专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（注册章） 年月日 项目法人意见： 项目负责人：（签名）（公章）： 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单
位、监理单位、项目法人各一份。
表E.0.3—16安全技术交底单
工程名称 施工部位 交底负责人 基本 安全 技术 要求 施工单位 施工内容 施工期限 年月日至年月日 128
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 危险 因素 施工现场针对性交底 防范 措施 应急 措施 接受交底负责人签名 交底人签名 交底时间 接受交底 人员签名 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3—17安全生产教育培训计划表
工程名称：单位名称：
序号 时间 培训内容 培训方式 培训学时 培训对象 129
授课人员 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。
表E.0.3—18职工安全生产教育培训记录表
工程名称：单位名称：
工程名称 教育部门 受教育者 教育日期 教育者 培训学时 130
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 教育内容： 记录人： 受教育人签名： 说明：本表一式份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。
表E.0.3—19三级安全教育培训登记表
姓名：身份证号码： 单位名称：班组及公众：
从业人员手册证号：本工地建卡日期：
131
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 三级安全教育内容 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要包括下列内容： 1、党和国家的安全生产方针、政策； 2、安全生产法规、标准和法制观念； 3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律； 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。 教育部门 教育人 签名 年月日 教育人 岗位 教育人 签名 受教育人签名 受教育人签名 一级教育 二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下列内容： 1、本单位施工特点及施工安全基本知识； 2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项； 3、本工种的安全操作技术规程； 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； 6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。 年月日 受教育人签名 三级教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要包括下列内容： 1、本班组作业特点及安全操作规程； 2、班组安全活动制度及纪律； 3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品； 4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策； 5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。 教育班组 教育人 签名 序号 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3—20现场安全设施管理台帐
工程名称：施工单位：
名称 规格 制造 安装 厂内 运行 投用 检验 检验 检验 型号 厂家 位置 编号 情况 时间 周期 时间 情况 132
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
133
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—21现场机械设备安全管理台帐
工程名称：施工单位： 序号 名称 规格型号 制造厂家 安装位置 厂内编号 运行情况 投用时间 检验周期 检验时间 检验情况 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
134
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—22消防设备设施安全管理台账
工程名称：施工单位： 序号 设施设备名称 规格型号 数量 购置日期 配置地点 责任人 第一次 维护、保养记录 第二次 第三次 第四次 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、
灭火器等。
135
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—23特种设备安全管理台帐
工程名称：施工单位： 序号 设备名称 规格型号 出厂日期 产品合格证号 使用日期 使用许可证号 安装地点 设备编号 备注 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
136
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—24特种设备安全管理卡
施工单位：设备编号： 设备 名称 使用 部门 检验日期 检测 检验 记录 发生故障 日期 故障 维修 记录 型号 安装 地点 出厂 日期 管理人 合格 证号 检验 证号 检测检验结论 维修结论 检测检验部门 故障内容 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查.
137
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—25劳动保护用品采购登记台账
工程名称： 序号 采购日期 名称 数量 金额 发票号 验收人 备注 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
138
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—26劳动保护用品发放台账
工程名称： 序号 姓名 工种 工作部门 名称 规格型号 数量 发放日期 使用周期 领用人签字 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
139
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—27起重机械维护保养记录表
工程名称： 设备名称 出厂编号 出厂日期 维保单位 项类 备案编号 维护保养内容 设备型号 自编号 产权单位 上次维保日期 技术要求 备注 清各机构传洁动系统、润部件润滑 滑 基础及轨道 按设备使用说明书及相关标准规程 检查调整更换 部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换、钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮更换 140
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 项类 维护保养内容 技术要求 备注 金属结构与连接件 检查调整更换 电器与控制操作系统 按设备使用 说明书及相关标准 维护保养结论 维护保养人员：（签名） 维护保养单位：（公章） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
141
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—28起重机械运行记录表
第页
年 运作业前试验： 月日 行 故障 维修 司机 （签名） 安全装置、电气线路检查： 时分起 作业情况： 时分止 作业前试验： 月日 安全装置、电气线路检查： 时分起 作业情况： 时分止 作业前试验： 月日 安全装置、电气线路检查： 时分起 作业情况： 时分止 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
142
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—29施工机具及配件检查维护保养记录表
工程名称：班组： 施工机具 及配件 规格型号 自编号码 出厂时间 使用年限 上次维护 保养时间 检查维护 保养记录 更换主要 配件记录 记录人：（签名） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
143
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—30施工现场临时用电设备检查记录表
工程名称：检查日期：（星期）天气：编号：
项目 设备名称 电机数据 功率/KW 绝缘电阻 相间 /MΩ 电压：V 接地（零）线 接地（零） 线电阻/Ω 截面积/mm2 相数/电压绕组对壳/MΩ 相 /V 防雷接 地电阻 /Ω 漏电开关 动作时间/S 动作电流/mA 外绝缘层 检查 兆欧表型号： 检查电工签名： 年月日 电气负责人签名： 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻大于0.5MΩ，重复接地电阻不大于10Ω，重复接地电阻不大于4Ω。144
