注意保存
全国化工和危险化学品典型事故案例汇编 （2017 年）
应急管理部危险化学品安全监督管理司
中国化学品安全协会
2018 年 10 月
前 言
为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育， 一地有隐患，全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工和危险化学品典型事故案例汇编（2017 年）》。
本汇编共收集、整理了 17 起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
本汇编在编写过程中，参考了相关事故调查报告，征求了多位专家意见，在此对有关单位和人员表示衷心的感谢！由于时间仓促，本汇编难免存在疏漏之处，敬请批评指正。
目 录
浙江华邦医药化工有限公司“1·3”较大爆炸火灾事故 ............. 4 新疆宜化化工有限公司“2·12”较大电石炉喷料灼烫事故 .................... 8 吉林省松原石油化工股份有限公司“2·17”较大爆炸事故 ................... 12 安徽安庆万华油品有限公司“4·2”较大爆燃事故 .............. 20 河南济源豫港（济源）焦化集团有限公司“4·28”较大爆炸事故 ............ 26 山东临沂金誉石化有限公司“6·5”重大爆炸着火事故 ............. 31 浙江林江化工股份有限公司“6·9”爆炸较大事故 .............. 39 内蒙古乌海市华资煤焦有限公司“6·27”较大爆炸事故 ........... 45 青海盐湖工业公司化工分公司“6·28”较大爆炸事故 ............. 51 江西九江之江化工有限公司“7·2”压力容器爆炸事故 ............. 55 新疆宜化化工有限公司“7·26”较大燃爆事故 ................. 61 湖北大江化工集团有限公司“9·24”较大窒息事故 ............. 66 湖北省钟祥市金鹰能源科技公司“11·11”较大中毒事故 ..................... 69 大连西太平洋石油化工有限公司“11·18”中毒事故 ............ 72 中石油乌鲁木齐石化公司“11·30”较大机械伤害事故 ............ 78 江苏连云港聚鑫生物公司“12·9”重大爆炸事故 ............... 84 山东日科化学股份有限公司“12·19”较大火灾事故 ............ 93
典型事故一
浙江华邦医药化工有限公司“1·3”较大爆炸火灾事故
2017 年 1 月 3 日 8 时 50 分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司（以下简称“华邦公司”）C4车间发生爆炸火灾事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 400 多万元。
一、事故单位及生产工艺情况
华邦公司创建于 2002 年 9 月，占地 68.27 亩，总资产 5360 万元， 现有员工 200 人，主要产品包括 6，6-二氢青霉烷酸二苯甲酯（DP-3）、三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物(DDH)等医药中间体，所有产品均不属于危险化学品，但其生产过程涉及加氢、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等重点监管危险化工工艺和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氢气、乙炔等重点监管危险化学品，且涉及危险化学品的使用和回收。
事故发生在 C4 车间生产DDH 的环合反应釜。DDH 的生产工艺是以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液， 再经环合、硝化、加氢还原、氯化、缩合等工序得到成品。发生事故的环合反应过程如下：在反应釜中投入缩合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷却至 20～25℃滴加硫酸，保温 2 小时，升温至 60～68℃， 保温反应至终点（保温 5 小时）；减压浓缩回收甲苯，加入 10%液碱中和至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠， 于 60～63℃保温反应 1 小时，冷却至常温，滴加 30%盐酸中和反应至PH 值 1～2，酸化反应 2 小时，得到最终反应产物。
二、事故经过
1 月 2 日，当班员工由于 24 小时上班，身体疲劳而在岗位上瞌睡， 错过了投料时间，本应在前一天晚上 11 时左右投料，却在凌晨 4 时左右才投料；滴加浓硫酸并在 20～25℃保温 2 小时后交班，但却未将投料时间改变和反应时间不足工艺要求的情况向白班交接清楚。
白班人员未按操作规程操作，就直接开始减压蒸馏。蒸馏约 20 多分钟后，发现没有甲苯蒸出，操作工就继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用），8:50 左右发生爆炸，并引起现场设施和物料起火燃烧。
图 1 发生爆炸的厂房
图 2 事故现场
三、事故原因分析
（一）直接原因。
当班工人在开始减压蒸馏操作时甲苯未蒸出，就擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度 105℃。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，釜内压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压爆炸。
（二）间接原因。
1. 华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位，既未采取加锁等措施杜绝
使用，也未在旁通阀上设置警示标志，在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。
2. 华邦公司未对 DDH 生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产
物温度达到 105℃会剧烈分解，能导致反应釜内压力急剧上升的特点；
对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，可操作性差。3．华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部 带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、随意变更生产工艺流程。
四、事故启示及防范措施建议
（一）应高度重视化工工艺关键节点管控，切实提升生产工艺本质安全。化工企业特别是精细化工企业，要高度重视化工工艺反应温
度、分解温度、绝热温升、失控温度、最大允许压力（安全阀、爆破片的设定压力）等工艺安全信息的采集，为安全操作规程编写提供安全保障；要加大安全投入，认真开展工艺安全风险评估和论证工作， 依据评估结果优化工艺流程或采取相应的管控措施，提升化工企业本质安全水平；对虽未列入危险化学品名录（2015 年版）但属于新型化学品的，要高度重视其理化性质鉴定分析，确保科学管理、安全使用； 要加强操作人员教育培训，强化从业人员对分离、蒸馏、干燥等化工单元操作安全风险的认识。
（二）加强对自动化控制系统与联锁管理。要建立联锁管理制度， 对联锁的摘除／投用应实施作业票证管理，经有能力的人员进行风险评估后方可摘除／投用；联锁摘除后要编制控制方案并制定控制措施， 对相关人员进行培训，严禁采用旁通阀致使联锁失去作用。
（三）强化生产作业岗位管理，合理安排员工上班时间，严禁安排员工 24 小时连续上岗。要制定交接班管理制度，加强交接班管理， 明确交班应交接的内容。
（四）重视关键岗位、危险岗位作业人员的教育培训，加强岗位培训的考试考核力度，努力提升作业人员岗位操作技能。对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工，坚决不予上岗作业。公司、车间要严格落实岗位责任制，尤其是要落实企业负责人的主体责任，严格执行安全生产规章制度，加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查，消除违章指挥和违规作业现象。
典型事故二
新疆宜化化工有限公司“2·12”较大电石炉喷料灼烫事故
201 7 年 2 月 12 日 2 时 59 分，新疆宜化化工有限公司（以下简 称“新疆宜化公司”）电石事业部 3 车间 5 号电石炉发生喷料灼烫事故， 造成 2 人死亡、3 人重伤（其中 1 人救治无效，数日后死亡），直接经 济损失 420 余万元。
一、事故单位及装置基本情况
新疆宜化公司是湖北宜化集团的全资子公司，注册资本 12 亿元人民币。主要从事合成氨、尿素、PVC、烧碱、水泥等产品的生产、经营。现已建成并投产的装置主要有 40 万吨／年合成氨、60 万吨／年尿素； 25 万吨／年烧碱、30 万吨／年聚氯乙烯装置；配套 60 万吨／年电石装置、200 万吨／年水泥厂及 2x330MW 自备热电厂。
新疆宜化公司电石事业部下设 4 个生产车间，共计 8 台密闭式电 石炉（在 1 个车间内一同布置 2 台电石炉），总生产能力为 60 万吨电石／年。电石炉均采用 40500KVA 密闭式电石炉。电石炉的电极直径 1.4 米，电极极心圆 3.9 米，炉膛直径 9 米，炉盖高 1.08 米，炉体深度 3.2 米。
二、事故经过
