1.1子宫肌瘤 病史
1．病史摘要：
陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。
2．病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。 体格检查
1．结果：
T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。 辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：RBC 2.8×10／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×10／L，PLT l89×10／L。 (2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。 2．辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。 诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1) 多发性子宫肌瘤 (2) 继发性贫血 2．诊断依据：
(1) 患者40岁，已婚已育女性。 (2) 主诉月经量多三年。
(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。 (5) 血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6) B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。 3．鉴别诊断：
(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(1) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3
个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。 (2) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，
B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。 (4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
9
9
9
治疗
治疗原则：纠正贫血，手术治疗。 1.2子宫内膜异位症 病史
1．病史摘要：
**，女，40岁。主诉：突发左下腹坠痛十一天。
患者月经规律，15岁，4-5/26-27，末次月经：2013年9月26日，量多，约用卫生巾3包/次，痛经（-），白带正常。十一天前患者无明显诱因突发左下腹疼痛不适，呈阵发性坠痛，疼痛难忍，阴道分泌物正常，无异味，无阴道流血，无恶心呕吐、发烧，无腹胀、腹泻，无尿频、尿痛等不适，自服康妇炎胶囊后腹痛未 缓解。遂于2013年10月10日就诊于我院门诊，行B超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5.0*3.9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）, 建议住院治疗，患者未予重视。今为求进一步诊治，于2013年10月21日就诊于我院门诊，行B超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。 以“1.盆腔占位：左卵巢肿瘤（巧囊？）2.子宫畸形（纵隔子宫）” 收住我院妇科。病程中患者精神良好，饮食可，大小便正常，睡眠良好，体重无明显下降。
2．病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问…… (2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起…… (3) 病史特点…… 体格检查
1．结果：
体温36.4℃，脉搏92次/min, 呼吸19次/min ，血压110/66mmHg，正常面容，双肺未闻及干、湿啰音，心脏未闻及病理性杂音。腹软，下腹轻压痛，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
（2）体检特点：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂Ⅰ度， 宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触及明显异常。 辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：RBC 2.8×10／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×10／L，PLT l89×10／L。
9
9
9
(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。 2．辅助检查分析：
1、（ 2013-10-10）B超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5.0*3.9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）。
2、 （ 2013-10-21）B超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。 诊断及鉴别诊断
1．诊断： (1)子宫内膜异位 (2) 继发性贫血 2．诊断依据：
1、患者，女，岁，主因“突发左下腹坠痛十一天”入院。
2、专科情况：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂Ⅰ度， 宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触及明显异常。
3、辅助检查：①、（ 2013-10-10）B超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5.0*3.9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）。②、 （ 2013-10-21）B超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。
3．鉴别诊断：
1 .卵巢恶性肿瘤：表现为病程短，包块增迅速，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，一般情况差，B超检查液性暗区内有杂乱光团、光点，实性或半实性，肿块界限不清，根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，确诊有待病理组织学检查。
2.盆腔炎性包块：多由急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发热和白细胞增高等，抗炎治疗有效。根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，
3.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期 4.子宫腺肌病：是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，表现为进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长；子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著；B-U：肌层中见到不规则回声增强。 治疗
治疗原则：
根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 无症状或轻——随访、期待疗法 有生育要求——药物/保留生育功能手术
年轻重度——保留卵巢功能手术； 症状和病变均严重——根治性手术。
1.期待疗法 ：适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。
2.药物治疗: 采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。 ①.假孕疗法 ②.假绝经疗法 ③.药物性卵巢切除 3.手术治疗：
适应症①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径>5～6cm。 1.3病例 卵巢囊肿 病史
1．病史摘要：
韩虹，女，35岁。主诉：左下腹不适、隐痛2月。
患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，5／27~29天，末次月经为17天前，量同前。孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。
2．病史分析：
（1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。
（2）病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。③无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。 体格检查
1．结果：
T 37.0℃，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。
一般情况可，身高162cm，体重约65kg．营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。
妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。
2．体格检查分析：
（1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。
（2）体检特点：①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。②体格检查无其他阳性发现。 辅助检查
1． 结果：
（1）血常规：WBC 7.9×10／L，RBC 3.5×10／L，Hb l10g／L。 （2）尿HCG：阴性。
（3）B超：见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大。
