学生本人基本情况姓 名 身份证号码 学 院 年 级 班 专业 性 别 政治面貌 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 学号 民 族 元 学生陈述申请认定理由民主评议认定决定 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A.家庭经济一般困难 □ 评议小组组长签字： 年 月 日 推荐档次B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特殊困难 □ D.家庭经济不困难 □ 陈述理由经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整院（系）为 。 意见 工作组组长签字： 年 月 日 学生资助中心意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）
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