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—31施工现场临时用电设备明细表
工程名称：施工单位：
数量/台 设备数据 容量/ 相数 （KW/台） /相 功率因素 电压 /V 总容量暂载率 /KW /% 备注 序号 设备名称 总容量合计：KW填表人： 电气负责人：填表日期：年月日
说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
145
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—32高空作业吊篮验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 验收部位 序号 检查项目 塔设高度 m 材质型号 验收结果 项目负责人 项目负责人 检查内容与要求 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 1 资料部分 2 吊篮及 安全装置 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩有保险 吊篮保险绳有效 吊篮平台宽0.8～1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 有紧固措施 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板 施工荷载符合设计规定 吊篮使用前经荷载试验合格 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告） 验收日期：年月日 3 安全防护 4 5 6 荷载 检验 其他 验收结论 监理单位 总承包单位 专业承包单位 专项方案编制人：（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） （签名） 参加 （签名） 项目负责人：（签名） 验收项目负责人：总监理工程师： 人员 （签名） 项目章 项目章 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
146
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—33扣件式钢管脚手架验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 实施执行标准及编号： 验收部位 序号 检查项目 塔设高度/m 材质型号 项目负责人 项目负责人 1 施工方案 2 立杆基础 3 剪刀撑与连墙杆 4 杆件连接 验收结果 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特 种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度50m及 以上须有专家论证报告，审批手续完备 搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承 载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范 要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线 定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽 度不小于4跨（且不应小于6m）,角度45～60,搭接长度不小于1m，扣件距钢管端部大于10cm，等间距设置3个旋转扣件固定 按方案要求设置连墙拉结点：高度在50m及以下的 双排架和高度在24m及以下的单排架,每根连墙杆覆盖面积≤40㎡,高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积≤27㎡ 高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆 与建筑物可靠连接 高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连 接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要 求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于500mm,除顶层顶步外,其余接头必须采用对接扣件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在40～65N·m 检查内容与要求 147
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 检查项目 检查内容与要求 施工层满铺手板，其材质符合要求 验收结果 5 脚手板对接接头外伸长度130～150mm，脚手板搭接 脚手板与防护栏杆 接头长度应大于200mm，脚手板固定可靠 斜道两侧及平台外围搭设不低于1.2m高的防护栏杆 和180mm的档脚板并用密目安全网防护 规格符合方案或计算书中要求 钢管及 扣件 禁止钢木（竹）混搭 有出厂质量合格证 使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀 脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭 6 7 架体安全防护 8 9 通道 施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措 施防护，并符合方案要求 运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1：6；人 行斜道宽度不宜小于1m，坡度宜采用1：3 每隔250～300mm设置一段防滑木条，有防护栏杆及 档脚板，并符合规范要求 其他 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） 监理单位 专业监理工程师： （签名） 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 参加项目负责人：（签名） 验收 人员 （项目章） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写，施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—34悬挑式脚手架验收表
148
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 验收部位 序号 检查项目 搭设高度/m 项目负责人 项目负责人 材质型号 验收结果 检查内容与要求 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 1 脚手架搭设前必须编制专项方案，20m及以资料部分 上须有专家论证报告，审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求 2 架体稳定 立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求 架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水平不大于三跨 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层1.5m 脚手板满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m以内封闭一次 3 安全防护 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 149
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 4 5 荷载 其他 脚手架荷载不得超过设计规定 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名） （签名） 参加项目技术负责人：验收 人员 项目负责人：（签名） （项目章） 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） 专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写，施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—35混凝土模板工程验收表
工程名称 150
