耐药菌监测登记表

科别： 姓名： 入院日期： 性别： 年龄： 床号： 监测时间： 住院号： 主管医生： 出院/死亡日期： 转科日期： 入院诊断：1. 2. 3. 感染性质：社区□ 医院□ 不祥□ 感染日期： 感染部位 转 归：治愈□ 好转□ 无变化□ 死亡或恶化□ 送检日期 标本名称 监测内容 病原菌名称 1 2 易感因素 气管切开：是□ 否□ 气管插管：是□ 否□ 1 1 2 2 泌尿道插管：是□ 否□ 用呼吸机：是□ 否□ 动静脉置管：是□ 否□ 皮肤破损：是□ 否□ 手术名称： 停药时间

手术情况：是□ 否□ 抗生素名称 1 2 3 4 手术时间： 开始时间 用药天数 检验单粘贴

耐药菌监测督查记录

督查日期 防控措施落实情况 病人隔离： 否□ 是□（单间 床旁） 隔离标识： 有□ 无□ 个人防护： 到位□ 不到位□： 手卫生执行：到位□ 部分到位□ 不到位□： 可复用物品（血压计、体温表）专用： 否□ 是□ 部分是□ 病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□： 病房环境、物品每天消毒：是□ 否□ 病人床边备快速手消剂： 有□ 无□ 对病人及家属的宣教： 有□ 无□ 病人隔离： 否□ 是□（单间 床旁） 隔离标识： 有□ 无□ 个人防护： 到位□ 不到位□： 手卫生执行：到位□ 部分到位□ 不到位□： 可复用物品（血压计、体温表）专用： 否□ 是□ 部分是□ 病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□ 病房环境、物品每天消毒：是□ 否□ 病人床边备快速手消剂： 有□ 无□ 对病人及家属的宣教： 有□ 无□ 病人隔离： 否□ 是□（单间 床旁） 隔离标识： 有□ 无□ 个人防护： 到位□ 不到位□： 手卫生执行：到位□ 部分到位□ 不到位□： 可复用物品（血压计、体温表）专用： 否□ 是□ 部分是□ 病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□： 病房环境、物品每天消毒：是□ 否□ 病人床边备快速手消剂： 有□ 无□ 对病人及家属的宣教： 有□ 无□ 病人隔离： 否□ 是□（单间 床旁） 隔离标识： 有□ 无□ 个人防护： 到位□ 不到位□： 手卫生执行：到位□ 部分到位□ 不到位□： 可复用物品（血压计、体温表）专用： 否□ 是□ 部分是□ 病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□： 病房环境、物品每天消毒：是□ 否□ 病人床边备快速手消剂： 有□ 无□ 对病人及家属的宣教： 有□ 无□ 督查人 科室签名 病人隔离： 否□ 是□（单间 床旁） 隔离标识： 有□ 无□ 个人防护： 到位□ 不到位□： 手卫生执行：到位□ 部分到位□ 不到位□： 可复用物品（血压计、体温表）专用： 否□ 是□ 部分是□ 病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□： 病房环境、物品每天消毒：是□ 否□ 病人床边备快速手消剂： 有□ 无□ 对病人及家属的宣教： 有□ 无□ 终末消毒： 合格□ 不合格□ 解除隔离时间：