2 月 11 日 23 时左右，电石事业部 3 车间 5 号电石炉三工段一班当班操作人员发现净化器内炉气中的氢气含量突然增大（浓度 17.8%， 《电石生产安全技术规程》要求控制在 12%以下），便采取停电观察处理，并将循环水阀门关闭 1/2。23 时 22 分左右，氢气含量下降，当班操作人员随即继续送电生产。12 日 0 时，一班、四班进行了交接班。
12 日 2 时 40 分左右，四班中控操作工甲发现 5 号电石炉 204 号循环水管线路出现异常，水温偏高。2 时 41 分左右，操作工甲打电话给生产部调度汇报要求停炉检查，经调度同意后，操作工甲开始降档停炉，同时净化操作工乙将尾气阀门关闭泄压。2 时 42 分左右，操作工甲对 5 号电石炉进行断电停炉，操作工乙进一步对 5 号电石炉进行泄压并将尾气排空。
2 时 45 分左右，操作工甲和班长、巡检工丁、巡检工戊、巡检工 庚将 5 号电石炉炉门打开，未发现炉内有异常情况，遂按照正常程序通知一楼出炉工处理料面。2 时 49 分左右，出炉工丙、出炉工己、出炉工辛等 5 名出炉工来到 2 楼 5 号电石炉炉门前用“堵子”（专用工具）处理料面，并观察炉内漏水情况。在这期间，操作工甲和巡检工丁、巡检工戊正在对水分配器 204 号循环水管线路准备扎高压空气管进行反吹。
2 时 59 分左右，5 号电石炉内的积水与炉内高温熔融物接触反应， 造成大量高温熔融物和反应产生的气体突然从炉门喷出，将现场 10 名作业人员烫伤。
三、事故原因分析 （一）直接原因。
事故发生的直接原因是：5 号电石炉（事故电石炉）内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，料层透气性差，形成积水；现场作业人员停电处理炉况作业期间，积水遇高温熔融物料导致电石炉喷料， 造成操作人员严重灼烫。
（二）间接原因。
1. 企业隐患排查治理不落实。隐患治理未按照“五落实五到位”
要求落实，对长期存在的事故隐患视而不见，麻木不仁，电石炉带病
运行，炉内长期存在漏水的事故隐患，公司从未及时维修保养。
2. 企业安全教育培训管理混乱。公司电石事业部未建立安全培训
教育计划、日常培训记录、外来临时作业人员培训台账；三级安全教育卡存档混乱，缺失严重；班组培训计划与实际执行内容不符；特种作业操作证管理不善，有相当一部分特种作业人员无年度复审记录；考核上岗把关不严，考核成绩造假。
3. 企业安全生产规章制度及操作规程落实不到位。企业建立了一
些管理制度，但可操作性不强，部分关键制度未落实，本次事故中上一班次已经发现炉内漏水，但交班后也未引起当班人员重视，没有及时停炉检修，排除故障，冒险继续生产，班长和炉长操作随意，未严格执行操作规程。
4. 企业应急救援能力不足措施不当。生产现场配置的急救设施，
消防设施，存在维护不当、过期失效问题，消防站配置的消防车辆以及应急抢救装备数量、品种不全。现场应急救援处置混乱，事故应急救援不力，现场处置措施不当，发生事故后企业负责人未通知企业消防队，延误了伤员抢救的最佳时间。
5. 企业生产设备设施自动化程度低，技术落后。没有做到电石
炉机械化换人、自动化减人，未装备“智能出炉机器人”和自动化程度高的“处理料面机”等新装备，自动化程度低，只能使用大量的人员操作，致使事故发生时人员大量伤亡。
四、事故启示及防范措施建议
（一）提升化工和危险化学品企业的本质安全水平。有关企业要严格遵守国家法律法规标准要求，装备自动化控制系统，淘汰落后的生产工艺、设备。电石生产企业要加大安全投入，强化“智能出炉机器人”、“处理料面机”等新装备的研发应用，逐步实现重点监管危险
工艺和高风险岗位的机械化、自动化，有效降低安全风险。
（二）强化异常工况处置。制定完善并严格落实安全操作规程， 操作规程中要包括异常工况的应急处置预案。要装备自动化控制系统， 对重要工艺参数进行实时监控预警，及时研判发生异常工况的原因并及时处置，避免因处置不当导致事故。
（三）切实加强设备完整性管理。要建立并不断完善设备管理制度，强化设备安全运行管理，电石企业要加强对电石炉水冷却系统中水冷套的烧损情况、电极的入炉深度、绝缘是否完好等情况的安全检查，严格执行设备检维修制度，防止电石炉发生事故。
（四）强化安全生产教育培训。企业要制定切实可行的安全培训目标和计划，以岗位应知应会为根本，以提高现场操作技能为核心， 使受训人员掌握现场岗位操作的基本要领和对突发情况的应变能力。要认真组织开展“三级安全教育”和日常班组安全教育，对相关人员学习掌握操作安全操作规程情况进行考核，考核合格后才能上岗。
（五）完善安全生产应急管理。企业要高度重视安全生产应急管理工作，制定完善的综合预案、专项预案，根据岗位工作实际，制定操作性强的现场岗位处置方案、应急处置卡片。要定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，应急处置中做到准确研判，杜绝盲目处置；要对氢气、氧气、一氧化碳在线气体分析仪等气体报警装置定期进行检测校验，确保监测数据准确。DCS 监控系统发生氢气、氧气高报及高高报声光报警时，要严格依据操作规程进行处理。
典型事故三
吉林省松原石油化工股份有限公司“2·17”较大爆炸事故
2017 年 2 月 17 日 8 时 50 分，吉林省松原石油化工股份有限公司 （以下简称“松原石化公司”）江南项目发生较大爆炸事故，造成 3 人 死亡，直接经济损失约 590 万元。
一、事故单位及装置基本情况 （一）事故单位概况。
松原石化公司始建于 1970 年，是以石油炼制为主的石油化工企 业。主要装置为 50 万吨／年联合炼油装置，其中包括常压原油处理 50 万吨／年装置、气体分馏 12 万吨／年装置、催化裂化 25 万吨／年 装置、气体精制 6 万吨／年装置。主要产品：汽油、柴油、液化石油气、丙烷、精丙烯。
松原石化公司江南项目选址在吉林省松原石油化学工业循环经济园区，项目总投资 23.23 亿元，分三期建设，项目一期建设主要包括： 30 万吨／年碳四综合利用装置；40 万吨／年汽油改质和 20 万吨／年 柴油改质联合装置及配套工程。一期工程于 2017 年 1 月建成投入试生产。
（二）事故装置及工艺概况。
松原石化公司江南项目加氢车间分为汽油加氢装置和柴油加氢装置，酸性水汽提装置是汽油加氢装置和柴油加氢装置共用的酸性水处理装置，酸性水汽提装置操作岗位设在柴油加氢装置。
酸性水汽提装置原料水罐规格Φ6400×8280mm，为常压罐，罐中罐结构；介质为含油污水，操作温度为 15～60℃，主体材质为 Q235B。
内罐规格Φ2000×8000mm，操作温度为 46.8～80℃。分离器规格为 820 ×4200mm。（原料水罐见图示 1）
图 1 原料水罐结构图
自汽油改质装置、柴油改质装置来的酸性水，进入原料水脱气罐， 脱气后的酸性水先进入原料水罐，由罐内浮油自动收集器进行脱油， 再经泵加压后进入原料水除油器进一步脱油，脱出的轻污油间断自流至地下污油罐，经泵间断送至工厂污油罐区。
除油后的酸性水进入原料水缓冲罐，经泵加压后，经换热至 110℃ 进入主汽提塔分出酸性气送至废酸处理装置；原料水罐、原料水缓冲罐顶部设置水封罐，以密闭有害气体的泄放，减轻对操作环境的污染。
二、事故发生经过
2017 年 2 月 12 日，加氢车间汽油改质装置试车，12 日下午，加氢车间主任主持召开了车间管理人员会议，要求操作人员禁止将汽油硫化过程中产生的酸性水向平台和地面直排，应打通汽油低分罐至原料水罐流程密闭排放。
13 日O 时左右，汽油加氢装置技术员在操作室内发现 DCS 显示汽油低分罐界位显示 100%，现场实际确认汽油低分罐酸性水界位显示40%左右，因此确认原料水罐介质气液混相造成 DCS 界面假信号。按照
12 日下午的工作会议安排，汽油加氢装置技术员联系柴油加氢装置技术员接收酸性水。柴油加氢装置技术员打开汽油改质装置至酸性水汽提装置界区阀门及原料水罐进口管线上的阀门后，开始接收汽油改质装置排放的酸性水。O 时 13 分至 0 时 22 分、0 时 41 分至 0 时 59 分， 含油酸性水先后两次排入原料水罐，共排放 27 分钟。
加氢车间在 2016 年 11 月 20 日单机启动前安全检查时即发现原料水罐缺少液位计，但汽油加氢装置技术员未认真履行职责，在《单机PSSR 检查问题汇总表》中，把原料水罐顶远传液位计未安装的问题完成进度情况填写为“完成”上报给公司生产技术部。直至 2017 年 2 月 10 日试生产运行时，汽油加氢装置技术员又发现原料水罐远传液位计依然未安装。
16 日，由于新采购的远传液位计要 4 天后才能到货，仪表车间主任遂安排仪表车间人员甲、乙、丙三人拆卸一台旧远传液位计，安装在原料水罐上。
17 日 7 时 56 分，仪表车间主任联系保运单位派人进行原料水罐 远传液位计安装作业，保运单位派焊工丁、监护人戊及 1 名钳工前去进行作业。因液位计安装需要在罐顶开孔，涉及动火作业，8 时，仪表车间作业人员乙去加氢车间开具动火作业许可证。8 时 20 分，保运单位焊工丁和监护人戊到达现场准备作业。仪表车间员工甲、乙、丙也一同去加氢车间准备进行安装作业。
8 时 10 分，加氢车间工艺副主任得知动火作业后，临时通知汽油加氢装置运行一班班长安排操作工庚到动火作业现场专人进行监护。8
时 30 分，仪表人员乙向加氢车间安全员提出动火作业申请；8 时 40 分，加氢车间安全员和仪表车间安全员（作业人员乙）用便携式气体报警仪对原料水罐周边环境进行了检测，然后回加氢车间找到加
氢车间工艺副主任进行审批，工艺副主任在审批人处签字后将全部三联动火作业许可证交给仪表车间安全员乙，乙携带动火作业许可证前往作业现场。钳工在作业许可证作业申请人一栏签字，焊工丁在作业人处签字，监护人戊在作业单位监护人员处签字。同时，加氢车间安全员在作业审核人一栏签字，加氢车间操作工庚在属地监护人处签字。工艺车间副主任越权审批动火作业许可证后未将此次动火作业通知柴油加氢装置工艺技术员，柴油加氢装置工艺技术员对原料水罐动火作业不知情。