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 验收部位 立柱材料和规格 模板材料和规格 序号 检查项目 检查内容与要求 项目负责人 项目负责人 安装日期 层高/m 验收 结果 1 安全施工 方案 2 立柱、水 平拉杆与 剪刀撑 搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备 搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下同心 在立柱底距地面200mm高处,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm*50mm木条或25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于500mm，并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小100mm处进行固定 钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50mm 钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及JGJ162《建筑施工模板安全技术规范》第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m 表E.0.3—35（续）
序号 检查项目 检查内容与要求 151
验收结果 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3 2 立柱、水平拉杆与剪刀撑 满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上 剪刀撑；中间在纵橫向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为45º-60º。当建筑层高在8-20m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过20m时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。 当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m,竖向间距2～3m,与建筑结构设置一个固结点 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 3 作业环境 其他 4 验收 结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： （签名） 参加项目技术负责人:(签名） 项目技术负责人：（签名） 验收 人员 项目负责人；（签名） （项目章） 项目负责人：（签名） （项目章） 总监理工程师：（签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
E.0.3—36基坑支护、开挖及降水工程验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 项目负责人 项目负责人 152
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 施工执行标准及编号： 序号 检查项目 检查内容与要求 开挖深度超过3m(含)或虽未超过3m但现场地质 条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过5m(含)或虽未超过5m但现场地质条件和周一 资料部分 边环境较复杂时还须有专家论证报告，审批手续完备 施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域 内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料,施工单位应采取有效保护措施 基坑工程监测 开挖深度超过5m(含5m)或虽未超过5m但现场 地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测 堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要 大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱 组成,上杆距离地高度1.2m，下杆距离地高度0.6m，四 临边防护栏杆下边设置高度不低于18㎝的挡脚板，挡脚板及降排水 下边距离地面的孔隙不应大于10㎜。夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施，降水时要有防止临近建筑物沉降措施 验收结果 二 三 坑边荷载 表E.0.3—36（续）
序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 五 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准进行检验 支护结构 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测 153
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 支护结构检测、验收试验等 六 其他 验收结论 验收日期：年月日 设计单位 项目负责人：（签名） 总承包单位 勘察单位 监理单位 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 专业承包单位 监理单位 参加 验收项目技术负责人:（签名） 人员 项目技术负责人:（签总监理工程师: 名） （签名） 项目负责人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签专业监理工程师： 名） （签名） 项目负责人:（签名） （项目章） （项目章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—37临边洞口防护验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 形象进度 序号 检查项目 检查内容与要求 项目负责人 项目负责人 防护负责人 验收结果 154
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 1 资料 有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防护规范化、标准化、工具化 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全平网 边长2.5～25cm的洞口必须用坚实的盖板履盖，盖板不能挪动 2 边长25～50cm的洞口，用竹木等盖板，盖洞口防护 住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施 边长为50～150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，网格间距≤20cm 边长为150cm以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0～1.2m，下杆距地高度0.5～0.6m 基坑周边固定时，钢管插入地面50～70cm，钢管离边口距离大于50cm 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢 采用木、竹拦杆时可在预埋件上焊接30cm长的L50×5角钢,上下各钻一孔用10mm螺栓与竹、木杆件栓牢 栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板 栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力 3 临边防护 验收结果 序号 4 检查项目 其他 检查内容与要求 155
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签专业监理工程师： 名） （签名） 项目技术负责人:（签名） 参加项目技术负责人:（签总监理工程师： 验收 名） 人员 （签名） 项目负责人:（签名） 项目负责人:（签名） （项目章） （项目章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—38人工挖孔桩防护验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 桩号 156
施工进度 项目负责人 项目负责人 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 项目检查 检查内容与要求 编制专项方案，开挖深度超过16m的，须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批 验收结果 1 资料 气体测试记录 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 安全操作规程及安全技术交底 第一护壁高出地面25cm及以上 2 井孔周边防护 井孔周边有防护栏杆并符合要求 成孔后有盖孔板 井内有半圆平板（网）防护 3 井内 防护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风管、设备数量满足并性能完好 4 送风 风管材质符合要求不破损 施工过程坚持送风 及时浇筑护壁混凝土 5 护壁 壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业，井上有人监护 6 井内 作业 井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳 井内抽水，作业人员必须上井
表E.0.3—38(续)