（4）胸片、心电图及肝肾功：未见异常。 2．辅助检查分析：
尿HCG检查结果排除与妊娠有关的临床问题。B超见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大，该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。
3．诊断性治疗：
给予短效避孕药口服3个周期共2l天，3个周期后复查B超，提示囊肿消失。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：左卵巢囊肿 2．诊断依据：
(1) 34岁，已婚，l-0-2-l，宫内避孕环避孕。
(2) 育龄期妇女，既往月经周期正常，6个月前体格检查盆腔B超未发现任何异常。 (3) 以左下腹不适、隐痛2个月就诊。 (4) 盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。
(5) 阴道B超提示左卵巢内直径3cm包膜光滑无回声囊肿。 (6) 3个月口服短效避孕药后囊肿消失。 3．鉴别诊断：
(1) 卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微，多在妇科检查或B超检查时偶然发现，良性肿瘤生长比较缓慢，随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉；B超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像；服用避孕药3个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史不足6个月，口服避孕药3个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大。
(2) 盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感；宫颈举痛明显；B超检查常表现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。
(3) 异位妊娠：一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛．B超提示宫腔内不见妊娠囊，
9
9
附件区可见血块形成的不均质包块，有时可附件区妊娠囊，常观察到一侧卵巢有黄体囊肿；尿HCG阳性。 治疗
治疗原则：﹤5cm的卵巢肿瘤患者可予随访观察，必要时行诊断性治疗；如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。 1.4异位妊娠（如输卵管妊娠） 病史
1． 病史摘要：
黄晓，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
患者平时月经规则，末次月经为2010年11月01日，2010年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。
既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期5／28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。
2．病史分析：
(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。
(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。 体格检查
1．结果：
T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。
发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。
2．体格检查分析：
查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。 辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×10／L，PLT 230×10／L。 (2) 尿HCG；阳性。
(3) B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。 (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。 (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。
2．辅助检查分析：
血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。 诊断及鉴别诊断 1．诊断：
(1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂) (2) 失血性休克
2．诊断依据：
(1) 25岁已婚育龄妇女。
(2) 主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
(3) 病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。
(4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。
(6) B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。 3．鉴别诊断：
(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。
(2) 黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。
(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。
9
9
(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。 ．
(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。 治疗
1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。
2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。
1.5宫颈病变（例如宫颈瘤变、宫颈癌等） 病史
1．病史摘要：
刘洁，女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。
患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。
患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。
2．病史分析：
（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。
（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③16岁开始性生活，有多个性伴侣。 体格检查
1．结果：
T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。
一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。 妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。
2．体格检查分析：
（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。
（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。②其余未发现其他异常体征。 辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：RBC 3.3×10／L，Hb l05g／L，WBC 4.3×10／L。 (2) 肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。
(3) B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 (4) CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。 (5) 宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。 2．辅助检查分析：
B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：宫颈癌(Ⅰb期) 2．诊断依据：
(1) 阴道接触性出血半年。
(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。
(3) 妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。 (4) CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。 (5) B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 (6) 宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。 3．鉴别诊断：
(1) 宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。
(2) 宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。
(3) 宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。 (4) 宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。 治疗
9
9
1．治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。
2．治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。 1.6妇科炎症（如：慢性盆腔炎） 病史