仪表人员甲在作业未开始时因临时接到其它通知而离开作业现场，操作工庚在动火作业许可证签字后，也未在原料水罐动火现场进行监护，擅自离开动火作业现场。
8 时 45 分左右，保运单位焊工丁、仪表车间员工乙和丙 3 人到达原料水罐顶部进行开孔作业，其中焊工丁负责动火开孔作业；仪表车间员工乙、丙负责远传液位计安装开孔位置的标注及远传液位计安装， 保运单位监护人戊在罐底附近进行监护及传递工具。8 时 50 分左右， 水罐顶盖被割透，随即发生闪爆。原料水罐锥形顶盖被爆炸冲击波崩飞至东南侧 42m 处的循环水厂晾水塔顶部，造成仪表车间员工乙、丙当场死亡，焊工丁重伤，在送往医院途中死亡。
三、事故原因分析 （一）直接原因。
作业人员在安装原料水罐远传液位计动火作业中，引爆罐内可燃气体，发生爆炸。
图 1 掀去顶盖的水罐
图 2 事故发生后的 V102 顶盖
（二）间接原因。
1. 力口氢车间管理混乱，职责不清，安全制度不落实
(1)班组未严格执行交接班制度
柴油加氢岗位未建立岗位交接班记录，班组工艺操作情况交接不清，2 月 13 日零点班交接工作中，班长在交接班记录和汽改装置反应岗交接班记录中均未将酸性水流程投用操作内容进行交接。最后导致车间技术管理人员、岗位人员不知道酸性水流程投用，原料水罐存有易燃易爆介质。
(2)动火作业未履行职责 本次动火作业存在以下问题：
①违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》( GB30871-2014) 要求，擅自降级办理动火作业许可证。加氢车间工艺副主任在安装远传液位计动火作业前，在已知原料水罐曾投用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火，越权审批动火作业许可证。此次动火作业中，仪表人员仅负责远传液位计的安装，不具体从事动火作业，但仪表车间主任却违规指派仪表车间安全员到加氢车间申请办理作业票证，加氢车间工艺副主任在未联系到车间主任的情况下，在动火作业证上代为签字，其行为属越权审批。
②动火作业前未进行危险分析
加氢车间工艺副主任在动火作业前未组织开展危险有害因素识别，未编制工艺处置方案，未向保运单位明确动火施工现场的危险状况，未与作业单位共同制定安全措施。
③作业安全措施不落实
加氢车间安全员违章作业，在原料水罐顶部动火作业前未对水罐内部进行通风，未对罐体内气体进行检测分析，只是用便携式气体报警仪对罐体周边环境进行了检测。
动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火作业票中的安全措施的落实，盲目动火。
④监护人违章离开动火现场
加氢车间动火监护人作为这次动火作业的现场监护人，擅自离开动火现场，未落实动火作业的监护人职责。
2. 保运单位未落实动火作业管理职责
(1) 保运单位是这次动火作业的申请单位，应负责申请办理动火
作业许可证，而实际由仪表车间安全员申请办理。
(2) 检修车间施工作业未制定安全工作方案
检修车间违反了松原石化公司《安全用火管理制度》，在动火作业前未编制安全工作方案，未对作业现场安全状况进行检查确认。
检修车间作业人员违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)，在安装远传液位计作业中没有参与风险识别和安全措施的制定，没有确认动火作业许可证中各项安全措施的落实。
3. 企业管理混乱、职责不清，安全生产主体责任落实不到位
一是松原石化公司在原料水罐安装过程中，未对制造单位认真进行资质审查，制造单位无设计资质，对该罐违规出图、制造安装。
二是未认真组织开展“三查四定”工作，未全面识别设计漏项及工程隐患。监理单位也未履行职责，在“三查四定”过程中，未能及时发现设计缺陷，导致远传液位仪一直未安装。
四、事故启示及防范措施建议
（一）按照《国家安全监管总局<关于加强化工过程安全管理的指导意见>》（安监总管三[2013] 88 号）等文件要求，从设计、制造、施工、安装等环节入手，进一步严把化工装置试生产安全关。要抓好试生产前的“三查四定”工作，落实吹扫、气密、单机试车、联动试车、装置启动前安全检查和整改确认等工作，消除工程建设阶段存在的问题和隐患，确保装置试生产安全平稳运行。在试生产复工复产前严密组织生产、技术、设备等部门及安全生产专家全面排查，及时消除在设计或施工过程中存在的漏项、隐患，确保设备设施的完好性。
（二）加强交接班管理，建立有效管理机制。做好化工班组的交接班管理工作，把当班的运行工况、存在的异常等详细交接，做到交
班信息完整、接班工况清晰。
（三）要提高对动火、进入受限空间等特殊作业过程风险的辨识管控。严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014) 要求，强化风险辨识和管控，严格安全措施确认和作业许可审批，加强现场监护，确保各项规定执行到位。
（四）要加强承包商管理。要定期对承包商的安全业绩进行考核， 牢固树立承包商的事故也纳入企业安全事故范畴进行考核的理念，强化对承包商作业人员的安全培训与作业前安全交底，对安全意识不强、频繁违章的承包商实施安全禁入。
典型事故四
安徽安庆万华油品有限公司“4·2”较大爆燃事故
2017 年 4 月 2 日 17 时 18 分，位于安徽省安庆市大观经济开发区的安庆万华油品有限公司（以下简称“万华公司”）烘干粉碎分装车间发生较大爆燃事故，造成 5 人死亡、3 人受伤，直接经济损失 786.6 万元。
一、事故发生单位及装置基本情况 （一）万华公司。
万华公司于 2004 年 6 月 7 日成立，注册资本人民币 400 万元，占 地面积 28 亩。主要经营范围为工业用植物油、溶剂油、农药、化肥、化工产品及原辅材料、国家允许的相关化工中间体研制和销售，化工专业技术研发、转让及其他咨询服务。经营范围不涉及前置许可的项目和危险化学品。
（二）江苏泰兴盛铭化工有限公司。
江苏泰兴盛铭化工有限公司（以下简称“盛铭公司”）位于江苏省泰兴市横垛镇，成立于 2001 年 12 月 5 日，注册资本 30 万美元，经营范围为化工产品生产（3，5-二硝基苯甲酸）。
（三）有关审批、备案、许可情况。
2013 年 9 月开始，万华公司新上年产 100 吨唑虫酰胺、300 吨烟嘧磺隆农药原药建设项目，先后取得有关政府主管部门的申请批复、项目备案、环评及安全条件审查；2014 年 6 月，万华公司申请建设项目调整为年产 330 吨精细化工产品项目，至 2014 年 11 月，年产 330
吨精细化工产品项目先后取得项目的批复、备案，但随后万华公司未向安庆市安全监管局提出年产 330 吨精细化工产品项目的安全设施设计审查申请，安庆市环保局未同意该项目进行试生产。
（四）有关项目租赁及生产产品情况。
2016 年 10 月 8 日至事故发生时，万华公司与盛铭公司签订北厂房及设备租赁协议，并在未履行项目立项和任何行政审批手续的情况下，帮助盛铭公司对原有的生产设备设施进行改造，从事医药中间体二羟基丙基茶碱和抗紫外线吸收剂 UV234 的生产（2 种产品均不属于危险化学品）。
（五）事故发生地生产装置情况。
事故发生地烘干粉碎分装车间是万华公司利用北厂房东北角改造而成（见图 1）。
图 1 万华公司北厂房的烘干粉碎分装车间
车间房顶为两层，上层为厂房原轻质彩钢泄压吊顶，下层为改造时增装的塑料扣板吊顶。该车间呈东西向三间并排布置，相互连通， 对外只有一个出入口。车间东第一间设 2 台烘箱（热源为园区蒸汽， 下同）和 1 台双锥干燥机，北墙有窗户；东第二间设万能粉碎机 1 台，
烘箱 1 台，北墙窗户被室内加装的烘箱和室外加砌的砖混烘房挡住； 东第三间设烘箱 1 台、万能粉碎机 1 台，放置叉车 1 辆、北墙有唯一对外出口；第二间与第三间之间设一个二道卷闸门（常开），事故发生时，靠近卷闸门堆放大量待粉碎和已粉碎的物料约 2 吨。车间西侧为厂房南北向过道，过道西面为化工原料库，存放大量茶碱、固体氢氧化钠、酒精、花生油、罂粟油、氯化亚砜、亚硝酸钠、二羟基氯丙醇等物料。
二、事故发生经过
2017 年 4 月 2 日 13 时许，盛铭公司安庆负责人突击组织 8 名工人在烘干粉碎分装车间的东第二间粉碎分装一黑色物料。17 时许，在作业人员停机休整一段时间后，重新起动位于粉碎机体侧，距地面约30 厘米高处的粉碎机倒顺开关时，产生的电火花迅速引发粉碎机下部粉尘爆燃，并引燃车间东第二间、第三间操作面现场大量堆积的物料， 随后火势迅速蔓延，引燃厂房西侧的化工原料库物料。
事故发生后，盛铭公司安庆负责人与 3 名操作工分别从东第一间 北侧窗户和东第三间北侧门口逃生，其余 5 人未能逃生（见图 2）。4 月 3 日 1 时 55 分，5 名遇难者遗体全部找到。
图 2 事故发生时烘干粉碎分装车间人员逃生路线
图 3 事故发生现场
图 4 爆燃后的万华公司北厂房
三、事故原因分析 （一）直接原因。
1. 粉碎、收集、分装作业现场不具备安全生产条件。未安装除 尘
设施，导致可燃性粉尘积聚，形成粉尘爆炸环境；作业过程中使用非防爆电器和倒顺开关产生电火花，引发可燃性粉尘爆燃。气象条件助
推火势扩散引燃西面化工原料库物料。
2. 车间布置不合规。车间东第二间北侧窗户被封堵、唯一出口被堆
放的大量易燃物料阻挡，造成二道门内人员无法从二道门快速逃生； 盛铭公司事发时突击组织生产，现场粉碎分装作业人数由平时的 4 人 增加到 8 人；万华公司不具备事故应急自救条件、未采取任何紧急处置措施，导致事故扩大。
（二）间接原因。
1. 盛铭公司安全生产主体责任不落实，不具备安全生产条件，
租赁场所和设备非法建设、非法组织生产。盛铭公司与万华公司签署租赁协议后，在未履行项目立项、任何行政审批和正规设计的情况下，非法对租赁的生产设施、设备进行改造，非法从事医药中间体及化工品生产；组织生产前未对生产工艺、生产装置、生产原料进行危险性分析；未制定安全技术操作规程；现场使用非防爆电器；事故车间未设检测报警设施；未对作业人员进行安全知识培训教育；未制定事故应急救援预案。大量物料堵塞车间唯一出入口，疏散通道不畅，且冒险超员突击组织生产，安全管理极其混乱。