序号 检查项目 气体测试与急救 现场 检查内容与要求 配备合格有效的气体检测仪器及 活体检测 有经培训急救人员及器具（带氧 气的防毒面具等） 井孔内使用12V安全电压照明 157
验收结果 7 8 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 照明 9 电箱 10 11 施工 机具 其他 井孔内照明亮度满足要求 井孔内使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上 配电系统符合规范要求,漏电保护器动作电流≤15mA 电箱配置正确 施工机具性能完好，并有可靠的保护接零 传动部位有防护并符合要求 安装符合规范要求 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专项方案编制人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 参加项目负责人:（签名） 验收 人员 （项目章） 专业承包单位 专项方案编制人:（签名） 专业监理工程师:（签名） 项目技术负责人:（签名） 总监理工程师:项目负责人:（签名） （签名） （项目章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—39施工现场临时用电验收表
工程名称 总承包单位 项目负责人 项目负责人 专业承包单位 施工执行标准及编号： 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 158
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 1 资料 2 外电防护配电线路 3 接地与防雷 电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施 工特种作业人员操作资格证书 施工现场临时用电设备在5台及以上或设备 总容量在50kW及以上者，应编制用电组织设计 临时用电组织设计及变更时，必须履行“编制、 审核、批准”程序，由电气工程技术人员组织编制，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。变更用电组织设计时应补充有关图纸资料 不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业 棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物 工程周边（含脚手架具）、机动车道、起重机、 现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最小安全操作距离，必须符合相关规范的规定 架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上， 导线截面的选择、敷设方式、断路保护器必须符合相关规范的规定 电缆中必须包含全部工作芯线和用作保护零 线和工作零线的芯线。需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆，且各种绝缘芯线颜色必须正确 电缆线路应采用埋地或架空敷设，严禁沿地面 明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志 TN-S接零保护系统中，电气设备的金属外壳 必须与专用保护零线连接。保护零线应由工作接地线、配电室（总配电箱）电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出，与外电线路共用同一供电系统时，电气设备的接地、接零保护与原系统保持一致 TN系统中的保护零线除必须在配电室或总配电 箱处做重复接地外，还必须在配电系统的中间处和末端处做重复接地，重复接地电阻应不大于10Ω 表E.0.3—39（续）
序号 检查项目 检查内容与要求 配电柜装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保 护器电源隔离开关分断时应有明显分断点 发电机组并列运行时，必须装设同期装置，并在 机组同步运行后再向负载供电 159
验收结果 4 配电箱及自备电源 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 5 配电箱及开关箱 系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱，实行三级配电 每台用电设备必须有各自专用的开关箱，严禁用同一个开关箱直接控制2台及2台以上用电设备（含插座） 漏电保护器的额定漏电动作电流、额定动作时间必须符合相关规范的规定 配电箱、开关箱的电源进线端严禁采用插头和插座活动连接 配电箱、开关箱、应配锁、安全标志、编号齐全,安装位置恰当、整齐,方便操作，周围无杂物。箱内电器设施完整有效,参数与设备匹配,配电布置合理,并有标记 开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流 ≤30mA，额定漏电动作时间≤0.1s。使用于潮湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品，其额定漏电动作电流≤15mA,额定漏电动作时间≤0.1s。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流＞30mA，额定漏电动作时间＞0.1s，但其额定漏电动作电流与额定动作漏电时间的乘积≤30mA·s 箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板,不允许用木板。配电箱的电器安装板上必须分设N线端子板和PE线端子板。N线端子板必须与金属电器安装板绝缘；PE线端子板必须与金属电器安装板做电气连接。进出线中的N线必须通过N线端子板连接；PE线必须通过PE线端子板连接 6 现场 照明 特殊场所使用的照明器其安全特低电压，必须符 合相关规范的规定 照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器， 严禁使用自耦变压器 表E.0.3—39(续)
序号 检查项目 7 其他 检查内容与要求 验收结果 验收结论 160
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 专业监理工程师:（签名） 参加项目技术负责人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 验收 总监理工程师： 人员 项目负责人:（签名） 项目负责人:（签名） （签名） （项目章） （项目章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—40安全防护用具进场查验登记表
工程名称：施工单位： 序号 名称 型号数量 许可证号 规格 合格证号 检验报告验收 验收人 结论 日期 161
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 年月日 材料员：（签名） 填表人：（签名） 专职安全员：（签名） 填表日期 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—41机械（电气）设备进场查验登记表
工程名称：施工单位： 序号 设备 名称 型号 数量 许可证号 规格 合格证号 162
查验情况 验收人 验收 日期 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 材料员：（签名） 填表人：（签名） 专职安全员：（签名） 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—42起重机械安装验收表
工程名称 施工总承包单位 使用单位 安装单位 起重机械名称 检验评定机构 名称 序号 验收项目 1 工程地址 型号规格 检验报告 编号 备案编号 项目负责人 项目负责人 项目负责人 报告签发 日期 工地 自编号 检查内容与要求 现场和资料是否符合要求 安全运⑴与周边建构筑物、输电线路的行条件 安全距离； 163
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 ⑵周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理； ⑶专用配电箱、电缆的安置位置是否恰当； ⑷水平吊运作业路线的规定； ⑸施工作业人员的安全通道； ⑹基础部位的防水、排水设施； ⑺作业环境危险部位的安全警示标识 ⑴明确起重机械的安全管理部门和管理员，及其安全管理责任； 落实安全管理责任 ⑵本台设备管理责任人及其责任； ⑶定期维护保养； ⑷安全操作规程； ⑸在机身上显著位置张挂设备管理标牌 (1)规定建立一机一档的安全技术档案； ⑵特种作业人员的上岗资格证； 3 安全管理资料 ⑶安全技术交底记录； ⑷各项起重机械安全管理制度（含应急预案及加节、附着装置的验收等制度） 2 表E.0.3—42（续）
序号 验收项目 检查内容与要求 ⑴安装单位安装自检表； 4 其他资料 ⑵安装检验报告； ⑶检验报告中不合格项的整改情况 现场和资料是否符合要求 验收结论 参总承包单位 使用单位 年月日 安装单位 164