1．病史摘要：
张苗，女，40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余，发现腹部包块1月。 患者平素月经规则，6／28天。3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.0℃左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6／28天，23岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。
2．病史分析：
（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。
（2）病史特点：①3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。②时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。③B超发现“盆腔包块”。④半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。⑤精神差，食欲下降，体重下降约5kg。 体格检查
1．结果：
T 37.9℃，P 108次／分，R 20次／分，BP l00／70mmHg。
一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率108次／分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下lcm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约10cm×7cm×6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常；脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴(一)，阴道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)；左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。
2．体格检查分析：
患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)，左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块，子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。 辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：RBC 2.3×10／L，Hb 68g／L，WBC 12.9×10／L、N 85％，PLT214×10／L。
（2）尿常规：红细胞6~7／HP，余(一)。 （3）生化检查：肝肾功能正常。
（4）肿瘤标志物；CA125 851U／ml ，CEA、CAl99均为正常值高界，AFP、血β—HCG正常。
（5）B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探及9cm×5cm×5cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子宫无明显界限，盆腔内见少量积液。 （6）结核菌素试验(+)，抗结核抗体(一)。
（7）诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。
（8）肠镜及胃镜：未发现异常。 2．辅助检查分析：
血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块，CAl25值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。 诊断与鉴别诊断
1．诊断： 慢性盆腔炎急性发作 2．诊断依据：
(1) 主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余，发现腹部包块1个月。 (2) 病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。
(3) 体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。 (4) 白细胞总数和中性粒细胞升高。
(5) 诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。 3．鉴别诊断：
(1) 子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者B超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊断。
(2) 妊娠子宫：患者血β—HCG正常，排除了与妊娠有关的疾病。
12
9
9
(3) 结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。
(4) 卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状，B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。
综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。 治疗
1．治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。 2．治疗方案：
(1) 支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。
(2) 药物治疗：抗生素治疗。
(3) 手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后，于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm×6cm×5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。
产科
2.1妊娠期高血压疾病 病史
1．病史摘要：
苏美娟，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升高一周，加重一天。
患者为第一次妊娠，现停经38周，平素月经规则、4~5／35天，末次月经2011年10月01日，预产期2012年07月08日，停经40天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为135／80rnmHg，尿常规检查正常，未用药。入院前1周检查发现血压升高：145/90mmHg，尿常规正常，嘱注意休息。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史．否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。
2．病史分析：
+4
（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。
（2）病史特点：①停经40周，发现血压升高一周，加重一天。②产前检查血压为145／90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160／110mmHg。④既往体健。 体格检查
1．结果：
T 37℃，P 90次／分，R 20次／分，BPl60／110mmHg。
一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(++)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。
专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。
2．体格检查分析：
（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压160／110mmHg，下肢水肿(++)。 （2）阳性体征：主要表现为血压升高160／110mmHg，下肢水肿(++)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。 辅助检查 1．结果：
(1) 血常规：WBC 7.4×10／L，Hb 133g／L、HCT 37.1％，PLT 170×10／L。 (2) 血PT、KPTT均正常。
(3) 血电解质：K4.62μmol／L、Na 137.9μmol／L、C1106.5mmol／L。 (4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。 (5)胎心监护NST：反应良好，评l0分。
(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.2cm；胎心140次／分；胎盘II级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)111mm，脐血流(S／D)2.2。
(7)ECG：窦性心率，90次／分，正常心电图。
(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。 (9)尿常规：蛋白(++)，其余无异常。 (10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。 2．辅助检查分析
（1）患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。
+
+
+
-9
9
（2）B超提示胎儿已成熟。
（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。
（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。
（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) 第一胎零产妊娠38周待产，LOA (2) 子痫前期：重度 2．诊断依据：
(1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。
