外伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗(附52例报告)

Ｊ　Ａｐｏｐｌｅｘｙ　ａｎｄ　Ｎｅｒｖｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｊｕｎｅ　２００８．Ｖｏｌ　２５．Ｎｏ．３　文章编号：１００３－２７５４（２００８）０３－０３４８－０２　外伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗（附５２例报告）　张德智　，　罗　祺　，　徐征　，　张雪莲　摘要：　目的探讨外伤性颈动脉海绵窦瘘（ＴＣＣＦ）的治疗方法。方法对５２例Ａ型ＴＣＣＦ患者的影像学　资料、治疗方法和预后进行回顾性分析。结果　本组无死亡病例，治愈率１００％。３５例行可脱性球囊瘘口栓塞术　（６７．３％）、４例行可脱性球囊海绵窦栓塞术（７．７％）和２例行微弹簧圈瘘口栓塞术（３．８％）的患者术后患侧颈内动　脉通畅，８例行可脱性球囊颈内动脉闭塞术（１６％）和３例行开颅瘘口孤立术（５．８％）的患者术后患侧颈内动脉闭　塞；患侧颈内动脉通畅率为７９％（４１／５２）。结论为了保留患侧颈内动脉通畅，降低远期脑缺血的发生，可脱性球　囊瘘口栓塞术是治疗Ａ型ＴＣＣＦ的首选治疗方法。　关键词：外伤性颈动脉海绵窦瘘；血管内治疗　中图分类号：Ｒ６５３　文献标识码：Ａ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｃａｒｏｔｉｄ－ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ｆｉｓｔｕｌａｓ（５２ｃａｓｅｓ　ｒｅｐｏｒｔｅｄ）　ＺＨＡＮＧ　Ｄｅ－ｚｈｉ，　Ｅ，０　Ｑ　，　ｕ　Ｚｈｅｎｇ，ｅｔ　ａ１．　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，　ｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＪｉｌｉｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ　１３００２１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｏｆ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｃａｒｏｔｉｄ—ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ｆｉｓｔｕｌａｓ（ＴＣＣＦ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｉｍａｇｅｓ．ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　５２　ＴＣＣＦ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＲｅｓｕｌＩｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｄｅａｔｈ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ａｌＩ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｃｕｒｅｄ．Ｔｈｅ　ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ　ｂａｌｌｏｏｎ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｗａｓ　ａｄｏｐｔｅｄ　ｉｎ　５２　ｃａｓｅｓ（６７．３％），ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ｓｉ—　ｎｕｓ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｉｎ　４　ｃａｓｅｓ（７．７％），ｍｉｃｒｏｃｏｉｌｓ　ｆｉｓｔｕｌａ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｉｎ　２　ｃａｓｅｓ（３．８％），ｔｈｅ　ｉｎｔｅｍａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａ￣ｅｆｉｓｅ　ｏｆ　ｔｈｏｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｕｎｏｂｓｔｒｕｃｔｅｄ．Ｔｈｅ　ｉｎｔｅｍａＩ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ａｄｏｐｔｅｄ　ｉｎ　８ｃａｓｅｓ（１６％），ｉｎｔｅｍａＩ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　Ｉｉｇａｔｉｏｎ　ｉｎ　３ｃａｓｅｓ（５．８％）．ｔｈｅ　ｉｎｔｅｍａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ｏｆ　ｔｈｏｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｅｄ．Ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｉｎｔｅｍａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｐａｔｅｎｃｙ　ｗａｓ　７９％（４１／５２）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｏ　ｋｅｅｐ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｍａＩ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｕｎｏｂｓｔｒｕｃｔｅｄ　ａｎｄ　ｃｕｔ　ｄｏｗｎ　ｔｈｅ　ｌｏｎｇ　ｔｅｒｍ　ｃｅｒｅ—　ｂｒａｌ　ｉｓｃｈｅｍｉａ．ｔｈｅ　ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ　ｂａｌｌｏｏｎ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｃｈｏｉｃｅ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ａ　ｔｙｐｅ　ＴＣＣＦ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ｓｉｎｕｓ　ｆｉｓｔｕｌａ：　Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　外伤性颈动脉海绵窦瘘（ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｃａｒｏｔｉｄ—ｃａｖ．　术（６７．３％），８例行可脱性球囊颈内动脉闭塞术　ｅｒｎｏｕｓ　ｆｉｓｔｕｌａ，ＴＣＣＦ）系指由外伤造成颈内动脉海绵　（１５．４％），４例行可脱性球囊海绵窦栓塞术　窦段本身或其分支破裂，与海绵窦之间形成的异常　（７．７％），３例行开颅瘘口孤立术（５．８％），２例行微　动静脉交通。以下是我院从２００３年１月～２００７年　弹簧圈瘘口栓塞术（３．８％）。　７月共收治外伤性颈动脉海绵窦瘘（ＴＣＣＦ）患者５２　２结果　例，现对他们的影像学资料、治疗方法和预后进行回　２．１　治疗结果　本组无死亡病例，治愈率　顾性分析。　１００％。３５例行可脱性球囊瘘口栓塞术（６７．３％）、４　１材料与方法　例行可脱性球囊海绵窦栓塞术（７．７％）和２例行微　１．１　一般资料５２例患者，男性３９例，女性　弹簧圈瘘口栓塞术（３．８％）的患者术后颈内动脉通　１３例，年龄１３—５５岁，平均３４．１±７．６岁。外伤到　畅；８例行可脱性球囊颈内动脉闭塞术（１６％）和３　入院时间间隔为２ｄ～３ｍ，平均为４５±１２．５ｄ。临床　例行开颅瘘口孤立术（５．８％）的患者术后患侧颈内　表现：颅内杂音５０例（９６％），搏动性突眼４９例　动脉闭塞。术后颈内动脉通畅率为７９％（４１／５２）。　（９４％），球结膜充血水肿４８例（９２％），眼球运动障　其中２例并发假性动脉瘤形成，分别为颈内动脉岩　碍４２例（４４％），视力下降３９例（７５％），头痛５例　骨段假性动脉瘤和颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，　（１０％），其中２例（４％）有重度颅脑损伤伴偏瘫。　应用ＧＤＣ微弹簧圈将假性动脉瘤完全栓塞。４例行　１．２影像学资料全部病例均经股动脉插管　海绵窦闭塞患者中的３例术后出现海绵窦综合症。　行全脑数字减影血管造影（ＤＳＡ）证实为Ａ型ＴＣＣＦ。　２．２预后２例复发，１例为可脱性球囊栓塞　本组瘘口位置：左侧２２例，右侧２９例，双侧１例，ｃ４　术后１ｄ复发，尝试再次给予球囊栓塞瘘口失败后应　段３５例，ｃ５段９例，ｃ３段７例，ｃ２段１例。静脉引　用球囊栓塞海绵窦；１例为可脱性球囊栓塞术后７ｄ　流多为眼静脉和岩上下窦，其中眼静脉引流４９例，　岩上下窦引流４６例，１２例有不同程度皮层静脉引　流，９例经海绵间窦引流到对侧海绵窦，２例有翼丛　收稿日期：２００７－０１－２４；修订日期：２００８－０５－２０　静脉引流。　作者单位：（１．吉林大学第一医院神经外科，吉林长春１３００２１；２．吉林　１．３治疗方法３５例行可脱性球囊瘘口栓塞　大学中日联谊医院神经外科，吉林长春１３００３１；罗祺，通信作者）　维普资讯 http://www.cqvip.com 中风与神经疾病杂志２００８年６月第２５卷第３期　复发，再次应用球囊栓塞瘘口，随访３个月未复发。　５２例患者术后颅内杂音立即消失，随访４１例患者，　更多枚球囊封闭。本组应用可脱性球囊栓塞术后复　发２例，１例患者于球囊栓塞术后７ｄ复发，考虑为　失访１　１例，随访时间为３个月至３年。搏动性突　ＴＣＣＦ伴随颅底骨折，锐利的骨折片刺破球囊使球囊　眼、球结膜充血及水肿、头痛多于２周左右消失，视　早泄。１例于术后１ｄ复发，考虑由于瘘口形态各异　力于３个月至半年恢复，脑神经症状于半年至１年　而球囊充盈后的形态固定，使得瘘口与充盈后的球　恢复。　３讨论　囊间存在缝隙，球囊表面部分区域应力过大导致瘘　口进一步撕裂造成海绵窦瘘复发。对于复发病例可　１９８５年，Ｂａｒｒｏｗ根据供血　尝试再次应用球囊栓塞。本组２例复发病例给予２　动脉将颈动脉海绵窦瘘分为４种类型：Ａ型，为颈内　次栓塞均成功。微弹簧圈瘘口闭塞术　Ｊ：本组病例　动脉主干和海绵窦之间地直接瘘；Ｂ型，供血动脉为　中应用微弹簧圈治疗２例，微弹簧圈有电解可脱性　３．１　ＴＣＣＦ的分型颈内动脉供应硬脑膜的分支；Ｃ型，供血动脉为颈外　动脉供应硬脑膜的分支；Ｄ型，供血动脉为颈内动脉　和颈外动脉供应硬脑膜的分支　Ｊ。临床表现常为颅　内杂音，搏动性突眼和球结膜水肿。　３．２　ＴＣＣＦ的治疗理想的治疗方法是可靠地　封闭瘘口，同时保持颈内动脉通畅。从而可以（１）　消除颅内血管杂音，（２）使突眼回缩，（３）防止视力　进一步下降，（４）纠正脑盗血，防止脑缺血。