设备产权监理单位 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 加验收人员 （或出租）单位 专业技术人员： 专项技术人员： （签名） (签名) 项目技术 负责人： （签名） 项目技术 负责人： (签名) 专项方案 编制人： (签名) 项目技术 负责人: (签名) 负责人： （签名） 专业监理 工程师： （签名） 项目负责人： （签名） 项目负责人： (签名) 项目负责人:(签名) （公章） 总监理 工程师： （签名） （公章） （公章） （公章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—43起重机械基础验收表
工程名称 起重机械名称 总承包单位 基础施工单位 验收项目 地基的承载能力（不小于kN/㎡） 基础混凝土强度（附试验报告） 基础周围有无排水设施 基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料） 型号规格 备案编号 项目负责人 项目负责人 检查结果 工地自编号 验收结论 混凝土基础尺寸(预埋件尺寸)、规格是否符 合图纸及说明书要求 混凝土基础表面平整情况（允许偏差 10mm） 钢筋、预埋件隐蔽验收记录 165
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 桩验收记录 验收结论： 验收日期：年月日 总承包单位 专项方案编制人： (签名) 验收人签名 项目技术负责人: (签名) 项目负责人: (签名) （公章） 基础施工单位 专项方案编制人： (签名) 项目技术负责人: (签名) 项目负责人: (签名) （公章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
监理单位 专业监理工程师： (签名) 总监理工程师: （签名） 表E.0.3—44砂石料生产系统安全检查验收表
单位名称 序号 验收项目 1 2 工程名称 验收内容 结果 系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、 保证资料 使用说明书等。 生产机械安装 安装基础应坚固、稳定性好，基础各部位连接螺栓紧固、不应松动，接地电阻不大于10Ω。 进料口平台的设置应符合《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL398-2007）要求； 进料口边缘除机动车辆进料侧外，应设置宽度不小破碎机械 于0.5m的走道，并设置栏杆； 颚式破碎机的碎石轧料槽上面设防护罩； 进料口处应设立人工处理卡石及超径石的操作平台。 筛分楼应设置避雷装置，接地电阻不大于10Ω； 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 筛分机械 裸露的传动装置设置孔口尺寸不大于30mm×30mm、装拆方便的钢筋网或钢板防护罩； 设备周边设置宽度不小于1m的通道并在筛分设备前设置检修平台。 其他安装洗砂机、洗泥机、沉砂箱、棒磨机等机械设备周围166
3 4 5 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 6 7 通道的宽不应小于1m，设备之间的间距不小于2m； 棒磨机转筒与行人通道不小于1.5m，并设高度不小于1.2m护栏，装棒侧设宽度不小于5m的工作平台。 隧洞稳定，高度不低于2m，不稳定的围岩采用混凝 土支护、衬砌； 皮带机一侧设有宽度不小于0.8m的通道，通道平砂石输料整、畅通；洞口采取混凝土衬砌或上部设置安全挡墙皮带隧洞 等措施； 洞内地面设有排水沟，排水畅通、不积水； 洞内采用低压照明，使用灯泡不应小于60W，两灯距离不大于30m，并装有控制开关和触电保护器。 轨道应平直，基础坚实，两轨顶水平误差不应大于 3mm，轨道坡度应小于3% 堆取料机夹轨装置完好、可靠； 械 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 轨道两端设有止挡，高度不小于行车轮直径的一半。 要求
表E.0.3—44(续)
序号 验收项目 8 消防 验收内容 破碎机械的润滑站、液压站、操作室应配备足量有效的消防器材。 结果 平台、通道临空面应设置防护栏杆，栏杆的高度符 合相关规定； 破碎机、筛分机的进出料口、振动筛等部位设置相9 作业环境 应的喷水等降尘装置； 筛分作业场所应设隔音值班室，室内噪声不应大于75db（A）。 验收意见 项目技术负责人：日期： 167
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 施工单位负责人： 总监理工程师： 验收人签名 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—45混凝土拌和系统生产检查验收表
单位名称 检查人和验收人 序号 验收项目 1 保证资料 工程名称 验收内容 结果 2 制冷机械 3 制冷车间 4 拌和楼布设 5 拌和机械 系统中的各机械是否有合格证、产品鉴定书、使用说明书等。 设备、管道、阀门、容器密封良好，无滴、冒、跑、漏现象； 机械设备的传动、转动等裸露部位，设带有网孔的钢防护罩，孔径不大于5mm； 泄压、排污装置性能良好； 电气绝缘可靠，接地电阻不大于10Ω。 基础稳固、轻型屋面的独立建筑物； 门窗应向外开，墙的上下部设有气窗，通风良好； 设备与设备、设备与墙之间的距离不应小于1.5m，设有巡视检查通道并保持畅通； 车间设备多层布置时，应设有上下连接通道或扶梯。 场地平整，基础稳固、坚实； 设有人员行走通道和车辆装停倒车场地； 各层之间设有钢扶梯或通道； 电力线路绝缘良好，不使用裸线；电气接地、接零应良好，接地电阻不大于4Ω。 压力容器，安全阀、压力表等应经国家专业部门检验合格，不应有漏风、漏气现象； 拌和机械设备的传动、转动部位设有网孔尺寸不大于10mm×10mm的钢防护罩； 168
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 6 7 消防 作业环境 离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠。 拌和楼及制冷车间内配备足量有效的消防器材、专用 防毒面具和急救药物，并设有人员应急清洗装置。 拌和楼内有防尘、除尘、降噪装置，并符合《水利水 电工程施工通用安全技术规程》（SL398-2007）要求； 各平台边缘设有钢防护栏杆。 验收意见 项目技术负责人日期： 验 收 人 签 名 施工单位负责人： 其他参加验收人员： 总监理工程师： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—46“三宝”、“四口”安全检查验收表
单位名称 序号 验收项目 1 安全帽 工程名称 验收内容 结果 2 安全网 3 安全带 楼梯口、电梯井口防护 预留洞口、坑井防护 通道口 防护 4 5 6 7 临边 防护 验收意见 是否有人不戴安全帽； 安全帽是否符合标准； 是否按规定佩戴安全帽。 在建工程外侧是否用密目安全网； 安全网规格、材质是否符合要求； 安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证。 是否有人未系安全带； 安全带系挂是否符合要求； 安全带是否符合标准。 是否都有防护措施； 防护措施是否符合要求； 防护设施是否已形成定型化、工具化。 是否都有防护措施； 防护设施是否已形成定型化、工具化； 防护措施是否符合要求、是否严密。 是否都有防护棚； 防护是否都严； 防护棚是否牢固、材质是否符合要求。 临边是否都有防护； 临边防护是否都严密、是否都符合要求。 169
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 项目技术负责人日期： 施工单位负责人： 验收其他参加验收人员： 人签名 总监理工程师： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—47启闭机及闸门安全检查验收表
单位名称 序号 验收项目 1 保证资料 工程名称 验收内容 结果 是否有生产铭牌及合格证、产品鉴定证书，使用说明书等材料 高度、行程、限位等保护装置是否完好、灵敏可靠； 各种缓冲装置是否完善、牢固； 报警装置是否可靠； 各种连锁保护装置是否可靠 基础和轨道是否存在损坏和变形； 闸门是否存在损坏、变形、腐蚀、开裂现象； 闸门有无卡阻现象，滚轮转动是否灵活 基础和轨道是否存在损坏和变形； 启闭机钢丝绳断丝数是否超过规定； 启闭机吊头与闸门吊耳连接是否安全可靠，吊钩等吊具有无损伤； 启闭机转动部分的防护罩是否可靠 各种制动部件是否完整、良好、制动装置运行是否可靠； 各种传动部分运行是否正常，润滑是否良好，液压系统管路阀组有无漏油现象 操作人员是否经过专门培训； 人员操作是否符合操作堆积 2 安全装置 3 闸门 4 启闭机 5 制动和传动系统 6 作业安全 170
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收意见 项目技术负责人日期： 施工单位负责人： 验收人其他参加验收人员： 签名 总监理工程师： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—48船舶安全检查验收表
单位名称 序号 验收项目 1 保证资料 工程名称 验收内容 结果 是否有安全检验合格证、使用说明书，是否取得有效牌照。 2 船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 船舶的制动装置是否可靠； 船舶的照明系统是否符合规定； 船舶设备 船舶的防风浪减震系统是否符合规定； 船舶的离合、变速系统是否正常； 传动装置的技术状况是否保持良好状况； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好。 船舶工作平台、行走平台及台阶周围是否有围护设施； 安全设施 船舶是否备有消防、救生、防撞、堵漏等应急抢险设施 驾驶人员 是否建立船舶管理制度并落实，司机是否持有合格证或驾驶许可证，是否掌握游泳求生技术。 3 4 171
