报 名 号: 姓 名 性 别 住 址 照 片 毕业学校 既往病史 (以上内容由考生如实填写) 裸眼视力 五 官 科 眼 其它眼病 听力 嗅觉 唇腭 厘米 体重 甲状腺 千帕（KPA） 心率 肝 肺及 呼吸道 家 长 意 见 免考 中长跑 家长签字：(盖章) 参加体考 坐位体前屈 立定 跳远 中长跑 复 审 意 见 复审单位签字：(盖章) 免考 参加体考 坐位体前屈 负责医师签字：(盖章) 立定 跳远 脾 心脏 及血管 次/分 医 师 意 见 签 字 右: 左: 右 米 左 米 矫正视力 色觉检查 耳疾 鼻及鼻 窦疾病 咽喉 门齿 千克 皮肤 脊柱 平跖足 医师意见（签字） 1、身长体重 2、外科 口吃 右: 矫正度数 左: 矫正度数 彩色图案及编号： 单颜色识别： 红、绿、紫、蓝、黄 医师意见（签字） 1、视力 2、色觉 3、眼科 4、耳鼻喉科 5、口腔科 耳 鼻 颜面部 口腔 其它 身长 淋巴 四肢 关节 其他 血压 发育及营养状况 神经 及精神 腹部器官 其他 外 科 内 科 其他检查 医 师 体 检 结 论
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