“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测
学校基本情况表（表2）
为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。
省（区） 县 学校 (单位盖章) 填表人 （签字） 学校编号________ 填表日期 年 月 日
（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）
一、基本信息
1．学校性质： [1]教学点 [2]中心小学 [3]普通初中
[4]九年一贯制学校 [5]完全中学 [6]其他，请说明_____________
2.学校所在地： [1]县城 [2]乡镇所在地 [3]村里
3.学生总数 人，共有 个年级，共 个班级，从 年级到 ___年级。4．学校寄宿生 人，其中享受国家“一补”的学生人数 人；
小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年；
享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年。 二、学生就餐情况
1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为_____元/人/天，每学年以____天计算。2．国家3元钱补助采用的供餐方式：（没有此项供餐方式时填“0”人）
食堂供餐 人；企业（单位）供餐 人；家庭（个人）供餐 人。
3．对于“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）
[1]为学生提供免费的一顿饭 1)有 2)无[2]在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜 1)有 2)无
[3]为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 1)有 2)无[4]融入学校日常伙食中 1)有 2)无
[5]其他方式 1)有 2)无 如有，请说明_______________________________________4．对于企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）
[1]包含饭菜的学生餐 1)有 2)无[2]学校供餐的基础上提供食物加餐 1)有 2)无[3]固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐 1)有 2)无[4]课间加餐 1)有 2)无
5．对于企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是：（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）
[1]牛奶 1)有 2)无如果有，牛奶的品种是：
1)普通鲜奶 2)学生奶 3)酸奶 4)其他奶制品，是__________；如果有，供应频率约为_____次/周；[2]蛋类 1)有 2)无 如果有，蛋类的品种是：1)煮鸡/鸭蛋 2)卤蛋 3)咸鸡/鸭蛋 4)其他蛋类制品，是________；
如果有，供应频率约为_____次/周；[3]豆类 1)有 2)无如果有，豆类的品种是：
1)豆腐干 2)豆浆 3)其他豆制品，是__________；
如果有，供应频率约为_____次/周；[4]肉类 1)有 2)无
如果有，肉类的品种是：
1)火腿肠 2)熟肉制品 3)其他肉类制品，是__________；
如果有，供应频率约为_____次/周；[5]主食 1)有 2)无
如果有，主食的品种是：
1)面包 2)饼干 3)馒头/烧饼 4)其他米面制品，是_________；
如果有，供应频率约为_____次/周；[6]蔬菜 1)有 2)无
如果有，蔬菜的种类是_________ ； 如果有，供应频率约为_____次/周；[7]水果 1)有 2)无
如果有，水果的品种是：
1)新鲜水果 2)果汁 3)果脯/果干 4)其他水果制品，是__________；
如果有，供应频率约为_____次/周；[8]其他食物1)有 2)无
如果有其他食物，请说明_________________________________。（限10字） 如果有其他食物，供应频率约为_____次/周
如提供食物加餐或课间加餐，每周提供食物的种类及口味：[1]每天都一样
[2]每天口味不同，而食物种类相同 [3]每天口味不同，有一些食物的种类不同[4]每天的食物种类和口味都不同
三、学校是否有食堂？ [1]有 [2]无 (如果选2，请跳到第四部分）1．学校食堂经营方式：
[1]学校自己管理 [2]个人承包 [3]公司承包 [4]其他（请说明）_______2. 工作人员有______人。
3. 学校食堂操作间（厨房）的面积：______平方米。
4．是否有餐厅：[1]有 [2]无 如有餐厅，面积为______平方米。
如有餐厅，是否有桌椅：[1]有 [2]无
5. 厨房地面：[1]水泥 [2]瓷砖 [3]砖 [4]土 [5]其他，是_____6. 厨房墙壁：[1]水泥 [2]瓷砖 [3]涂料 [4]砖 [5]其他，是_____7. 学校食堂一天提供几顿饭？ （顿）7.1 食堂是否提供早餐？ [1]是 [2]否
几点供应早餐： （按24小时填写，如早上7点，应填写7点）；早晨提供下面哪些食物（多选）：
[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]水果
7.2 食堂是否提供午餐？ [1]是 [2]否
几点供应午餐（按24小时填写，如早上11点，应填写11点）： 午餐提供下面哪些食物（多选）
[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]水果