2. 万华公司未认真落实安全生产主体责任，非法建设、非法生产，
违法出租生产场所和设备，并为盛铭公司非法建设、非法生产提供帮助和保护。年产 330 吨精细化工产品项目未经安全设施设计审查和竣工验收，擅自建设、擅自生产；将生产场所、设备出租给盛铭公司后，未主动向政府有关部门报备，且有意隐瞒，在未履行项目立项和任何行政审批的情况下，为盛铭公司对原有生产设施、设备进行改造提供帮助，非法从事化工品生产。
四、事故启示及防范措施建议
1. 严禁企业违法生产和违法出租生产经营场所和设备。企业应严
格执行《安全生产法》中关于生产场所、设备设施出租的规定以及建设项目安全设施“三同时”的有关规定，深刻认识非法违法生产和违法出租厂房设备的严重危害，坚决杜绝非法生产和非法出租化工生产厂房、车间或生产装置的行为。同时，属地政府有关监管部门要对长期停产、关闭的生产储存装置进行全面摸排，采取设备拆除、停水、断电等措施，杜绝将设备、厂房非法租赁或转让给其他单位和个人进行危险化学品生产、储存。若发生生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，企业应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，涉及危险化学品生产经营的场所还要对承包单位、承租单位的相关安全许可进行核查。
2. 严格粉尘作业场所的现场管理。
采用本质安全的防爆设计。在设计处理可燃粉料的工艺时，一是要采用密闭性能良好的设备，尽量减少粉尘飞散逸出，安装有效的通风除尘设备，减少粉尘在空气中的浓度；二是依据《可燃性粉尘环境用电气设备第 3 部分：存在或可能存在可燃性粉尘的场所分类》(GB12476.3)进行生产场所危险区域划分、生产工艺防静电设计，采用防爆电机、防爆电灯、防爆开关等粉尘防爆电气设备；三是要通过对粉尘沉积的容器采取降温措施、提高环境的湿度，控制室内的温度、湿度，减小粉尘飞扬、降低粉尘的分散度、提高粉尘的沉降速度，避免粉尘积聚达到爆炸浓度极限。
其次，建立、健全粉尘防爆管理制度，并严格执行。存在粉尘的生产企业应每天（或每班）对车间内地面、较低设备上的粉尘进行清扫，清扫不得使用空气喷吹等容易引起粉尘扬起的方式进行；定期聘请专业机构对粉尘性质、防爆技术措施（如惰化、隔爆、抑制、泄爆、
探测、防爆器具）、除尘系统防爆性能、生产设备设施（含除尘系统） 静电消除措施等进行检测与测试；在厂房内进行物料清除，设备检修等操作时，应使用防爆锹、防爆簸萁、防爆锤、防爆扳手和防爆管钳等防爆工具；应加强设备维护，防止机械火花和设备过热导致火灾或爆炸。
3. 提高企业应急能力建设。企业应在基于风险评估的基础上及时
修订本单位的生产安全事故应急预案，健全生产安全事故应急处置机制，制定年度演练计划，尤其是现场处置方案的演练。通过演练， 提高应急实战能力和应急预案的操作性和针对性，使每一个员工熟练掌握救生器材使用，熟悉紧急逃生路线，落实出现事故征兆紧急撤人措施，有效提升应对突发事故处置能力。 典型事故五
河南济源豫港（济源）焦化集团有限公司“4·28”较大爆炸事故
2017 年 4 月 28 日 15 时许，位于河南省济源市虎岭产业集聚区的豫港（济源）焦化集团有限公司（以下简称“豫港焦化公司”）化产车间冷鼓工段机械化氨水澄清槽动火作业时发生一起较大爆炸事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 353 万元。
一、事故发生单位及工艺装置基本情况
豫港焦化公司成立于 1997 年 5 月，占地面积 389336 平方米，注 册资本 1.42 亿元，现有员工总数 700 余人（含下属控股企业），主要产品有焦炭，附属产品焦油、粗苯、硫铵和煤气。危险化学品企业安全生产许可证有效期至 2017 年 9 月 4 日。
主要装置有备煤炼焦系统、化产回收系统及公辅设施。生产系统下设的化产车间分冷凝鼓风工段、脱硫及提盐工段、硫铵工段、粗苯
工段、油库、污水处理站、维修班。发生事故的冷凝鼓风工段工艺流程为：来自焦炉的 80～82℃的荒煤气、焦油、氨水由管道输送至气液分离器进行气液分离，荒煤气自分离后上部流出进入横管初冷器冷却后进入电捕焦油器，除掉煤气中夹带的焦油，由鼓风机压送至脱硫工段。其余的焦油、冷凝液、氨水分别由 6 根不同管线送入机械化澄清槽（以下简称“澄清槽”）进行澄清，液体在槽内分成三层：上层为氨水，中层为焦油，下层为焦油渣。
澄清槽有南北 2 台，采用 1 用 1 备方式，槽体为矩形结构，两台 澄清槽槽体盖顶部接有 6 根管道，并有液位计安装孔、人孔、检查孔 5 个接口，采用 10mm 钢板焊接。事故发生在北侧 1#澄清槽。
图 1 爆炸前澄清槽
图 2 爆炸后的澄清槽
二、事故发生经过
2017 年 4 月 28 日 9 时许，化产车间准备对 1#澄清槽泄漏的冷凝液管进行维修。
12 时 50 分左右，副主任甲与安全员乙到 1#澄清槽顶部，安全员乙使用便携式煤气测定仪在 1#澄清槽东侧观察孔揭盖检测，未发现异常。
13 时 55 分左右，车间动火人丁电话通知电工接好电焊机。 14 时左右，安全员乙找值班长戊在动火证上签字。14 时 05 分， 维修人员对冷凝液管进行蒸汽吹扫，清除管道内残留的氨水、焦油、煤气等可燃物。
15 时 02 分，动火人丁、维修工己、监火人丙、安全员乙等 4 人在澄清槽顶部用电焊切割冷凝液管弯头时，1#澄清槽突然发生爆炸， 澄清槽顶部与槽体焊接的盖板被爆炸冲击波掀开，动火人丁、维修工己、监火人丙、安全员乙 4 人分别被抛到事故发生点 3 米至 43 米的不同位置。
15 时 17 分，经现场 120 医护人员确认，4 人已经死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因。
检修工在对 1#澄清槽冷凝液管进行动火作业时，由于炽热焊渣通过澄清槽盖板上的圆孔落入澄清槽内，引爆澄清槽内的爆炸性混合气体。
（二）间接原因。
1. 企业风险辨识不足。澄清槽在备用检修期间因焦油挥发产生萘
等有机物，形成爆炸气相空间，豫港焦化公司对该危害没有辨识， 日常对澄清槽相关危险因素识别与分析工作不全面、不彻底，导致动火
作业过程采取的防范措施不到位。
2. 企业安全管理制度不落实，违规审批动火作业。动火作业开
始前，未对澄清槽用蒸汽进行吹扫置换，也未对澄清槽内气体进行取样检验分析，动火作业前使用的便携式气体检测仪检测功能不全。
3. 企业安全培训教育力度不够。公司未按照要求对员工进行三级
安全培训教育，动火人丁、维修工己的《三级培训卡》中没有考核结果，监火人丙、安全员乙没有建立《三级培训卡》，只是参加公司日常安全培训教育。
4. 对隐患排查治理工作重视不够，没有认真吸取类似事故教训，
未安排部署有针对性的专项隐患排查治理工作，未对生产系统槽罐的危险因素进行全面排查识别。
四、事故启示及防范措施建议
(1) 高度重视在设备上动火作业存在的风险。近几年因在罐、槽
等容器以及管道外部动火未对其内部介质进行分析而造成的事故频发。2013 年 9 月 14 日，抚顺顺特化工有限公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气， 并回火至罐内，引起罐内的爆炸性气体爆炸，造成 5 人死亡。同日， 绍兴市华元化工有限公司用气割枪明火烘烤结晶萘料管，致使熔融的液萘外溢，遇明火着火。输送管中的液萘继续流出，在 1 号罐罐顶的 人孔盖附近燃烧，引燃人孔盖内部的结晶萘，导致 1 号罐内液萘进一 步气化，并达到爆炸极限，引发爆炸后燃烧，造成 3 人死亡。企业要高度重视在罐、槽等容器以及管道外部动火时的危害因素分析，必须对容器以及管道内的介质进行分析，要考虑介质受热后是否会因挥发或分解而形成爆炸空间，严禁未经分析直接在容器以及管道外部动火。
(2) 严格特殊作业安全管理，建立“无安全作业证不作业”的安全
理念，按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871)要求，建立健全企业的特殊作业安全管理制度，明确各部门和人员在安全作业中职责；严格特殊作业许可证的审批流程，作业前要全面开展风险分析、作业过程中严格落实安全措施，尤其是涉及动火作业、进入受限空间作业；加强作业过程安全监控，对安全作业证的执行情况要定期进行检查和考核。
(3) 认真开展安全风险分级管控和隐患排查治理体系建设，建立
健全企业安全风险辨识和评价管理制度。运用 HAZOP（危险与可操作性分析）、JSA（作业安全分析）、LEC 评价法等工具，对公司的生产工艺、关键装置和重点部位、作业活动进行风险辨识和评估，建立《风险分级管控清单》，对排查和预判出来的风险点进行分级，确定风险类别，并按照危险程度及可能造成后果的严重性，实施动态管理。
(4) 积极开展员工培训。对特殊作业中涉及到的人员，必须进行
培训并考核合格，使其具备与本岗位安全操作以及应急处置所需的知识和技能。
典型事故六
山东临沂金誉石化有限公司“6·5”重大爆炸着火事故
2017 年 6 月 5 日凌晨 1 时左右，位于山东省临沂市临港经济开发区化工园区东区的金誉石化有限公司（以下简称“金誉石化公司”）储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成 10 人死亡，9 人受伤，直接经济损失 4468 万元。
一、事故发生单位基本情况 （一）金誉石化公司。
金誉石化公司成立于 2010 年 6 月，现有员工 176 人。主要产品包括丙烷、异丁烷、精制液化气、戊烷油、醚后碳四、异辛烷、硫酸等， 生产装置有 1 套 8 万吨／年液化气深加工生产装置，1 套 20 万吨／年液化气深加工生产装置，1 套 4 万吨／年废硫酸综合回收装置（事故发生前处于试生产状态）。配套建有液化气罐区、异辛烷罐区等 7 个相对独立的罐区，生产所用原料和产品全部采用罐车运输。