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收意见 项目技术负责人日期： 施工单位负责人： 验其他参加验收人员： 收人签名 总监理工程师： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—49施工车辆安全检查验收表
单位名称 序号 验收项目 1 保证资料 工程名称 验收内容 结果 2 3 是否有检验合格证、取得有效牌照，机械维修保养记录等资料。 车辆有关装备、安全装置及附件是否齐全有效； 车辆驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 车辆及挂车是否有彼此独立的行车和驻车制动系统，是否可靠； 整车的制动装置是否可靠； 机械情况 车辆的照明系统是否符合规定； 车辆的减震系统是否符合规定； 车辆的离合、变速系统是否正常； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好； 车辆传动装置的技术状况是否保持良好状况； 易燃易爆车辆是否备有消防器材和相应的安全措施，并喷有禁止烟火字样。 各类机动车辆是否符合安全要求； 交通安全 有无机动车辆管理制度，是否落实，机动车司机是否持有合格证或驾驶许可证。 172
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收意见 项目技术负责人：日期： 施工单位负责人： 验收其他参加验收人员： 人签名 总监理工程师： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—50中小型施工机具安全检查验收表
单位名称 序号 检查项目 工程名称 验收内容 结果 1 2 3 外露传动部位必须有防护罩；刀刃处装有护手防护装置，要 有防雨棚； 刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，平刨 刀片紧固螺丝应嵌入刀片槽内，槽端离刀背不得小于10mm； 不得使用木工多用机床； 漏电保护开关灵敏有效，保护接零符合要求。 锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两 个； 锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效； 圆盘锯 传动部位防护罩装置齐全牢固； 操作必须用单向密封式电动开关； 漏电保护开关灵敏有效，保护接零良好。 钢筋机械包括：钢筋调直切断机、钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋冷拔机等； 机械的安装必须坚实稳固，保持水平位置。固定式机械应有可靠的基础； 钢筋机械 传动机构间隙合理，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。外露的转动部位必须有防护罩； 室外作业应设置机棚，机旁应有堆放原料、半成品的场地。场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志； 开关箱、电线完好无破损，保护接零良好。 173
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 4 电焊机 电焊机应设置专用开关箱，装设隔离开关、自动开关、专用漏电保护器，做保护接零； 必须使用二次侧空载降压保护器和漏电保护器； 一次侧电源线长度应不大于5m，接线外必须设置防护罩； 二次侧线宜采用YHS型橡皮护套铜芯多股软电缆； 电焊机须有防雨罩，放置在防雨和通风良好的地方； 焊把线接头不得超过3处或绝缘老化。 电源装漏电保护器，作保护接零； 机体安装和作业平台平稳。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作规程； 传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝绳最少必须保持三圈。料斗保险链、钩和操作柄保险装置齐全有效； 传动部位必须有防护罩。 5 搅拌机 表E.0.3—50（续）
序号 验收项目 验收内容 整机整洁，保养良好； 铭牌完好； 有出厂检验或年检合格标识； 安全防护装置齐全有效。 监测、指示、仪表、警报器、照明灯等完整无损； 机械传动的部件联接可靠，运行良好； 机械作业的部件应满足施工的技术要求； 电源接线及控制系统可靠； 配置有符合上岗要求的司机和操作人员； 机具设施、液压装置应满足有关规定要求。 结果 6 打桩机械 7 挖土机 验收意见 项目技术负责人：日期： 验收施工单位负责人： 总监理工程师： 174
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 人 签名 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—51施工机具及配件进场查验登记表
施工单位：
序号 名称 型号验收 数量 许可证号 合格证号 查验情况 验收人 规格 日期 175
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 材料员 填表人 专职安全员 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。
表E.0.3—52塔式起重机安装相关安全条件确认表
工程项目名称：塔式起重机备案编号：
塔式起重机出厂编号：塔式起重机在工地的自编号： 序号 项目 确保拟安装塔式起重机的360°回转空间： （1）安装方案的平面布置图是否符合实际； （2）平面布置图的图例与尺寸是否符合比例 拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线的安全距离是否符合要求；不满足要求的，应采取安全防护措施 存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩使用情况的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见 在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见 确认内容 1 2 3 4 … 176
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 使用单位项目安装单位项目总监理工程师:(签名) 负责人:（签名）负责人：（签名） 年月日年月日年月日
表E.0.3—53模板拆除审批表
工程名称：施工单位：
拆模部位 混凝土浇注时间 混凝土设计强度 试验强度 拆模条件 申请人：（签名）年月日 项目审核意见 项目技术负责人：（签名）年月日 监理审批意见 专业监理工程师：（签名）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理单位各
177
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 一份。混凝土强度试验报告应作为本表的附件。
表E.0.3—54施工现场消防设施验收表
工程名称： 总承包单位 专业承包单位 序号 检查项目 内容和要求 项目负责人 项目负责人 检查结果 （1）落实防火管理制度、三级防火责任制，有 明显的防火标志和宣传教育专栏 1 （2）落实动火审批制度，严格执行“十不烧”规 管理制度 定 （3）成立义务消防队，消防器材专人管理 （4）发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、 有记录 （1）木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除 （2）易燃物与厨房等处的明火应有安全距离 易燃物 管理 2 （3）易燃物的堆放应堆垛和分组放置，每个堆 垛面积为：木材不得大于300㎡，堆垛之间应留3m宽的消防通道 （4）易燃液体应用密封容器盛装 （5）废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃， 应妥善处置 （l）含8层以上、20层以下工程，一般每100 ㎡设2个灭火器 （2）高度24m以上的工程应设置有足够水量、 立管直径在2英寸以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口 3 （3）危险仓库、油漆间、木工间、木库每25 ㎡配一个种类合适的灭火器,配电间配有种类合适防火器材的灭火器 配置 （4）大型临时设施总面积超过1200㎡的应备有 专供消防用的太平桶、积水桶（池），黄沙池等 （5）一般临时设施区每100㎡配2个10L灭火 器 （6）厨房屋面应用防火材料，每50㎡设2只灭 火器 （7）熔化沥青按规定配备消防器材 178
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—54（续）
