居家养老调查问卷

亲爱的朋友：您好!

我们是《城市老人居家养老服务体系构建研究》课题组，为了更好的了解和掌握我国城市老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。请您予以配合，谢谢!

请注意：

（1）您所填写的一定为在城市居住的老人（年龄60岁及以上）信息；

（2）调查问卷中所要填写的信息均是接受调查的老人的个人信息，若您是对我们的调

查感兴趣的青、中年朋友，欢迎您为您家中的和其他您所熟悉的满足条件的老人填写；

（3）请您如实认真地填写本调查问卷，以确保您的答案真实有效； （4）本调查问卷中的题目如无特殊说明，均为单选题。

请问您的住址：（ ）省（ ）市（县） 1．请问您的性别：( ) （A）男 （B）女

2．请问您的年龄：( )

（A）60~64 （B）65~69 （C）70~74 （D）75~79 （E）80以上

3．请问您的文化程度是：( )

（A）不识字或很少识字 （B）小学 （C）初中 （D）高中（中专） （E）本科（大专）及以上

4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？( )

（A）已婚且配偶健在 （B）未婚 （C）丧偶 （D）离婚 （E）分居

5．请问您离退休前/现从事的职业？( )

（A）党政机关公务员 （B）事业单位管理技术人员 （C）私营企业主 （D）职业经理人（如厂长、经理等） （E）企业管理技术人员 （F）个体工商户 （G）工人/商业服务业人员 （H）军人

（I）自由职业者 （J）农林牧渔劳动者 （K）其他职业者 （L）无职业

6．您和子女在同一社区居住吗？( ) （A）是 （B）否

7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？( ) （A）一两天 （B）一周 （C）两周 （D）一个月 （E）二个月 （F）一个季度 （G）半年 （H）一年及以上

8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？( )

（A）10平米以下 （B）10~30平米 （C）31~50平米 （D）51~80平米 （E）81~100平米 （F）100平米以上

9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）( )

（A）退休金（社会养老保险金） （B）子女赡养 （C）亲友资助 （D）在职工资

（E）社会救助（如城市低保等） （F）存款、红利及租金等 （G）其他

10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？( )

（A）没有 （B）不足200 （C）200~499 （D）500~999 （E）1000~1499 （F）1500~2000 （G）2000及以上

11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）( )

（A）饮食 （B）医药费 （C）住房（包括水电、采暖费） （D）服装及其他生活用品 （E）旅游 （F）个人爱好 （G）其他

12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）( ) （A）交通不便 （B）没有人陪 （C）就诊不便（如挂号、交费、取药等） （D）不知看什么科医生 （E）行动不便 （F）路远 （G）其他原因 （H）觉得还很方便

13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）( ) （A）吃饭 （B）洗澡 （C）上下楼梯 （D）简单家务 （E）室内行走 （F）乘公共交通工具 （G）上厕所 （H）上下床 （I）以上都没有

14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？( ) （A）是 （B）否

15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）( ) （A）配偶 （B）子女（及其配偶） （C）邻居 （D）亲友 （E）保姆 （F）钟点工 （G）社区工作人员 （H）其他

16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）( ) （A）家政服务 （B）送医送药上门 （C）送饭（外卖） （D）日间照料中心 （E）陪同看病 （F）代购日常物品 （G）紧急救助 （H）老年人服务热线 （I）文化娱乐 （J）法律服务 （K）陪同旅游 （L）聊天解闷 （M）以上都不需要

非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！