(2) 主诉：停经40周，发现血压升高一周，加重一天。
(3) 病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一周，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。
(4) 体格检查特点：血压160／110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。
(5) 辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。
(6) 特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎儿已成热。
3．鉴别诊断：
(1) 原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。
(2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。 治疗
1．治疗原则： 镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。 2．治疗方案：
(1) 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25％硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。
(3) 患者入院24小时血压波动于145／100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm，质中，居后，头先
+4+
露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ级，尿E／c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。
+4
2.2妊娠期糖尿病 病史
1．病史摘要：
李丽红，女，26岁。主诉：停经33周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。 患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在当地医院检查时发现血糖升高（具体结果不详），未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。 2．病史分析：
(1) 关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。
(2) 体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。 体格检查 1．结果：
T 37.5℃,P 120次／分，R 19次／分，BP 80／50mmHg。
晚孕体态，痛苦面容．反应迟钝，神智尚清楚，可应答问，查体合作；身高160cm，体重73kg；眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率120次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。
产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。
2．体格检查分析
(1) 查体特点：胎儿心率136次／分，宫高33cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。
(2) 无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。 辅助检查
1．结果：
(1) 血生化：空腹血糖346mg／L，阴离子间隙18mmol／L、CO2CP 17.5mmol／L；BUN 18mg／L，肌酐0.8mg／L。
(2) 动脉血气：pH 7.25、HCO3 9mmol／L，尿酮体150mg／L。
(3) NST：基线150bpm，变异幅度10bpm，胎动后胎心加速5bpm；延长监护时间40分钟以上无改善。
-+2
(4) ECG：窦性心动过速。 (5) 眼底检查：无明显异常。
(6) B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7) 血常规：WBC 8.7×10／L、N 78％，Hb 130g／L，PLT 187×10／L。 2．辅助检查分析：
空腹血糖300mg／L，尿酮体150mg／dl，动脉血pH值7.25，阴离子间隙18mmol／L，
-CO2CP l7.5mmol／l，HCO3 9mmol／l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：
(1) GlP0宫内孕33周，LOA (2) 妊娠期糖尿病 (3) 糖尿病酮症酸中毒 (4) 胎儿宫内窘迫 (5) 羊水过多 2．诊断依据：
孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐
+2
出现多饮多食、消瘦、乏力；停经33周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血糖>300 mg／L，尿酮体150mg／L，动脉血pH7.25，阴离子间隙18 mmol／L ，CO2CP
-l7.5mmol／L，HCO3 9 mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98, 、RI 0 .45、AD 2.17，BPS 5分。
3．鉴别诊断：
(1) 饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。
(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。 治疗
1．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
+2
9
9
2．治疗方案：
(1) 大量补液，纠正低血容量。 (2) 小剂量胰岛素静脉点滴。 (3) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
(4) 孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。
(5) 孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。 2.3早产 病史
1．病史摘要：
孕妇，吴梅芳，主诉：停经35周,阴道少许出血1小时余。
系第1胎未产，末次月经2010.10.18，EDC2011.07.25，孕早期无有害物质接触史，停经2月起有轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续1个月余后自行缓解。孕4个月始出现胎动，约30次/12小时，之后下腹渐隆起，行产前检查5次，发现大三阳病史，2月前发现频发室性早搏，无特殊处理，未发现明显异常。入院前14天无明显诱因出现下腹闷痛，无阵发性
+3
加剧，无他处转移，无伴阴道出血、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“G1P0孕33周LOA先兆早产”收住院，给予“硫酸镁解痉，地塞米松促胎肺成熟”等处理（详见旧病历号413324），予6.13要求出院。入院前1小时余无诱因出现阴道少许出血，色暗红，仅粘裤底，
+3
无血块，无腹痛、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“1、G1P0孕35周LOA先兆早产”收住院。
2．病史分析：
(1) 阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。
(2) 应详细询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道出血量 ，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。
(3) 病史特点：1、生育期妇女
+3
2、停经35周,阴道少许出血1小时余。
-4
3、产检未扪及宫缩，肛查：宫口未开，S，胎膜未破。
4、患方要求保胎治疗，入院后予硫酸镁解痉安胎及止血敏止血处理；查
NST：反应型。经治疗后，目前患者情况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。 体格检查
1．结果：
T ：36.8℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg
孕妇身高161cm 体重：56.5Kg；神志清楚，双肺呼吸音清，心律齐，腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况：腹围90cm，宫高34cm，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，半定，预计胎儿体重3.060kg，
+3
胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S，胎膜未破。
2．体格检查分析：
(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高34cm，腹围90cm，胎儿发育与孕周相符。 (2)余无明显阳性体征。 辅助检查
1． 结果：床边B超示：1、单胎头位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盘II度早。 2． 胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反应好。 2．辅助检查分析：
本患者胎心监护为反应型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正
常。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
G1P0孕35周LOA先兆早产。 2．诊断依据：
(1) 停经35周,阴道少许出血1小时余。