序号 项目检查 内容和要求 （1）建筑物内外道路和通道畅通 检查结果 （2）在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓 库 （3）高层建筑施工现场上下要有通信报警装置 四 现场防火 （4）严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W的 灯泡 （5）设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟 （6）严禁在屋顶用明火熔化沥青 （7）施工现场应有可靠的防雷措施 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专项方案编制人： (签名) 参加项目负责人: 验收(签名) 人员 （公章） 专业承包单位 专项方案编制人： (签名) 项目负责人: (签名) （公章） 监理单位 专业监理工程师： (签名) 总监理工程师: （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—55施工现场消防重点部位登记表
工程名称： 序号 部位名称 检查负责人 填表人 消防器材配备情况 防火责任人 专职安全员 填表日期 检查时间和结果 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。
180
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—56施工现场安全警示标志检查表
工程名称 序号 安全标志牌名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
181
应设数量 施工单位 检查情况 整改情况 禁止吸烟 禁止烟火 禁止通行 禁止易燃物 禁止抛物 带电合闸 修理时禁止转动 运转时禁止加油 禁止跨越 禁止推放货物 禁止攀登 禁止靠近 禁止饮用 禁止吊篮乘人 禁止探头 禁止停留 注意安全 高压危险禁止攀登 有电危险 当心火灾 当心触电 当心中毒 当心机械伤人 当心伤手 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—56（续）
序号 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 安全标志牌名称 当心吊物 当心扎脚 当心落物 当心坠落 当心车辆 当心孤光 当心冒顶 当心塌方 当心坑洞 当心电缆 当心滑跌 必须戴防护眼镜 必须戴安全帽 必须戴防尘口罩 必须戴防护手套 必须穿防护鞋 必须系安全带 安全通道 交警电话119 地下消防栓 地上消防栓 消防水带 灭火器 消防水泵接合器 应设数量 检查情况 整改情况 182
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—56（续）
序号 49 50 安全标志牌名称 限载kg 不戴安全帽不准进入工地 应设数量 检查情况 整改情况 检察人员：（签名） 年月日 监理单位意见： 监理工程师：（签名）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。
表E.0.3—57动火作业审批表
183
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 工程名称 申请动火单位 动火部位 动火作业 起止时间 由年月日时分起 至年月日时分止 施工单位 动火班组 动火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等） 动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 监护人：（签名)申请人：（签名）年月日 审批意见： 审批人：（签名）年月日 动火监护和作业后施工现场处理情况： 作业人：（签名）监护人：（签名）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。
表E.0.3—58危险作业审批台账
工程名称： 序号 危险作业作业作业作业人员 监护人员 种类 地点 时间 监控措施 作业审备注 批人 184
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—59危险性较大作业安全许可审批表
工程名称：
作业类别 作业时间 作业单位 现场负责人 作业内容及危险辨识： 作业地点 作业人数 现场监护人 安全措施： 185
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 作业单位负责人意见 审核部门意见 审批意见 完工验收情况 负责人签字：日期： 审核人签字：日期： 审批人签字：日期： 验收人签字：日期 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。危险性较大作业包括：动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等。
表E.0.3—60相关方安全管理登记表
工程名称：施工单位： 序号 相关方单位名称 单位承包安全起始安全管理备注 资格 项目 协议 日期 培训 部门 186
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。
表E.0.3—61意外伤害保险登记表
工程名称 工程地点 施工单位 开工日期 承险单位 保险合同号 保险费额 187
竣工日期 保险期限 项目负责人 工程规模 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 填表人:（签名） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。保险合同复印件附在表后，以备查验。
表E.0.3—62事故隐患排查记录表
单位名称：
工程名称 隐患部位 检查内容 被检查部门（人员） 隐患情况及其产生原因：（可以附页） 排查日期 检查部门（人员） 记录人： 整改意见： 检查负责人： 复查意见： 复查责任人：年月日 188
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 备注： 说明：本表一式份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、监理机构、
被检查单位各一份。复查意见由检查组负责人或专职安全人员在整改后及时填写。
表E.0.3—63生产安全事故重大事故隐患排查报告表
填报单位（盖章）： 单位名称 单位地址 主要负责人 排查日期 安全部门负责人 隐患类别 单位性质 邮政 联系电话 评估等级 隐患现状及其产生原因分析 隐患危害程度和整改难易程度分析 189
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 隐患治理 方案 填表人 项目负责人 填表日期 说明：说明：本表一式份，由项目法人或排查单位填写，用于归档和备查。排查
单位填写后，应及时报告项目法人。项目法人应及时报告项目主管部门、安全监督机构和有关部门。
190
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—64事故隐患排查记录汇总表
工程名称： 序号 排查时间 填表人 排查负责人 安全隐患情况简述 项目负责人 隐患级别 整改措施 整改责任人 填表日期 处理情况 复查人 说明：本表一式份，由排查单位填写，用于归档和备查。
191
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—65事故隐患整改通知单
项目名称：
致： 年月日，经检查发现你单位施工现场存在如下事故隐患。请接通知后，按照“三定”要求限在月日前，按照有关安全技术标准规定，采取相应整改措施，并在自查合格后，将整改完成情况及防范措施，按时反馈到通知发出单位。 存在的主要问题： 检查人签名： 负责人签名： 检查单位签章： 年月日 事故隐患单位签收人： 签收日期：年月日 整改复查情况： 复查负责人：年月日 说明：本表一式份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、被检查单位
各一份。
192
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—66事故隐患整改通知回复单
工程名称： 致： 我方接到编号为的事故隐患整改通知后，已按要求完成了整改工作，现报上，请予以复查。 附：(文字资料及相片） 总承包单位：（项目章） 项目负责人：(签名) 年月日 检查单位审核意见： 检查单位负责人：（签名） 检查单位：（盖章） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。
193
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—67生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表
施工单位（盖章）：统计时段：年月
一般事故隐患 重大事故隐患 未整改的重大事故隐患列入治理计划 隐患 整改投隐患 已整 整改投落实已整 整改整改计划 排查入资金 排查数 改数 入资金 落实目标落实经费落实机构落实整改落实应急整改改数/项 率/% 率/% 整改数 数/项 /万元 /项 /项 /万元 任务/项 物资/项 人员/项 期限/项 措施/项 资金 /项 /万元 本月数 1月至本月累计数 事故隐患排查治理情况分析： 单位主要负责人：（签字）填表人：填表日期：
说明：本表一式份，由排查单位填写，用于归档和备查，并报项目法人。项目法人于每月5日前、每季15日前和下一年1月31日前
上报项目主管部门、安全监督机构。
194