Ａ型　ＴＣＣＦ传统治疗方法为幕上开颅瘘口孤立术，即幕上　开颅分离颈内动脉，于颈内动脉分出后交通动脉之　前用银夹夹闭颈内动脉，另于颈部颈内动脉起始处　烙颈内动脉结扎。这种手术方法虽然阻断了颈动脉　流向海绵窦的血流，但是闭塞了患侧颈内动脉。Ｓｅｒ—　ｂｉｎｅｎｋｏ于１９７２年首先使用可脱性球囊技术治疗　ＴＣＣＦ，闭塞瘘口同时可保留载瘘动脉通畅。可脱性　球囊技术治疗ＴＣＣＦ可分为球囊瘘口栓塞术、球囊　海绵窦栓塞术和球囊颈内动脉闭塞术。球囊海绵窦　栓塞术虽然阻断了动静脉瘘并保存了患侧颈内动脉　通畅，但是患者容易并发海绵窦综合征，本组４例球　囊海绵窦栓塞术患者３例并发海绵窦综合征。Ｂ、　Ｃ、Ｄ型ＴＣＣＦ患者少见，目前尚无理想的治疗方　法　Ｊ。我们认为经动脉途径可脱性球囊瘘口栓塞　术　是治疗Ａ型ＴＣＣＦ的首选方法，对于瘘口过小，　无法放置球囊的ＴＣＣＦ，可考虑应用微弹簧圈栓塞。　本组直接应用球囊闭塞瘘口率为６７．３％（３５／５２），　颈内动脉通畅率７９％。　３．３可脱性球囊栓塞术　可脱性球囊采用　法国ＢＡＬＬ公司生产的硅胶球囊，主要有３种型号：　１号、２号和３号；适用于颈内动脉主干破裂，瘘口中　到大者，本方法操作简单，疗效确切且费用不高。我　们对３５例患者行球囊瘘口栓塞术所得经验如下：首　先应认清瘘口位置和大小，选择合适型号的球囊，待　球囊进入瘘口后，耐心调整球囊位置和充盈球囊大　小，以完全闭塞瘘口而保证颈内动脉通畅。只要瘘　口适中，球囊充盈位置和形态良好，通常一枚球囊就　可以完全封闭瘘口。对于瘘口较大者，需用２枚或　弹簧圈（ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ　ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ　ｃｏｉｌ，ＧＤＣ）、机械解脱性　弹簧圈（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ　ｓｐｉｒａｌ，ＭＤＳ）、Ｌｉｑｕｉｄ　ｃｏｉｌ等品种。我院常用ＧＤＣ，适用于通过动脉途径　难以应用球囊治疗的病例，如瘘口小或瘘口与载瘘　动脉的角度使球囊难以到位，通常选用２～４枚微弹　簧圈　Ｊ。正确的应用可脱性球囊及微弹簧圈栓塞　ＴＣＣＦ可获得较好的疗效。　血管内治疗ＴＣＣＦ患者的关键之处在于闭塞瘘　口的同时应尽可能保留颈内动脉的通畅，由于这类　患者多为中青年，为降低远期脑缺血的发生率和避　免患侧颈内动脉血流相关性动脉瘤的发生，保留患　侧颈内动脉的通畅尤为重要　Ｊ。颈动脉海绵窦瘘血　管内治疗尤其是可脱性球囊瘘口栓塞术的发展，基　本上取代了传统的幕上开颅海绵窦孤立术，保存了　患侧颈内动脉通畅，是目前较理想的治疗方法。我　们认为对ＴＣＣＦ的治疗，应首选可脱性球囊瘘口栓　塞术，如瘘口过小，球囊栓塞失败可考虑应用微弹簧　圈栓塞，及时合理的调整治疗策略，往往可获得较好　的疗效。　［参考文献］　［１］王忠诚、神经外科学［Ｍ］、武汉：湖北科学技术出版社，２００５、　８３３－８３４、　［２］王宏磊，罗祺，王长坤，等、硬脑膜动静脉瘘的诊断和治疗［Ｊ］、　吉林大学学报（医学版），２００１，２７（２）：２００—２０１．　［３］韩新巍，吴刚，马南，等、颈动脉海绵窦瘘介入治疗２９例体　会［Ｊ］．郑州大学学报（医学版），２００４，３９（６）：１０７６—１０７７、　［４］段传志，李铁林，陈长才、外伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗［Ｊ］、实　用医学杂志，２０００，１３（９）：５６９－５７１、　［５］Ｗｅａｖｅｒ　ＫＤ，Ｅｗｅｎｄ　ＭＧ，Ｓｏｌａｎｄｅｒ　Ｓ、Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌ　Ｇｕｇｌｌｅｌ—　ｍｉ　ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ　ｃｏｉｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｆｉｅ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａ—　ｉｒｎｇ　ａｒｔｅｒｙ—ｅａｖｅｍｏｕｓ　ｓｉｎｕｓ　ｆｉｓｉｕｌａ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌ　ｎｏｔｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，　２００３，５２（９）：４５８－４６０．　［６］张友平，杨新建，吴中学，等．微弹簧圈和ＮＢＣＡ栓塞难治性颈动　脉海绵窦瘘．中华神经外科杂志［Ｊ］，２００２，１８（２５）：３１６—３１８．　［７］Ｗｏｌｆ　ＲＬ，Ｉｍｂｅｓｉ　ＳＧ，Ｇａｌｅｔｔａ　ＳＬ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ａ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ　ｔｏ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｆｏｒ　ｇｉａｎｔ　ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ａｎｅｕｒｙｓｍ［Ｊ］、Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ—　ｏｇｙ，２００２，４４（４）：４４３－４４６．