(2)查体：腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况：腹围90cm，宫高34cm，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，半定，预计胎儿体重3.060kg，胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S，胎膜未破。
（3）、床边B超示：1、单胎头位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盘II度早。 3．鉴别诊断：早产临产：停经大于28周，小于37周，出现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大大于2cm。可鉴别。 治疗
(一)治疗原则：
胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破---尽可能抑制宫缩，维持妊娠（保胎） 胎膜已破，早产不可避免----设法提高早产儿的存活率 (二)处理：治疗措施
1.卧床休息 2.抑制宫缩:
1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小时口服
2.4-4.8mg，直到宫缩抑制时停药。
2）硫酸镁：用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸
镁16-20ml加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。
-4
+3+3
-4
注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量
每24小时不少于600ml、
3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀释为0.3mg/ml静滴，保持
0.15--0.35mg/min滴速，48h内滴完，待宫缩抑制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。
4）硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为
10mg，qid，24小时量不超过60mg。
5）消炎痛：开始25mg，每8小时口服1次，24小时后改为每6小时一次，
使用周期要小于1周，因对胎儿肾功可能有一定影响，故目前少用。
3.控制感染
4.促胎肺成熟，预防新生儿RDS：地塞米松 5.分娩的处理： (三)早产儿的处理：患儿出生后若有必要予行新生儿抢救，如深部吸痰、加压给氧，
气管插管、胸外心脏按压等抢救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。 2.4胎儿宫内窘迫 病史
1．病史摘要：
王冰琴，26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。
患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
2．病史分析：
(1) 胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。
(2) 应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。
(3) 病史特点：①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。 体格检查
1．结果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
孕妇身高1.56m，体重66kg；宫高36cm，腹围94cm，胎心120次／分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。
2．体格检查分析：
(1) 查体特点：胎心120次／分，宫高36cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。
(2) 无明显阳性体征。 辅助检查 1．结果：
(1) B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。
(2) 胎心监护：胎心率120次／分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。 2．辅助检查分析：
本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) GlP0，宫内孕35周头位 (2)胎儿宫内窘迫 2．诊断依据：
(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。 (2)胎心监护NST无反应型。 3．鉴别诊断：
需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤120次／分．胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。 治疗
1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。
2．治疗方案：
(1) 给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。 (2) 一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．
(3) 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。 2.5胎膜早破 病史
1．病史摘要：
孕妇，朱素花，主诉：停经33周,阴道流水2小时。
此系第1胎未产，平素月经规则，末次月经2011.6.8，预产期2012.3.15，孕早期无患病服药史及毒物及放射性物质接触史。停经后无明显早孕反应。孕18周始觉胎动，约30次/12小时，持续至今，后下腹渐隆起。于本院行产前检查3次，未见明显异常（未见单）。
＋5
+4
孕中晚期无双下肢浮肿、头痛、眼花、双下肢浮肿等。入院前2小时无明显诱因出现阴道流水，量约50ml，色清，无腹痛、阴道流血、自觉胎动频繁或减弱，无外阴脱出索条状物质等，求诊本院。素健，0－0－0－0。
2．病史分析：
(1)孕周不足37周。阴道流水2小时，但无伴规则腹痛，为早产的先兆症状。 (2) 应详细询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道流水量及颜色，有无伴发热、阴道出血等，有无腹部外伤、性交及阴道炎病史。
(3) 病史特点：1、生育期妇女
＋5
2、停经33周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
高
3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S，胎膜未破。 4、患方要求保胎治疗，入院后予地塞米松促进胎肺成熟、安宝安胎等处
理；查NST：反应型。经安宝保胎后，目前患者情况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。
（4）分析：胎膜早破症状表现为：1．不能控制的阴道流液 孕妇突感较多液体自阴道流出，不能控制。流液多少与破口大小及位置有关，有时在流液中可见到白色胎脂块，有助于诊断。
2．肛诊或阴道检查 触不到前羊水囊，上推先露时流液增多。
3．阴道流液酸碱度测定 阴道分泌物pH值为4.5～5.5，尿液为5.5～6.5，羊水为7.0～7.5，用硝嗪试纸或石蕊试纸检查流液的酸碱性，如pH值在7.0以上可能为羊水。
4．阴道流液涂片检查 阴道流液干燥片染色检查有羊齿植物叶状结晶、胎儿皮肤脂肪细胞及毳毛可确定为羊水。
5．羊膜腔镜检查 可直视胎先露，看不到前羊膜囊。 体格检查
1．结果：
T 37.0℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg。
神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下触诊不满意,双下肢无浮肿。产科情况: 腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
2．体格检查分析：
(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高32cm，腹围102cm，胎儿发育与孕周相符。 (2) 肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。 辅助检查 1．结果：
(1) B超：2012.2、4我院B超示：1.单胎头位存活2.胎盘II度。
(2) 胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反应好。 2．辅助检查分析：
本患者胎心监护为反应型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) G1P0孕33周LOA胎膜早破 2．诊断依据：
(1) 停经33周,阴道流水2小时。
(2)查体：腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
3．鉴别诊断：（1）.腹盆腔巨大肿物：无停经史，无胎动史，B超检查亦可鉴别。（2）.死胎：无胎动及胎心为特点，B超可鉴别。（3）.尿失禁：查尿道口见尿液流出，胎膜未破者PH试纸未变色可鉴别。
4、分析：胎膜在临产前破裂称胎膜早破。其病因：
1．先露与骨盆衔接不良 如胎位异常、骨盆狭窄、头盆不称等。 2．胎膜本身病变 如胎膜炎、胎膜发育不良等，使胎膜弹性降低。 3．子宫颈内口松驰 使胎囊失去正常支持力。
4．羊膜腔内压力过高 如双胎、羊水过多等。
5．机械刺激 如性交，腹部受撞击，突然增加腹压，羊膜腔镜检查等。 治疗
1．住院待产，密切观察胎心。先露未衔接者，应绝对卧床休息，取侧卧位或臀高位，防止脐带脱垂。已临产者不应阻止产程进展，破膜超过12小时者应给抗生素预防感染。
2．产科处理
（1）妊娠超过37周，多于破膜后短时间内自行发动分娩，无需干预。若破膜超过12小时无产兆者应引产，合并产科指征者行剖宫产。
（2）妊娠大于28周，不足37周无产兆亦无感染征象者，应保持外阴清洁，给予抗生素，争取适当延长孕龄。