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—68重大危险源辨识、分级评价表
工程名称：编号：
单位名称 项目负责人 危险源名称 危险物品种 类和数量 联系电话 类型 危险源所在地点及危险性分析、 可能造成的后果 危险源定级 参与辨识单位及人员签字 说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单位填
写后，随同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—69重大危险源辨识与评价汇总表
工程名称：
195
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 识别与评价表编号 制表人 危险源名称、场所 项目负责人 风险等级 控制措施要点 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辨识后，汇总报
项目法人。项目法人组织辨识后，汇总发施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3—70危险源（点）监控管理表
工程名称：
196
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 危险源（点）名称 危险因素 管理责任人 级别 所在部门 可能发生的危害 现场监控责任人 预防事故主要措施 定期检查、整改情况 序号 检查日期 检查内容 检查结果 整改情况 备注 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。
表E.0.3—71重大危险源监控记录汇总表
项目名称：责任单位：
197
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 出现 序号 位置 重大危险源 时段 一份。
可能 事故 危险 级别 受控状况 失控 受控 良好 责任人 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
表E.0.3—72有毒、有害作业场所管理台账
工程名称：
198
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 场所 名称 毒、害 物质 接触 人数 检测 日期 检测 告知牌主要 检测备注 结果 设置数 预防措施 周期 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。
表E.0.3—73接触职业危害因素作业人员登记表
199
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 姓名 接触出生所在岗位 有害接触体检性别 年月 项目 （工种） 因素年限 时间 正 常 名称 检查结果 疑 似 确 诊 禁忌症 备注 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。
表E.0.3—74职业危害防治设备、器材登记表
工程名称：
200
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 设备器材 名称 规格型号 数量 使用地点 审核人 起用 日期 填表日期 防治内容 责任人 备注 填表人 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各
一份。
表E.0.3—75事故应急预案演练记录表
工程名称：
201
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 组织部门 总指挥 参加部门及人数 演练类别 演练目的、内容： 预案名称/编号 演练地点 □桌面演练□功能演练□全面演练 □全部预案□部分预案 起止时间 实际演练部分： 演练过程小结 演练小结：（成功经验、缺陷和不足） 整改建议： 填表人 审核人 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由组织演练单位填写，用于归档和备查。
表E.0.3—76生产安全事故记录表
工程名称：
202
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 事故名称 事故类别 事故调查 组长 人员伤害情况 成员 发生时间 地点 结案 日期 直接经济损失 事故概括 事故调查处理情况 填表人 审核人 填表日期 说明：本表一式份，由事故发生单位填写，用于归档和备查。
203
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—77生产安全事故登记表
年度： 序号 填表人 事故日期 事故类别 事故原因 事故地点 项目负责人 事故伤害（人） 死亡 重伤 轻伤 直接经济损失 （万元） 填写日期 结案日期 备注 说明：本表一式份，由项目法人、施工单位分别填写，用于归档和备查。
204
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—78生产安全事故月报表
填报单位：(盖章）填报时间：年月日 序号 事故发生时间 发生事故单位 名称 类型 死亡人数 重伤人数 直接经济损失 事故类别 事故原因 事故简要情况 单位负责人签章：部门负责人签章：制表人签章： 说明：
1.事故单位类型填写：水利水电工程建设；水利水电工程管理；农村水电站及配套电网建设与运行；水文测验；水利水电工程勘测设计；水利科学研究实验与检验；后勤服务和综合经营；其他。非水利系统事故单位，应予以注明。
2.重伤事故按照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》和GB/T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》定性。 3.直接经济损失按照GB6721-86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》确定。
4.事故类别填写内容为：物体打击；车辆伤害；机械伤害；起重伤害；触电；淹溺；灼烫；火灾；高处坠落；
坍塌；冒顶片帮；透水；放炮；火药爆炸；瓦斯煤层爆炸；其它爆炸；容器爆炸；煤与瓦斯突出；中毒和窒息；其他伤害。可直接填写类别代号。
5.本月无事故，应在表内填写“本月无事故”。
205
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—79生产安全事故快报表
工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 事故地点 单位负责人 单位负责人 单位负责人 事故发生时间 手机号码 手机号码 手机号码 事故单位概况 事故现场情况 事故简要经过 已造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明人数） 直接经济损失（初步估计） 已经采取的 措施 其他 填表人 填报单位 （全称及盖章） 说明：本表一式份，由事故单位填写，报项目法人、项目主管部门、安全监督机构和有关部门。施工单位、监理机构、项目法人各一份。
表E.0.3—80安全生产档案审核表
206
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 工程名称： 致：（监理机构） 我方已完成工程安全生产档案整理，自检合格，请贵方审核。 附件:安全生产档案资料一套。 承包人：（全称及盖章） 项目负责人：（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 注：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、
项目法人各一份。
表E.0.3—81安全生产会议记录表
工程名称： 会议名称 会议地点 时间 主持人 207
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 参会人员 会议内容 记录人： 说明：本表一式份，由会议组织单位填写，用于归档和备查
表E.0.3—82安全生产领导小组成员登记表
序号 姓名 单位 职务 安委会职务 联系电话 备注 208
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，分别由项目法人、施工单位填写，用于存档和备查。
209
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—83专（兼）职安全生产管理人员登记表
工程名称： 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 工作部门 职务 任职时间 安全资格证号 发证部门 备注 说明：本表一式份，由参建单位填写，用于存档和备查使用。兼职人员在备注栏注明。
210
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3—84特种作业人员登记表
工程名称： 序号 姓名 性别 身份证号 进场日期 工种 取证时间 证书编号 发证部门 备注 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。不要随意发脾气，谁都不欠你的
211
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673
212
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