事故发生前，厂区内原料和产品总量 4 万余吨（包括液化气 1.3 万余吨、其他易燃物料 0.35 万吨）。
（二）临沂金誉物流有限公司。
临沂金誉物流有限公司（以下简称“金誉物流公司”）位于临沂市临港经济开发区化工园区，成立于 2012 年 7 月 6 日。2016 年 6 月 29 日换发《道路运输经营许可证》，经营范围为危险货物运输（2 类 1 项、3 类），业务主要围绕金誉石化公司的生产经营开展运输配送服务，不
面向社会经营。自 2013 年起金誉物流公司将河南省清丰县安兴货物运 输有限公司（以下简称“安兴货运公司”）所属的 40 辆河南籍危险货 物运输车辆纳入公司日常管理，事发时金誉物流公司共有 128 名驾驶员和押运员，其中包括肇事车辆驾驶员和押运员。
（三）安兴货运公司。
安兴货运公司位于河南省清丰县固城乡旧城城东，成立于 2004 年 11 月。2015 年 7 月 29 日取得《道路运输经营许可证》，经营范围为危险货物运输（2 类 1 项、3 类），2013 年起，公司所属的 40 辆河南籍危险货物运输车辆纳入金誉物流公司日常管理。40 辆河南籍危险货物运输车辆的日常维护保养、驾驶员和押运员培训等工作，都在临沂当地开展，相关保养、培训记录传至安兴货运公司后，由其向当地政府及交通运输、质监等部门报备或接受各项检查
图 1 爆炸前装置区航拍图
（四）事故发生装置及车辆基本情况。
液化气泄漏的事故现场是一期 8 万吨／年液化气深加工装置的配套装卸设施，位于东侧液化气装卸区 事故车辆为安兴货运公司的液
化气体运输半挂车，车辆产品质量证明文件齐全，取得《移动式压力容器使用登记证》；该车具备液化气运输装卸安全技术条件，装卸方式为下装下卸，卸车装置主要包括气相、液相连接管口（即快接口）、卸车球阀、排气（排液）阀和紧急切断阀（含开启泵）。车辆驾驶员、押运员证件均在有效期。
二、事故发生经过
2017 年 6 月 4 日，金誉石化公司连续实施液化气卸车作业。 6 月 5 日 0 时 58 分，金誉物流公司肇事车辆驾驶员驾驶液化气运 输罐车停泊在 10 号卸车位准备卸车，期间安排押运员回家休息。驾驶 员先后将 10 号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，打开气相阀门对罐体加压，罐体压力从 0.6MPa 上升至 0.8MPa 以上。 0 时 59 分 10 秒，驾驶员打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散，值班的金誉石化公司现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长达 2 分 10 秒钟。
1 时 01 分 20 秒，泄漏的液化气与空气形成爆炸性混合气体，遇到生产值班室内在用的非防爆电器产生的电火花发生爆炸，造成事故车辆及其他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致液化气球罐区、异辛烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场 10 名人员撤离不及当场遇难，9 名人员受伤。
三、事故原因分析 （一）直接原因。
肇事罐车驾驶员因长途奔波、24 小时均在驾车行驶和装卸车作业， 在极度疲惫状态下，没有严格执行卸车规程，午夜进行液化气卸车作业时，出现严重操作失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，
致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。
图 2 爆炸后装置区航拍图
现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散， 与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧， 先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸， 罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储
罐等，致使 2 个液化气球罐发生泄漏燃烧，2 个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。
（二）间接原因。
1. 液化气装卸车管控有严重缺陷。液化气装卸车操作规程中未
包含液化气卸载过程中安排具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控的规定；卸载前未严格执行安全技术操作规程，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位、流体装卸臂快装接口定位锁止部件经常性损坏更换维护不及时；危化品装卸管理不到位，10 余辆罐车同时进入装卸现场，24 小时连续超负荷进行装卸作业；特种设备安全管理混乱，未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生产许可资质违法违规生产经营，特种设备管理和操作人员不具备相应资格和能力，特种设备充装质量保证体系不健全。
2. 金誉物流公司未落实安全生产主体责任，超许可违规经营。违
规将安兴货运公司所属 40 辆危化品运输罐车纳入日常管理；安全生产实际管理职责严重缺失，安全检查和隐患排查治理不彻底，对运输车辆未进行动态监控，对肇事的车辆驾驶员的疲劳驾驶行为未能及时发现和纠正，导致驾驶员在卸车作业中出现严重操作失误；安全教育培训流于形式，从业人员安全意识差，由肇事驾驶员代替企业员工进行装卸；事故应急管理不到位，未按规定制定有针对性的应急处置预案， 未定期组织驾驶员开展装卸车物料泄漏的应急教育培训和应急救援演练。
3. 金誉石化公司未落实安全生产主体责任。安全生产风险分级管
控和隐患排查治理主体责任不落实，未依法落实安全生产管理、应急救援等责任，对企业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识和评估不全面、高风险的管控措施不落实，从业人员素质和化工专业技能
不能适应高危行业安全管理的需要；
4. 金誉石化公司事故应急管理不到位，未依法建立专门应急救援
组织，未配备齐全应急装备、器材和物资，预案编制针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练和培训，出现泄漏险情时，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离，致使泄漏持续 2 分多钟直至遇到点火源发生爆燃，造成重大人员伤亡。
5. 安兴货运公司对所属车辆处于管理真空状态，5 年内未按照相
关规定向经营地主管部门进行异地经营报备并接受其监管；未按规定对危化品运输罐车进行动态监控，未按规定使用具有行驶记录功能的卫星定位装置，未及时发现肇事罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以制止， 未按规定对公司所属 40 辆危化品罐车配备移动式压力容器安全管理人员和操作人员。
6. 中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理
服务责任。设计单位未严格按照设计相关规范，对金誉石化公司一期 8万吨／年液化气深加工建设项目控制室进行抗爆设计，建设单位未严格按照设计图纸施工，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌；监理单位在金誉石化公司一期建设项目（除设备安装工程外）监理中未发现建设单位和非法施工队伍冒用建筑工程施工资质进行施工作业、未发现控制室墙体施工使用的材料违反设计要求；安全评价单位出具的一期 8 万吨／年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收安全评价报告中的评价结论失实。
四、事故启示及防范措施建议
1. 危险化学品生产、经营、运输企业要加强危险化学品装卸环节
的安全管理。建立和完善危险化学品装卸环节的安全管理制度，并严
格执行危化品发货和装载查验、登记、核准的要求；建立和完善危化品装卸车操作规程，补充装卸作业时对接口连接可靠性进行确认的内容，以及危化品装卸车过程中安排具备资格的装卸人员进行，严禁由司机直代替企业操作人员进行装卸，并配备现场监控人员；定期检查装卸场所是否符合安全要求，安全管理措施是否落实到位，应急预案及应急措施是否完备，装卸人员、驾驶人员、押运人员是否具备从业资格，装卸人员是否经培训合格上岗作业，危化品装卸车设施是否完好、功能是否完备。
2. 危化品道路运输企业要加强危险化学品运输车辆管理和驾驶员
的管理。加强对逾期未检验、未报废的危险化学品运输车辆跟踪管理， 完善危化品车辆 GPS 行驶记录仪，定期组织驾驶员、押运员进行驾驶安全、危化品运输及装卸车安全知识培训，重点防范驾驶员不按规定线路行驶、超速、疲劳驾驶等严重交通违法行为。
3. 危化品企业应提高应急管理水平。要针对装卸环节可能发生的
泄漏、火灾、爆炸等事故，制定操作性强的事故应急救援预案，特别是完善现场处置方案，定期组织操作人员进行应急预案培训和演练， 配备必要的应急救援器材，提高企业事故施救能力；要准确评估和科学防控应急处置过程中的安全风险，坚持科学施救，当可能出现威胁应急救援人员生命安全的情况时，及时组织撤离，避免发生次生事故。
4. 企业应提高建设项目的合规性管理。严格执行《危险化学品建