（3）妊娠28周以下，胎儿小，成活率低，为预防感染应尽快终止妊娠。 （4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿是否成熟均应及早终止妊娠。 预防：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期禁止性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。
2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休
＋5+5
息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。
3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。 2.6妊娠晚期出血 例：产后出血 病史
1．病史摘要：
吴珊，女，32岁。主诉：产后阴道大量出血20分钟。
患者因宫内妊娠39周，阴道流液1小时入院；入院后24小时因未出现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约4000g，身长53cm，Apgar评分l0分；5分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性，共计800ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。
2．病史分析：
(1) 关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体经过，如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现，初步判断和逐一排除产后出血的主要原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。
(3) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。 体格检查
1．结果：
T 36.8℃，P115次／分，R 21次／分，BP 95／60mmHg。
神志清楚，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。
2．体格检查分析：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。 辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：RBC 2.88×10／L，WBC 7.9×10／L，Hb 85g／L，PLT 106×10／L。 (2) 凝血功能检查：3P试验阴性，凝血酶原时间11.8秒。 (3) B超：宫腔内未见强回声光团。
12
9
9
2．辅助检查分析：
该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变，当有贫血时，则出现血红蛋白下降。盆腔B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：产后出血 2．诊断依据：
(1) 产后阴道大量出血20分钟。
(2) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。
(3) 体检特点：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。
(4) 血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。 (5) B超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。 3．鉴别诊断：
(1) 子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现子宫体软，轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。
(2) 胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连；如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。
(3) 凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据。 治疗
1．治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。 2．治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应用抗生素预防感染。 2.7产程的观察与护理
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
第一产程：又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。
第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时，经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。 一、第一产程的临床经过及处理 1、临床表现 （1）、规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间延长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1
分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。 （2）、宫口扩张：当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。 （3）、胎头下降程度：定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。 （4）、胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多约1OOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。宫缩继续增强，当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。 2、观察产程进展及处理 （1）、子宫收缩：最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型，外监护临床上最常用。 （2）、胎心：用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频繁时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。 （3）、宫口扩张及胎头下降：产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm.此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～1Ocm.此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期划分3期，最初是加速期，是指宫口扩张3～4cm，约需1.5小时；接着是最大加速期，是指宫口扩张4～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指宫口扩张9～1Ocm，约需30分钟，然后进入第二产程。 胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以\"0\"表达；在坐骨棘平面上1cm时，以\"-1\"表达；在坐骨棘平面下1cm时，以\"+1\"表达，余依此类推。 （4）、胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗炎药物预防感染。 （5）、精神安慰。 （6）、血压：应每隔4～6小时测量一次。 （7）、饮食：鼓励产妇少量多次进食，以保证精力和体力充沛。 （8）、活动与休息：临产后，可在病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。 （9）、排尿与排便：临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次。若初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。 （10）、肛门检查：临产后，应适时在宫缩时行肛门检查（简称肛查）。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。 （11）、阴道检查：应在严密消毒后进行。阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张
及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。严密消毒后进行的阴道检查并不增加感染机会。 （12）、其他：外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。
二、第二产程的临床经过及处理 1、临床表现
宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，然后娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。 2、观察产程进展及处理 （1）、密切监测胎心：应勤听胎心，通常应每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。 （2）、指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。 （3）、接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。 （4）、接产
①、会阴撕裂的诱因：会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂。
②、接产要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
③、接产步骤：接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。
④、会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。