7.3食堂是否提供晚餐？ [1]是 [2]否
几点供应晚餐（按24小时填写，如下午5点，应填写17点）： 晚餐提供下面哪些食物（多选）：
[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]水果
8. 学生在校饮水情况（可多选）：
[1]学校提供开水 [2]学校提供桶装水 [3]学生直接饮用自来水
[4]直接饮用井水/河水 [5]不供应饮用水 [6]其他（请注明） 9. 食堂是否为教师供餐？ [1]是 [2]否
供餐教师数：早餐为______人，午餐为______人，晚餐为______人。四、健康教育课情况
1．学校开设健康教育课了吗？
[1]没开设 [2]开设了，但没有上过 [3]开设了，但不是定期上课 [4]开设了，并且定期上课 （如果选1或2，请跳到第五部分）2．学校多长时间上一次健康教育课？
[1]基本不上 [2]小于1次/月 [3]1次/月 [4]1次/2周 [5]1次/周3．谁讲授健康教育课？
[1]专职卫生老师或健康教育老师 [2]体育课老师 [3]其他任课老师五、其他信息
1．学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食
[1]是 [2]否 （若选择“否”则跳到第2题）如果是，学校种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等的情况（可多选）：
[1]种蔬菜/水果 [2]养殖畜/禽 [3]其他（请注明） 2．学校是否收取学生伙食（管理）费（单选）：
[1]不收取 [2]收取，收费标准是_ __元/人/年3. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作？
[1]是 [2]否 （跳至问题4）
其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）？[1]提供食物 1)有 2)无如果提供，请说明食物类型(可多选)
1)牛奶 2)鸡蛋 3)豆类 4)肉类 5)主食 6)蔬菜 7)水果 8)其他
[2]营养知识的宣传教育1)有 2)无[3]改善学校食堂设施 1)有 2)无
[4]食物强化 1)有 2)无
[5]资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜 1)有 2)无
[6]其他营养改善措施，1)有 2)无 如有，请说明_______________________（限20
字）
这些学生营养改善工作的经费来源是： （可多选）
[1]省/市/县财政 [2]非政府组织（如扶贫基金会等） [3]企业/公司 [4]个人 4．过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？
[1]是 [2]否 如果已统一服药，服药日期为 ____年___月
5. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？ （限40字）
日
章)
六年级
五年级
四年级
三年级
二年级
一年级
初中三年级
填表人（签字） 餐人数和天数。（未提供某餐填0）附录3 供餐单位供餐表
校及其供餐单位管理员每两月如实填写并提交下表。
（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）
为了解 “农村义务教育学生营养改善计划”供餐单位的供应情况，所有参加监测的学请在下表填写两个月内（从______年____月到______年____月），学校食堂三餐的就
人数
早餐
“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测
省（区） 县 单位 (单位盖
天数
供餐单位供餐调查表（表3）
单位编号________ 填表日期 年 月
人数
午餐
天数
人数
晚餐
天数
初中二年级
初中一年级
量。
1
食物名称
两月前结存量
入库量
（斤）2
（斤）3
不填写酱、醋、或花椒等调料。
（斤）4
食物购买记录表
本月底剩余量
2．上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；
4．月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。
（斤）废弃量
原因(如食物变质等原因),或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？…
用途说明5
。。。。。
请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表
1．食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜、肉蛋奶等副食以及油和盐。
5．用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁
3．入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重
附录4学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4）
省（区） 县 学校 (单位盖章) 填表人 （签字） 学校编号____ 填表日期 年 月 日
病假原因及人数
应到校实际到校事假病假
序号日期说明消化系统疾病呼吸系统疾病其他疾病
学生数学生数学生数学生数
学生数学生数学生数
1234567891011121314151617181920212223
说明：监测学校主管校长或卫生老师每天填写一行，每月提交一张，加盖单位公章。
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