设项目安全监督管理办法》（原国家安监总局令第 45 号）规定，办理建设项目的合规手续；严格按照建设项目安全设施“三同时”相关规定，落实对中介服务机构的监督主体责任，监督设计单位严格按照建设项目的相关标准进行设计、监督监理单位按照相关标准监督建设单位按照施工图纸施工，监督安全评价单位认真识别建设项目的危险源，
合规评估项目风险，必要时聘请专业机构进行风险评估；保证建设项目满足合规要求。
典型事故七
浙江林江化工股份有限公司“6·9”爆炸较大事故
201 7 年 6 月 9 日 2 时 16 分左右，位于杭州湾上虞经济技术开发区（以下简称上虞化工园区）的浙江林江化工股份有限公司（以下简称林江化工公司）2 车间在产品中试过程中发生一起爆炸事故，造成 3 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 525 万元。
一、事故单位基本情况
林江化工公司成立于 2003 年 3 月，占地面积约 26670 平方米，员工 259 人，主要从事氟精细化学品的研发、生产与销售，已建有 600t/a 电子化学品和 250 吨／年有机溶剂项目（已淘汰）、500 吨／年 3，4， 5-三氟溴苯和 2000 吨／年 2，4-二氯-5-氟苯乙酮项目。副产硫酸 （70%-80%）、亚硝基硫酸等化学品。事故车间是林江化工公司的 2 车间，原是 3-氯-4-氟溴苯项目的重氮和澳化工序及 2，4-二氯-5-氟苯乙酮项目生产工序，该车间于 2016 年 3 月停用。2017 年 3 月起，林 江化工公司决定在 2 车间进行新产品中试，并对 2 车间的设备进行了改造，新增了设备，并对原有的酰化 1#釜和水解 1#釜等主要设备进行了检修。
2016 年底，林江化工公司获得农药新产品唑啉草酯（代号 ZL）生产技术。该产品是新苯基吡唑啉类除草剂，合成工艺流程是以 2，6- 二乙基-4-甲基苯胺为原料，经重氮化、偶联、硫酸水解、缩合、酯化等，一共分 9 步反应制得。
二、事故简要经过
2017 年 6 月 5 日，企业副总经理决定重启在 2 车间的中试项目。 6 月 8 日晚班，22 时 40 分，工段长和操作工丁、操作工戊、操作工庚 3 人用真空泵把前道工序得到的约 700 升代号为ZL6 物料（中间体[1， 4，5]氧二氮杂庚烷和二氯甲烷混合溶液）抽到 13#水汽釜中进行脱溶作业（回收二氯甲烷）。23 时 20 分，开始对 13#水汽釜夹套通蒸汽加热升温，进行常压脱溶。23 时 30 分，二氯甲烷开始馏出并逐渐增大馏出量。期间由于冷凝器冷却效果不好，操作工戊用循环水给冷凝器降温，并将冷冻盐水管道上的盲板拆除。至 6 月 9 日 0 时 10 分，冷凝器切换成冷冻盐水，随后反应釜再继续加热脱溶。2 时 14 分，DCS 室操作工通过观察 DCS 画面发现 13#釜升温速度加快，已经上升到 63℃ 左右，立即用对讲机连续呼叫，工段长未应答。此时工段长、操作工丁、技术员乙 3 人正前往查看反应釜二氯甲烷是否脱完，操作工庚正准备起身去反应釜。2 时 16 分，13#反应釜发生爆炸，DCS 室画面显示温度由 65℃瞬间上升到 200 0C 以上（超出量程），现场伴有浓烟和火光。工段长、操作工丁、技术员乙 3 人被救援人员救出后送医院医治无效死亡，操作工庚受伤。
图 1 反应温度突然迅速升高
图 2 爆炸事故现场
三、事故原因分析 （一）直接原因。
林江化工公司在未经全面论证和风险分析、不具备中试安全生产条件的情况下，在 500ml 规模小试的基础上放大 10000 倍进行试验， 在进行中间体[1，4，5]氧二氮杂庚烷脱溶作业后期物料浓缩时，由于加热方式不合理、测温设施无法检测釜内液体的真实温度等原因，使浓缩的[1，4，5]氧二氮杂庚烷温度过高发生剧烈热分解，导致设备内压力骤升并发生爆炸。
经相关机构对本次事故物料进行有关热稳定性检测，测试结果表明中间体[1，4，5]氧二氮杂庚烷在二氯甲烷溶液中相对比较稳定，一旦在脱溶浓缩后极不稳定，75.63℃就开始分解，热稳定性极差，危险性非常高。而通过观察 DCS 画面发现，13#釜升温速度加快，事故前已经上升到 63℃左右，且瞬间上升到 200℃以上而发生爆炸。
（二）间接原因。
1. 事故企业对安全生产不重视，法律意识差。企业盲目追求经
济利益，产品研发试验不尊重客观规律，违规在已停产的工业化装置中开展中试，且对化工产品试验过程中的风险认识严重不足，在不具备安全条件的情况下，从 500ml 规模小试直接放大 10000 倍进行新产品试验，违反试验性项目安全管理相关规定。
2. 事故企业安全管理混乱。企业未经安全审查，未经相应的安
全设计和论证，擅自改造在役生产装置用作中试试验，安全设施缺乏。技术、生产、安全等岗位人员不认真履行职责，对风险未实施有效管理，未对试验性项目开展反应风险评估和系统风险分析，导致物料热稳定性以及反应风险参数等工艺安全信息缺失，所设置的操作参数( 脱溶温度达 100℃)严重偏离安全范围。
3. 事故企业安全教育培训不到位。因保密等因素，在未编制试验
工序、操作规程的情况下，盲目展开中试，且多个主要物料采用代号， 未作技术交底和风险告知；参加中试人员未经专门教育培训，对具体工艺和物料情况缺乏了解，盲目操作，对企业违规开展中试行为未能向监管部门投诉、举报。
四、事故启示和建议
（一）中试和扩大性试验项目必须进行安全论证。
一是涉及危险化学品（含原料、中间产品）的中试和扩大性试验项目，必须进行安全论证。
二是严禁在危险化学品工业化生产装置上进行试验性生产，中 （扩）试装置必须单独设置，并请有相应资质的单位进行设计和施工建设。
三是开展中试时，要系统进行安全诊断，准确识别和掌握中试系
统存在的各种危害，有效降低物质和反应风险的不确定性，系统编制工艺物料、工艺技术、工艺设备等安全信息，强化中试项目风险辨识和管控。
（二）应重视生产过程中的风险分析与评估。
一是化工企业尤其是精细化工企业，要按照《关于加强精细化工反应安全风险评估工作的指导意见》（安监总管三[2017]1 号）的要求， 在研发、试验新项目时，必须系统、全面的开展各步骤的风险分析， 对实验过程中的性质不明的中间产物，必须开展热分解测试等风险评估工作，依据风险评估结果，提出有效的安全防范措施，制定操作规程，明确各项关键工艺参数的安全控制范围，制定事故应急预案。二是企业应结合风险评估的结果，有针对性的提高完善化工设备特别是中试设备的本质安全设计。
（三）牢固树立安全风险意识。
企业要充分认识到反应过程中一旦失控可能存在的风险及造成的后果。本事故企业开展中试研究，既未进行风险分析，也未明确操作要点，盲目放大 10000 倍进行中试，严重违反中试试验的安全管理要求，值得每一家从事中试试验的企业警示。
（四）要加强内部培训管理。
一是企业要加强安全生产知识及操作规程的培训，使各级人员掌握项目生产工艺原理、各环节可能潜在的风险、相应管理措施及应急处置措施等；
二是企业应加强异常工况及紧急情况应急处置培训．对于生产过程中突发的异常工况及其他紧急情况能迅速分析判断原因，依据操作规程，及时采取行之有效的应急措施，遏制事态发展。
三是中试装置同一作业场所人数原则上不超过 2 人，避免造成群
死群伤事故。中试装置与生产系统、装置相关联的，必须有紧急切断、隔离等措施。
典型事故八
内蒙古乌海市华资煤焦有限公司“6·27”较大爆炸事故
2017 年 6 月 27 日 17 时 20 分，乌海市海南区内蒙古星光煤炭集团乌海市华资煤焦有限公司（以下简称“华资煤焦公司”）发生一起脱硫液循环槽爆炸事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 428.28 万元。
一、事故单位基本情况 （一）企业基本情况。
华资煤焦公司成立于 2005 年 5 月，在册员工 348 人，主要从事煤炭洗选、精煤、中煤、煤泥、冶金焦、精焦、硫铵、焦粉、焦油、粗苯、硫磺、焦粒的生产和销售。
企业曾于 2017 年 2 月 17 日发生了一起熄焦车碾压事故，造成 1 人死亡。乌海市海南区安监局于 3 月 9 日对该公司下达了责令停产整 改 3 个月的指令，乌海市安监局受自治区安监局委托于 3 月 23 日依法履行了暂扣其安全生产许可证手续。截至“6.27”事故发生，该公司一直处于停产整改阶段。
（二）事故装置及设备情况。
1. 脱硫装置情况
华资煤焦公司有新、旧两套脱硫装置，旧脱硫装置于 2007 年设计、建设、投用。2014 年，企业建设了一套新脱硫装置，2014 年 10 月投入运行，新、旧两套装置串联运行。
脱硫装置采用湿法脱硫工艺，借助于脱硫剂中载氧体的催化作用， 吸收焦炉煤气中的硫化氢将其转化成单质硫并脱除，最后用空气再生
脱硫溶液，形成一个连续循环的脱硫工艺流程。本次事故发生在正在运行的脱硫旧装置 3#脱硫液循环罐。
2. 发生事故的 3脱硫溶液循环罐情况
#
该罐为常压静置罐，直径 7.0 米，高 7.5 米，由山东潍邦环保科 技有限公司根据原罐体于 2017 年 3 月 23 日现场制作，安装完毕后由企业组织验收合格投入使用。罐内物料为含有 4%的氨、2%左右的悬浮硫和杂质、硫代硫酸钠和硫氰酸钠副盐，以及 20～40ppm 的钛氰钴脱硫催化剂的水溶液，事故时罐内溶液液位 2.8 米。
二、事故简要经过
按照环保部门对脱硫提盐的要求，华资煤焦公司于 2016 年 9 月组织实施焦化厂脱硫废液提盐改造，新增一套脱硫废液提盐装置，2017 年 6 月投入试运行。
2017 年 6 月 27 日 8 时，焦化厂展会上，化产车间副主任提出准备加一条熔硫釜退液到提盐的管道，将熔硫釜清液槽内的清液直接通过回流管输送到提盐装置，解决环保对无组织排放治理的要求。