⑤、会阴切开术：包括会阴后-侧切开术及会阴正中切开术。 三、第三产程的临床经过及处理 1、胎盘剥离征象 （1）、子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上。 （2）、剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。 （3）、阴道少量流血。 （4）、用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
2、胎盘剥离及排出方式有两种：胎儿面娩出式和母体面娩出式。 3、新生儿处理 （1）、清理呼吸道：新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。 （2）、处理脐带。 （3）、Apgar评分及其意义：根据新生儿出生后的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征对新生儿进行评分，满分为10分，属正常新生儿；7分以上只需进行一般处理；4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；3分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。1分钟评分反映在宫内的情况，而5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切
4、协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，协助娩出胎盘。检查胎盘胎膜将胎盘辅平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。
5、检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。
6、检查软产道：仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。
7、预防产后出血：正常分娩出血量多数不足300ml.遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，缩宫素10U加于25％葡萄糖液20ml内静注，能加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注。
8、观察产后一般情况：应在分娩室观察产妇2小时，测量血压、脉搏。注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，发现异常及时处理。产后2小时后，将产妇和新生儿送回病房。
计划生育
早孕药物流产常规
米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠 【适应证】
1.年龄18~40岁，确诊为正常宫内妊娠（按末次月经，停经≤49天），自愿要求使用药物终止妊娠的健康妇女。
2.高危人工流产的对象，如生殖器官畸形（残角子宫除外）、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或瘢痕子宫、多次工人流产等。
3.对手术流产有顾虑或恐惧心理者。 【禁忌证】
1.米非司酮禁忌证 肾上腺、甲状腺等内分泌疾患、糖尿病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。
2.米索前列醇禁忌证 心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等，或对前列腺素过敏者。
3.过敏体质者，妊娠剧吐者。 4.贫血（Hb100g/L及以下者）。 5.带器妊娠者。
6.宫外孕或葡萄胎者。
7.吸烟超过10支或酗酒者。
8.经常出差、居住距离医疗单位较远、不能及时就诊随访者。 【临床用药程序】 1.用药前处理
⑴医生应向用药对象讲清服药方法、疗效及可能出现的不良反应，由用药对象自愿选择。
⑵询问病史，进行体检和妇科检查（注意子宫大小与停经日期是否相符），进行初步筛查。
⑶化验检查：血常规、血型、阴道清洁度、滴虫、真菌、妊娠试验、乙肝表面抗原。 ⑷必要时做心、肝肾功能，血小板、血清绒毛膜促性腺激素（HCG）测定。 ⑸B超诊断，确定胎囊大小及妊娠天数，进一步排除宫外孕。
⑹对符合上述条件的对象，介绍药物流产的利弊，征得同意后填写记录表，确定服药日期并告知随诊日期和注意事项。
2.用药方法
⑴米非司酮的用法，一般首次在门诊用药，其余可让患者带药回家服用。 1） 顿服法用药：第1天空腹顿服米非司酮150mg，第3天加 用米索前列醇。
2） 分服法用药：第1天晨空腹服米司酮50mg，隔12小时服 米非司酮25mg，第2天重
复应用。第3天气晨再空腹服米索前列醇。
⑵米索前列醇用法，要求患者来医院用药并留院观察。第三天晨空腹服米索前列醇600ug,留院观察6小时。
3.用药后观察
⑴服用米非司酮后，注意阴道开始出血时间、出血量。如出血量多或有组织物排出，应及时来院就诊。
⑵使用米索前列醇后要留院观察，观察血压、脉搏、腹泻、腹痛、出血和有无胎囊排出及用药不良反应。个别不良反应较明显者可及时对症处理。注意排除宫外孕、葡萄胎、滋养细胞疾病及残角子宫妊娠等。详细记录，并告知注意事项。
⑶胎囊排出后由医护人员认真检查排出物（有活动性出血即刮宫），观察1小时离院，离院前测血压及脉搏并记录，嘱随访日期及注意事项（流产后2周及6周）。肉眼不能确诊为绒毛胚囊，应送病理检查。
⑷如服用米索前列醇后患者出现寒战、血压下降或胸闷等症状，需诊断是否不过敏。 ⑸胎囊未排出者6小时可离院，预约1周内复查B超及随访。根据临床症状和B超检查证实药流失败者，须实施负压吸引术中止妊娠。
⑹用药二周后：要求全部对象服药后二周复诊。 【随访】
1.用药1周后随访 了解离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊未排出应做B超检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。若已见胚囊排出且出血不多，预约2周后就诊。
2.用药2周后随访 胚囊排出后，如出血不多，可根据情况，继续观察；出血多于月经量，应做B超检查或血清HCG测定，诊断为不全流产者，应酌情清宫，刮出物送病理检查。观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。
3.用药6周后随访
⑴了解药物流产后出血情况。
⑵作流产效果评价并了解月经恢复时间、血量。 ⑶对出血未止者进行治疗，必要时清宫。 ⑷避孕指导。 【注意事项】
1. 药流后出血过多或时间过长（21天以上）应随时就医。
2. 如有组织排出，应将组织物放置小瓶内，用酒精浸泡，及时送 交医生检查。
3. 发生复痛或发热等情况，应急诊就医。 【疗效评估】
1.完全流产 用药后14天自行排出完整胎囊或未见明显胎囊排出，经B超检查未见胎囊或尿妊娠试验阴性，子宫恢复正常大小，未经刮宫出血自行停止者。
2.不全流产 用药14天内胎囊自然排出，由于胎囊（包括蜕膜）残留出血过多或时间过长至转经前而施行刮宫术者。
3.失败 用药14天内未来见胎囊排出，子宫维持原状或继续增大，或血HCG水平上升或下降不明显，经B超检查仍有胎囊，采用人工流产负压吸引术终止妊娠。
人工流产负压吸引术常规
【适应证】
1. 妊娠10周内，要求终止妊娠而无禁忌证者。 2. 因患某种疾病不宜继续妊娠者。 【禁忌症】
1. 各种疾病的急性期。 2. 生殖器急性炎症。
3. 全身情况不良，不能耐受手术者。经治疗好转后，可住院手术。 4. 术前24小时内体温2次在37.5℃以上者，暂缓手术。 【术前准备】
1. 解除思想顾虑，进行避孕宣传。
2. 详细问病史及避孕史，注意既往人工流产、剖宫产史，是否有
生殖道发育异常，本次妊娠是否哺乳期，既往健康状况，有无合并其他系统疾患及手术史，必要时做相应辅助检查和会诊。
3.作妇科检查，核对盆腔超声、各项术前化验结果，做阴道清洁度检查。 【术中注意】
1.重复阴道检查，查清子宫位置、大小及质地。
2.严格执行无菌操作，吸刮器械进入宫腔时，切勿接触其他部位， 以防感染。
3.如遇部宫产、哺乳期妊娠、近期有过人工流产史的妇女，手术 时应给予催产素肌注，预防子宫损伤和出血。
4.吸宫手术应思想集中，操作动作轻柔，依宫腔方向进行。宫颈口的扩张要逐号进行，不宜过急或用力过猛。吸宫时负压一般在400mmHg以内，不宜过大。不要带负压出宫颈管。
5.若B超术中监测，可在术前B超再次确定子宫位置及大小、宫内妊娠物的大致位置及大小。对于哺乳期子宫、子宫畸形、或术前B超提示子宫瘢痕部较薄弱者，可在B超实时监测下探入宫腔，以防子宫穿孔。术者感肌声后，B超再次检查宫腔内是否有残留组织，尤其注意两侧宫角部。
6.术后应仔细检查宫腔刮出物，肉眼是否可见典型绒毛结构，绒毛大小与孕周及B超提示是否相符，是否有水泡样胎块。如肉眼未见典型绒毛、见水泡样组织，一定要送病理检查。 【术后处理】
1.在观察室卧床半小时以上，如用呱替啶+异丙嗪静脉麻醉者或静脉全麻者，则卧术休息至完全清醒，注意出血及其他情况。
2.一个月内禁性生活及盆浴。
3.如有异常情况。如阴道出血量多于月经量、持续出血时间过长、阴道脓性分泌物、腹痛或发热等，随时就诊。
4.术后预防性口服抗生素预防感染。 5.指导避孕方法。
钳刮流产术
【适应证】
1.凡孕10~14周以内要求终止妊娠及因素及因某种疾病不宜继续妊娠而无手术禁忌证
者。
【禁忌证】
同吸引术。 【术前准备】
除与吸引术相同外，术前12~24小时用16号无菌导尿管放入宫腔内约1/2以上，余部分用呋喃西林液消毒纱布包紧，置于后穹窿；或术前0.5~1小时阴道放置米索前列醇湿片，以促使宫颈口放松，便于手术。但应注意，患者合并前列腺素制剂禁忌的内科合并症时，不用米索扩张宫颈口。 【术中注意事项】
1.凡进入宫腔的任何器械，严禁碰触阴道壁以防增加感染机会。 2.胎儿骨骼通过宫颈时不宜用暴力，钳出时以胎体纵轴为宜，以免损伤宫体和颈管组织。 3.钳刮术时，颈管扩张宜够大，一般孕3月大小的子宫，扩张宫颈应至10~12号。 【术后处理】
同吸引术
米非司酮配伍前列腺素（米索前列醇）终止10~16周妊娠常规
常规用法：米非司酮50mg bo bid,药流第1、2天；米索前列醇600ug，药流第3天晨起顿服，观察3小时如无宫缩，可口服或经阴道追加用米索，每次1片，再次追加需间隔2~3小时，总量不超过1600 ug，最大不超过1800 ug。 【适应证】
凡孕10~16周以内要求终止妊娠及因某种疾病不宜妊娠而无药物流产禁忌症者。 【禁忌证】
1.感冒发热、各种疾病急性期及贫血等。