6 月 27 日 16 时 20 分，化产机修班长向脱硫工段长提出要在 3#脱硫溶液循环罐加设一条到废液提盐设备的管道；16 时 30 分，在未办理动火、登高、临时用电作业票证的情况下，机修工甲通过组合脚手架上到脱硫泵房西墙管道上，用电焊切断管道，焊好堵头盲板，在管道堵头前端上部切割出直径约 50mm 接口，对接已经制作好的管道。17 时左右，管道焊接完毕，脱硫工段长、机修工乙、机修工丙等人都回到了地面。17 时 10 分左右，脱硫工段长发现机修工乙和机修工丙在 3 号脱硫溶液循环罐上作业，当即指派脱硫班长上罐顶查看。17 时 20 分左右，3#脱硫溶液循环罐发生爆炸，罐顶被全部掀掉，呈 5 大块散落在周围；靠近槽区一侧的脱硫液循环泵泵房和脱硫值班室窗户玻璃
大部分被爆炸冲击波震碎。正在罐顶作业的机修工乙、机修工丙和上罐顶查看情况的脱硫班长当场死亡。
图 1 事故现场
三、事故原因分析 （一）直接原因。
该企业焦化厂机修车间化产机修班长、化产车间脱硫工段长违反
企业变更管理制度和特殊作业安全管理制度，擅自改变提盐装置通往脱硫地下槽的管道工艺走向，在未办理特殊动火、高处作业及临时用电安全作业证的情况下，机修工甲、机修工丙违章在正常运行的 3#脱硫液循环罐顶部进行管道电焊作业时，产生的明火引爆了罐内爆炸性混合气体（脱硫液从脱硫塔夹带的焦炉煤气中的氢气、甲烷、一氧化碳等）。
（二）间接原因。
1. 企业特殊作业安全管理制度执行不严，特殊作业管理不到位。
(1)机修工在正在运行的脱硫液循环罐顶上焊接管道时，未严格执 行动火作业安全管理制度，办理动火安全作业证；在用电焊切断清液管道、焊接堵头盲板、对接焊接已制作好的通往脱硫液循环罐顶的管道时，也未办理动火、高处、临时用电安全作业证。化产车间、工段、班组及维修负责人现场都未坚决制止。
(2)《临时用电安全作业证》管理流于形式。当班电工违反公司 《临时用电安全管理制度）），未见到《动火安全作业证》和《临时用电安全作业证》，就按照化产车间脱硫班长要求接了动火所需的电焊机。
2. 变更管理制度、工艺管理制度执行不严格，致使管线变更不 履
行变更手续。擅自变更脱硫废液提盐装置到脱硫地下槽的 DN50 清液管道走向，将脱硫废液提盐装置到脱硫地下槽的 DN50 清液管道切断变更为直接通往 3#脱硫液循环罐，不符合工艺要求；也未编制工艺方案，未进行可行性分析及验证，未履行工艺变更审批手续。
3. 检维修安全管理责任落实不到位。机修车间、化产车间都未
编制改变脱硫废液提盐装置到脱硫地下槽的 DN50 清液管道走向的检修计划，也未组织对检修过程进行风险评估。
4. 设备管理不严。新制作更换的 3脱硫液循环罐安装验收把关不
#
严，罐顶的人孔盖、放散管等缺失就投入使用。
5. 安全管理不到位，未全面履行安全生产主体责任。
(1) 化产车间专职安全员于事故发生前一周辞职，新招录的安全
员未及时到岗履职，致使化产车间隐患排查不到位，特殊作业票证管理不能严格按照制度执行。
(2) 公司特殊工种管理混乱。未认真贯彻落实特殊工种管理相关
规定，动火作业人员未依法取得特殊作业焊接与热切割作业证，并两次作为动火人动火、虚填焊接与热切割作业证号。
(3) 焦化厂未全面履行安全生产法明确的安全生产主体职责，安
全生产隐患排查治理和风险管控工作措施不力，特殊作业、变更管理、工艺管理、设备管理、检维修管理、特种作业人员管理制度执行不力， 对违规动火作业、随意变更管道、化产车间专职安全员缺失、机修工长期无特殊作业操作证从事电焊作业等隐患都未及时排查发现制止。
四、事故启示和建议
（一）企业应加强特殊作业安全管理。从事故发生经过来看，企业的特殊作业管理非常松散，特殊作业实施非常随意，临时用电、高处、动火作业都没有办理相关作业许可证，各级人员几乎没有特殊作业要严格办理安全作业许可证、落实各项安全措施的意识。企业应开展特殊作业专项安全培训，使各级人员意识到特殊作业潜在的风险、不规范管理特殊作业的危害。通过全面的风险评估，明确、掌握企业各装置、各部位、各设备、各作业活动可能潜在的风险。做任何工作前，首先要辨识可能涉及的作业活动、设备设施的风险，并制定相应的安全管控措施。
（二）企业应规范变更管理，从事故企业事故经过可以看出，基
层人员随意改变了物料管道流向，没有严格履行变更手续，没有经过各级人员的严格审核，忽视了变更中可能带来的风险。使本应该通过各级严格审核，可以发现并得以控制的风险变成了现实的事故。
（三）加强安全培训，提高各级人员安全生产意识。事故企业特殊作业、变更管理随意、“任性”，即是各项管理不规范的结果，更是各级人员严重缺乏安全生产意识、漠视风险的后果。企业应加强对各级人员的安全生产意识的培训，使员工一举一动都首先要想到安全生产，形成不安全不工作的良好意识。
典型事故九
青海盐湖工业公司化工分公司“6·28”较大爆炸事故
2017 年 6 月 28 日 16 时 40 分，青海盐湖工业股份有限公司化工分公司（以下简称“化工分公司”）乙炔厂一车间炭黑水处理系统工艺管线焊接作业过程中，发生着火爆炸事故，造成 4 人死亡，直接经济 损失 282.4 万元。
一、事故单位及事故设施基本情况
化工分公司是青海盐湖工业股份有限公司的二级单位，成立于 2011 年 5 月。一期主要产品为：氢氧化钾 12 万吨／年、碳酸钾 8 万 吨／年、乙炔 5 万吨／年、氯乙烯 10 万吨／年、聚氯乙烯(PVC)10 万 吨／年、合成氨 19 万吨／年、尿素 33 万吨／年、空分 40000 标准立 方米／小时、甲醇 10 万吨／年、电石乙炔 2.5 万吨／年。二期主要产品为：10 万吨／年氢氧化钠、5 万吨／年乙炔、12 万吨／年氯乙烯、12 万吨／年聚氯乙烯、30 万吨／年合成氨、33 万吨／年尿素、2 万标准立方米／小时空分、2.5 万吨／年废硫酸制成品硫酸、1.632 万吨／ 年氯化氢回收装置与其配套的供热中心，配套的公用工程及辅助设施。发生事故的炭黑水工段为乙炔装置处理炭黑水的环保工艺设施，炭黑水储罐用于储存缓冲来自部分氧化工段的炭黑废水，后经炭黑水输送泵打入下游装置作进一步处理。事故罐高 6.4m、直径 5.0m、容积127.2m3，常压，设计温度 60℃。罐顶设置的放空口直接与大气连通， 放空管高 0.3m。
二、事故简要经过
2017 年 6 月 26 日，化工分公司机修车间按照既定方案，拟将乙炔一车间储罐顶部 N2 接口与管线连接起来，用于回收部分炭黑水。
6 月 28 日 14 时，作业人员在对罐顶的管线弯头处进行焊接时， 储罐压力升高冲破水封，防火毯和毯上的积水被同时吹起，作业人员暂停动火作业并将现场情况上报。由于接近下午下班时间，焊接工作也已接近尾声，机修车间技术员为尽快完工，提议继续施工。施工过程中，一名焊工在进行管口对接时，随手将已接通电源的电焊搭在管线上，由于管口对接过程中管线左右摇晃，电焊不慎掉落，遇到罐顶积水产生火花，引发罐顶边缘着火，紧接产生回火致使储罐发生闪爆。
三、事故原因分析 （一）直接原因。
事故企业在未彻底隔断储罐内工艺气体的情况下组织在罐顶实施动火作业，发现事故前兆后仍然继续违章冒险作业，带电的电焊掉落至罐顶，与槽顶积水放电产生火花，引燃泄漏的可燃气体并形成回火， 导致发生闪爆。
（二）间接原因。
1. 机修车间未严格落实作业安全措施，对现场动火作业的危险性
认识不足，发现隐患后并未采取有效防范措施，也未重新制定作业方案；对员工的安全培训不到位，检维修管理人员存在侥幸心理，强令他人冒险作业，作业人员安全意识也不足，对强令冒险作业的行为没有拒绝。
2. 乙炔一车间制定的作业安全措施不完善，采用临时水封措施阻
止正在运行的炭黑水储罐内可燃气体逸出，却进一步加剧了槽内可燃气体的积聚，使其危险性增加；乙炔一车间对监护人员安全培训不到位，未及时制止违章冒险作业的行为。
3. 分析人员进行动火分析时，仅对罐顶放空管口处做检测分析；
未对动火作业周围环境进行分析，违反国家标准规范和企业安全制度的要求。
4. 化工分公司安全生产管理制度落实不到位，作业安全管理职责
分工不清，安全管理意识不明确。
5. 炭黑水贮槽存在设计缺陷，未考虑乙炔在储罐中富集的因素，
未设置惰性气体保护装置。罐体建设施工阶段，焊接质量不过关，槽顶焊缝有质量缺陷，致使可燃气体泄漏。
四、事故启示及防范措施建议
引发此次事故的主要原因在于违章冒险作业，作业过程风险辨识不到位，防范隔离措施不能切实有效隔离危险源；作业环境发生变化后，没有真正找到泄漏源，也未及时阻止施工人员停止作业。作业人员针对施工风险认识不足，得到指令后没有遵照执行，心存侥幸，最终导致悲剧的发生。
为充分总结事故教训，举一反三，有效预防类似事故发生，提出以下几点建议：
1. 在易燃易爆区域进行动火作业，面临的风险比其他特殊作业更
大，安全措施落实不到位就会发生人身伤害、火灾等事故。进行动火作业过程，当环境发生变化或出现异常状况时，现场监护人员必须强令停止作业，重新进行作业风险评估，系统全面排查隐患，落实安全措施，确保动火作业风险可控后，再重新对作业环境进行动火分析，确认合格后方可重新进行动火作业。
2. 特殊作业是事故高发的重要监管对象，企业需强化特殊作业安
全管理。依据《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB 30871-2014)的规范要求，严格树立底线思维，坚决杜绝一切冒险行为，坚决遏制
一切侥幸心理，尤其针对安全管理人员，更要加强安全培训教育力度， 以身作则率先垂范，做到不触碰安全红线，不以安全为代价来提高工作业绩，在思想上坚守安全第一的原则，对构成重大危险源的危险化学品罐区的动火作业要升级管理。
3. 企业应根据生产实际情况，建立健全风险分级管控及隐患排查
治理的双重预防机制。充分调动企业基层员工的积极性，参与风险分级和隐患治理，针对企业内部风险大小不同的生产装置或操作单元分级分区域进行管理，在风险较大区域作业，加大安全监管力度，实现预防事故的关口前移、分区域、分设备、分级精准标识监管、从源头治理、科学预防。
4. 企业应定期针对工艺装置开展危害分析，利用危险与可操作性
分析、事故树、事件树等分析方法，系统性识别工艺系统中存在的风险，及时提出风险管控措施，增强工艺系统的安全可靠性，防止生产条件和运行环境发生变化时，无法得到有效的保护，而引发次生灾害。
典型事故十
江西九江之江化工有限公司“7·2”压力容器爆炸事故