2.阴道炎需经治疗后方能引产。
3.妊娠期间反复阴道出血，胎盘前置状态确诊或不能除外者。
4.肝痛功能异常、糖尿病、血液系统疾病、心脏病、血栓性疾病，与甾体激素相关的肿瘤、青光眼、高血压、支气管哮喘、肾上腺及内分泌疾病者。 【术前准备】
1.全身体格检查，妇科盆腔检查，血常规、尿常规、凝血、肝肾功能、血型、感染等，阴式拭子细菌培养+药敏。
2.入院后冲洗阴道3天。 【术中注意】
1. 服药前后2小时空腹，以防服药后胃肠道反应呕吐出药片，如 出现则需及时补服。
2. 向患者解释药物副作用，如胃肠道反应、过敏反应等，严重可 对症处理。
3. 用药后72小时无宫缩，这失败。 【术后处理】
注意有无感染、阴道出血多。除外继发生殖道感染及宫内残留，必要时预防性抗炎及促进子宫收缩治疗。
宫内节育器放置术
【适应证】
1.育年龄妇女，自愿要求放置而无禁忌证者，均可以放置。 2.禁忌避孕而禁忌证者。 【禁忌证】
1.器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、宫颈急性炎症及性传播疾病。 2.频发、月经过多（左旋炔诺酮-IUD例外）或有阴道出血者。 3.器官畸形，如双子宫、子宫纵隔等。 4.器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用 5.全身疾病的急性期。
6.深度小于5.5cm或大于9cm者不宜放置（人工流产术同时和有剖宫产史者放置及固定式IUD者例外）。
7.颈内口过松（固定式IUD除外）或重度狭窄。 8.脱垂II度以上者。
9.或可以妊娠者，须等终止妊娠后再放。 10.妊娠或葡萄胎病史者慎用。
11.产术中出血过多，怀疑胎盘组织残留或感染可能者。 12. 铜过敏或可疑对铜过敏者不宜放置节育器。
13. 中度贫血，Hb＜90g/L者慎用（左旋炔诺酮-IUD及吲哚美辛 IUD除外）。
14. 严重痛经者慎用（左旋炔诺酮-IUD除外）。
15. 产后42天，如事恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。 【放置时间】
1. 月经干净3~7天之内。
2. 哺乳期闭经或可疑妊娠者，应在排除妊娠后放置。 3. 正常产后42天，恶露已干净，子宫恢复正常者。
4. 早孕人工流产负压吸引术后即刻放置（子宫收缩不良、出血过多、有感染可能或组 织残留者暂不放）。
5. 药物流产后月经恢复正常后。
6. 自然流产或中期妊娠引产转经后子宫已恢复正常者。 7. 剖宫产术后6个月球根据情况考虑放置。 8. 用于紧急避孕，在无保护性交后5天内放置。 【术前检查】
1. 详细询问病史及避孕史。
2. 检查 常规妇科检查及阴道清洁度、滴虫、真菌枪检查。如有 炎症，治疗正常后放置。
3. 化验 血常规、尿常规、乙肝表面抗原。
4. 做好术前咨询，受术者知情并签署手术同意书。 5. 术前测体温（超过37.5℃，暂时不放置）。 6. 术前排空膀胱。
7. 宫内节育器的选择，根据宫腔深度。 【手术注意事项】
2. 术前必须查清子宫大小，位置和倾屈度，以防子宫穿孔。 3. 在放置节育器过程中，避免节育器与外阴、阴道壁接触，以防 感染。操作需轻柔，防止因损伤子宫壁而引起的环嵌顿。放置时，一定要将节育器放到宫底。
4. 遇宫颈较紧者，可使用宫颈扩张棒扩张宫颈后再放置，不能勉 强粗暴放置。
5. 操作要轻柔，以防发生心脑综合征等不良反应。
6. 放置时，不能任意扭转方向，以防节育器在宫内变形。
7. 术后填写手术记录，发给宫内节育器记录卡告知使用年限和随 访时间。 【术后处理】
1. 术后休息2天。
2. 放置后可能会有少量阴道出血及下腹不适感。
3. 放置后如出血多、腹痛、发热，应及时找医生确诊。 4. 放置1周内不做过重的体力劳动。 5. 2周内禁止性生活和盆浴。
6. 3个月内经期、大便后应注意有无宫内节育器脱落。 【术后随访】
1.目的
⑴了解妇女放置IUD后不良反应，及时予以指导。
⑵及时发现IUD脱落、下降、异位等异常情况不，减少意外妊娠。 ⑶了解IUD的使用情况，为改进IUD提供信息。 2.随访内容
⑴问诊：询问术后有无腹痛、腰痛、月经情况（周期、经期、经量及不规则出血等）给予及时处理。
⑵妇检：放、取窥器和检查时注意勿牵动IUD尾丝，以防导致IUD下移或脱落。注意子宫和附件有无异常。有尾丝者注意尾丝是否存在，以及尾丝的长度，如超过2cm者，应做超声检查，以了解IUD有无位置变化。
⑶测定血常规，了解血红蛋白有无变化。
⑷辅助检查：了解IUD位置是否正常，应在第一次随访时，做超声检查，以判断IUD的位置、形态。以后随访，注意腹痛、出血以及尾丝的情况，并及时配合超声检查。
3.访时间
IUD失败以1年内最多，以后逐渐稳定，因此应予放置后1、3、6月各随访1次，以后每年随访1次，若发现以下情况应及时就诊。
⑴月经延迟。
⑵持续多量出血或月经异常。 ⑶急性腹痛或其他盆腔感染症状。
⑷尾丝消失、变长、变短或IUD脱出。 ⑸白带增多并有异味。 【几种特殊情况的IUD放置】 1.从其他避孕方法更换为IUD
⑴如果妇女一直坚持并正确使用现用的避孕妇方法、或能合理地确定其没有怀孕，可以立刻放置，无需等到下次月经来潮。也无需同时采用其他备用的避孕方法。
⑵如果是从避孕针更换，可以在预计下次注射的时间放置，无需同时采用其他备用的避孕方法。
2.产时即时放置
⑴可在分娩后48小时内的任何时间放置（要求放置者经过产后放置IUD的专门培训）。 ⑵如果是在分娩后的48小时之后，延迟到产后4周或以上再放置。 3.完全或近乎完全母乳喂养 ⑴产后6个月内
①如果妇女的月经尚未恢复，可在产后4周~6个月之间的任何时候放置IUD，无需同时采用其他备用避孕方法。
②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。 ⑵产后6个月后
①如果妇女的月经尚未恢复，可在能合理地确定其没有其没有怀孕的任何时候放置IUD，无需同时采用其他备用的避孕方法。
②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。 4.部分母乳喂养 产后4周后
1）如果妇女的月经尚未恢复，如能确定其没有怀孕的任何时候放置IUD。无需同时采用其他备用的避孕方法。
2）如果月经已经恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。
5.闭经（与生育和哺乳无关） 妇女或在能确定没有怀孕的任何时候放置IUD。无需同时采用其他备用的避孕方法。
6.用于紧急避孕 在无保护性生活后的5天内放置。
7.使用紧急避孕药后 IUD可在服用紧急避孕药的当天放置，无需采用其他避孕方法。
宫内节育器取出常规
【适应证】
1. 因不良反应治疗无效及并发症需取器者。 2. 带器妊娠（包括宫内或宫外孕妊娠）。 3. 要求改用其他避孕方法或节育。 4. 计划妊娠。
5. 节育器到期需更换。
6. 围绝经期月经紊乱或停经半年后。 7. 不需要再避孕（离婚、丧偶等）。 8. 随访中发现节育器有异常。 【禁忌证】
1. 阴道、宫颈急性炎症需经治疗后再取节育器。
2. 子宫及盆腔感染时，应在抗感染治疗后再取，严重感染时可 在积极抗感染同时取出节育器。
3.全身情况不良，不能胜任手术或疾病的急性期，须病情稳定后再取出。 【取出时间】
1. 一般以月经干净后3~7天为宜。
2. 如因子宫出血需要取出者，酌情同时做诊断性刮宫，刮出物 送病理检查。
3.月经失调者，可在经前或月经第一天做诊断刮宫，刮出物送病理检查，术后予抗生素。
4.带器妊娠取器者，早孕可于人工流产时取出，根据节育器所在部位，可先取器后吸宫亦可先吸宫后取器。中、晚期妊娠应在胎儿、始盘娩出时检查节育器是否随之排出，未排出者可做宫腔探查取出，也可在产后3个月或转经后取出。
5.带器异位妊娠，原则上应在术后出院前取出节育器，如病情危重可在下次转经后取出。
【术前准备】
1. 术前咨询，了解取器原因。受术者知情并签署同意书。 2. 了解放置的节育器种类及时间。
3. 术前应做妇科检查（注意节育器是否有尾丝）、阴道分泌物及 血液常规检查。
4. 确定节育器是否在宫腔内（X线检查或B超检查）。 5. 测量血压、脉搏、体温。 6. 术前排空膀胱。 【操作步骤】
1. 取环钩取出法
1）术前准备及外阴阴道消毒同宫内节育器放置术。
2）子宫探针伸入宫腔，探明子宫深度，同时轻轻探查节育器在 宫腔的位置。一般不需要扩张宫口，遇困难可适当扩张宫口。
3）将取环钩（或取环钳）按子宫位置放入宫底，触及节育器，钩住节育器的下缘或钳住节育器的任何部位后轻轻向外牵出。节育器在前壁则钩转向前方；如在后壁则钩转向后方。在退出子宫颈口时，节育器宜偏向平位，切勿强拉，以免损伤宫颈管。
4）取出宫内节育器后，如有需要可立即换新节育器，或于下次月经后再放。
5）节育器嵌顿在内膜下，钩取有阻力时，可先用刮匙除表面内膜便于取出，如果累及浅肌层，可用取器钳钳住节育器轻轻往外牵拉。
6）如取出困难时，可将宫口扩大至6号再钩取。如仍有困难，应进一步查清原因，不可操之过急，切勿强拉或盲目反复钩取，以免损伤宫壁。有条件时可在B超监护下或宫腔镜下取出，无条件可转上级医院处理。
7）取出过程环丝断裂，节育器部分嵌顿，可用取环钩钩住下缘，轻轻向外拉，当部分环丝外露时，一般用卵圆钳夹住，间断环丝，抽丝取出，取出后核对是否完整。并做X线透视或摄片，以明确子宫壁间有无残留。节育器取出困难时，超声诊断可立即证实节育器是否存在子宫腔内及其位置，亦可在B超监护下取出节育器。
8）节育器异位于子宫外者，应用腹腔镜或开腹手术取出。 2.节育器尾丝取出法
1）术前准备及外阴阴道消毒方法同放置术。
2）用长止血钳夹住尾丝轻轻向外牵拉，取出宫内节育器。 3）牵力不宜过大。 【注意事项】
1.取出宫内节育器手术虽小，绝不可掉以轻心。大多数情况下很容易取出，但有时可遇到困难，尤其是绝经或哺乳期妇女， 子宫很软，宫颈又紧，容易发生子宫穿孔。取器时一定注意器械勿超过宫腔深度。
2.估计取器有一定困难或绝经时间较长者，应在有条件的计划生育技术服务机构取器。 3.绝经1年以上妇女，宫颈防癌刮片正常，无雌激素禁忌证可于术前7天顿服尼尔雌醇4mg或5mg一次（或倍美力0.625mg7天）。
4.必要时在了取器前行宫颈准备，改善宫颈条件后再取节育器。可事先给予药物使宫颈松弛，如术前阴道放置米索前列醇400ug。
5.取器困难时，可以在超声引导下取器。
6.凡因各种不良反应而取器者，有条件的医院应将子宫内膜送病理检查（没条件的医院可以把标本转送）。
7.取器后应记录手术过程及节育器形态、质量必要时保存节育器。 【术后处理】
1. 两周内禁性生活及盆浴。
2. 如有出血、腹痛、发热随时就诊。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容