2017 年 7 月 2 日 17 点左右，江西省彭泽县九江之江化工有限公司（以下简称之江化工公司）发生爆炸事故，造成 3 人死亡、3 人受伤，直接经济损失约 2380 万元。
一、事故单位及事故装置基本情况
之江化工公司位于江西省彭泽县矶山工业园区，占地 220 亩，项 目总投资 1.5 亿元，共有职工 292 人，从事染料、农药有机中间体等精细化工产品生产和开发。公司主要有紫外线车间、二氯车间、对（邻） 硝基苯胺车间（以下简称对（邻）硝车间）。经营范围：对硝基苯胺、邻硝基苯胺、2，6 二氯对硝基苯胺、对苯二胺、紫外线吸收剂、苯并氧杂二氮戊-N-氧化物 BFO 化学中间体及颜料、染料的制造、销售及进出口经营业务。
发生事故的对（邻）硝车间为钢构结构，建筑面积 2176m2，车间共 2 层，设有 2 个安全出口。车间共有 27 台反应釜，其中 6000 升 14 台，11000 升 13 台。车间北面为对（邻）硝基氯化苯储罐、配氨罐、氨回收罐、对硝基苯储罐，南面为中试车间，东面为液氨罐，西面为质检室和对硝基氯苯储罐（如图 1）。
南昌市特种设备安装公司（以下简称南昌特种设备公司），成立于1991 年 7 月 12 日，2015 年 5 月 18 日取得了由江西省质量技术监督局核发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（压力容器）。公司在九江地区下设九江工程处与第二工程处。
图 1 对（邻）硝车间平面简图
二、事故简要经过
2017 年 7 月 2 日 4 时 30 分，之江化工公司对（邻）硝车间 7#反应釜投加原料工作结束。操作工甲打开蒸汽阀对 7#反应釜进行缓慢升温，7 时 20 分左右，升温至 160℃、压力为 4.6MPa，关闭蒸汽阀门， 让物料进入自然反应阶段，7 时 30 分操作工甲与下一班操作工乙进行交接班。
操作工乙接班后，按照班长的指令对 7#反应釜进行操作。在 8～9 时之间，对该反应釜进行了短暂的搅拌，并为反应釜升温，当压力达4.7MPa 时停止升温。11 时左右，车间主任和当班班长发现 7#反应釜温度只有 140℃，指示操作工乙将温度控制在 168～170℃，压力控制在5.2MPa 以下。操作工乙将温度升至 168～170℃之后，就去查看其它的反应釜。16 时左右，操作工乙发现 7#反应釜温度降至 150℃，随即打开蒸汽阀门再次进行升温，并开启搅拌，16 时 30 分左右，7#反应釜第一台安全阀起跳（整定压力为 6.2～6.4MPa）。安全阀起跳后，车间主任带领当班班长、操作工丙立即赶到现场，打开冷却水阀，撬开保温
层，用冷却水冲淋反应釜壳体进行紧急降温。约 3 分钟后，起跳的安全阀回座（安全阀密封试验压力为 5.58～5.76MPa），但此时反应釜的温度仍然较高（约 200℃
左右），车间主任就继续带领当班班长和操作工丙对反应釜进行降温。
17 时左右，7#反应釜第一台安全阀第二次起跳，2 分钟后第二台安全阀也接连起跳，4 秒后发生爆炸。爆炸造成正在现场处置的车间主任、当班班长、操作工丙 3 人死亡，正在车间岗位上作业的操作工 乙、蒸氨工、打料工 3 人受伤。
图 2 爆炸事故现场照片
三、事故原因分析 （一）直接原因。
之江化工公司违法购买、安装和使用已报废且存在严重质量缺陷
的反应釜，搅拌桨不能持续进行搅拌，导致反应釜内物料局部反应较为激烈，速率难以控制，且该公司在生产过程中违规停用了控制压力、温度的安全联锁装置，致使反应釜温度、压力的异常升高不能得到及时有效控制，超过了工艺要求的安全控制范围，最终导致温度、压力异常升高而发生爆炸。
（二）间接原因。
1. 企业安全生产主体责任未落实，法制观念淡薄。
(1) 企业重经济效益、轻安全。公司主要负责人、管理人员安全
意识、法律意识淡薄，为节省成本，以物换物置换报废的反应釜，伪造相关资料，将报废反应釜“变成”新反应釜，规避监督检验并投入使用；未经相关部门批准，擅自将容积更小的反应釜更换为容积大的反应釜。
(2) 企业对重点监管的危险化工工艺管控不到位。企业擅自停用
压力、温度监控和联锁装置。
(3) 特种设备管理人员、操作人员无证操作。对（邻）硝车间共
有员工 37 人，其中管理人员 5 人，均未取得特种设备管理资格；操作 工 32 人，仅 2 人取得了特种设备操作资格。
(4) 企业安全教育培训不到位。未按规定对特种设备作业人员进
行三级安全教育和岗前培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施等方面的安全生产教育和培训，对（邻）硝车间操作人员安全意识淡薄，对事故隐患缺乏排查和处置能力。
2. 南昌市特种设备安装公司安全生产责任制落实不到位。该公司
对其下属的九江工程处和第二工程处落实安全生产及特种设备法律法规工作督导不力，对下属单位存在特种设备安全管理严重缺失、长期
使用伪造的公司印章办理压力容器安装手续及压力容器安装工作层层分包、转包等问题失察。
四、事故启示及防范措施建议
此次事故的根原因，是企业的安全生产责任意识、法制意识淡薄， 未能落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责，违规使用报废设备，伪造资料，重效益轻安全；自动化控制水平低且不重视安全联锁的作用，随意将联锁停用，明知生产设备存在问题，没有采取行之有效的解决措施，完全依赖于人员凭感觉、凭经验控制反应进程，既不科学也不可靠，最终导致了此次事故的发生。
为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，提出以下几点建议：
（一）企业应深刻吸取同类事故教训，强化安全意识、法制意识， 坚决克服重效益、轻安全的思想，摆正安全与生产、安全与发展的位置，切实加强安全责任体系建设，明确各岗位的安全生产职责并严格落实。
（二）加强设备完整性管理，坚决杜绝特种设备、生产设备带“病” 运行。建立健全特种设备安全技术档案，对特种设备定期进行检查维护，发现问题及时解决，对达到使用寿命或报废条件的要及时申请报废，已报废设备绝不再用。
（三）企业应重视特种设备操作人员安全培训教育。制定特种设备作业人员和管理人员的教育培训计划，并加以实施，全面提高特种设备安全管理水平，提高操作人员的安全意识、安全操作技能和遵章守纪的自觉性，坚决杜绝无证人员上岗操作。
（四）强化重点监管危险化工工艺的安全管理。涉及重点监管危险化工工艺的企业，应认真分析危险化工工艺的控制方式，完善自动
化控制系统、紧急停车系统、安全仪表系统的控制方案，使其功能满足《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三 [ 2009]116 号）、《关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录的通知》 （安监总管三[2013]3 号）的要求，确保控制系统处于正常投用状态， 严禁擅自摘除联锁，应将生产过程中各类监控参数、各种紧急状态均处于可控范围之内。
（五）企业应加强应急管理，在综合应急和专项应急方案的基础上，制定重点岗位的现场应急处置方案，并定期开展应急演练。明确应急处置的总体原则，应将人身安全摆放在应急处置的首要位置，发生场面失控的征兆，应及时组织应急处置人员撤离现场，保障人身安全，杜绝现场处置措施不当，危险辨识不到位，致使生命安全受到威胁。
典型事故十一
新疆宜化化工有限公司“7·26”较大燃爆事故
2017 年 7 月 26 日 18 时 06 分，新疆宜化化工有限责任公司（以 下简称“新疆宜化”）能源事业部南造气车间 12 号造气炉发生燃爆事故，造成 5 人死亡、15 人重伤、12 人轻伤，直接经济损失 2403 余万元。
一、事故单位及事故装置基本情况
新疆宜化是湖北宜化集团公司于2010 年3 月在昌吉州吉木萨尔县注册成立的全资子公司，生产厂区位于准东经济技术开发区（以下简称“准东开发区”），注册资本 35 亿元人民币。主要从事合成氨、尿素、PVC、烧碱、水泥等产品的生产经营。新疆宜化下设的能源事业部分为南、北两个造气车间，发生事故的南造气车间包括三、四号造气系统， 分别对应 11～20 号造气炉。
南造气车间造气工艺采用常压固定床富氧连续气化生产技术，属于国内成熟工艺．，造气炉由加料装置、炉体装置、炉底传动装置和排灰装置组成。单台造气炉发气量 8500～9500Nm3/h。造气用煤由皮带输送机送入造气炉煤仓，经自动加料机周期性将煤从顶部加入造气炉。2017 年 2 月“2·12\"事故后，新疆宜化公司开始停产，南造气车间停 产时，将 12 号造气炉内的煤拉空，煤气系统加装盲板，但造气炉顶部煤仓中的煤粉剩有一半留存在煤仓中，造气炉氧气系统未加装盲板， 炉内呈富氧状态，氧浓度在 50%以上。
二、事故简要经过
2017 年 7 月 11 日，新疆宜化能源事业部开始逐步对停产的造气车间进行复产工作。为增加煤气供应量，7 月 26 日，新疆宜化拟依序投用南造气车间三号系统 12 号、13 号、14 号、15 号造气炉。
26 日 10 时 40 分，能源事业部部长通知工艺技术员检查南造气车间三号系统，16 时许，工艺技术员回复三号系统只有 12 号造气炉各系统情况都正常。16 时 30 分，工艺技术员指示造气班二班班长到三号系统检查确认正常后就开始垫渣。17 时 30 分，操作工丙因工作内容太多，无法一人完成，告知二班班长要求增加人员，二班班长便安排操作工丁去协助配合操作工丙的工作。17 时 44 分，操作工丙、丁和二班班长达到 12 号炉现场，操作阀门向炉膛内放煤进行垫渣，在此期间操作工丙上到加焦机平台数次动作阀门。18 时 06 分 11 秒，12 号造气炉煤仓底部插板阀与加焦机之间的下煤通道处冒黑烟，随后 12 号造气炉发生燃爆。
事故发生时，有一家承包商正在南造气车间进行复产前的检修作业，还有几家承包商作业人员正在南造气车间内外进行管道防腐保温作业，总人数有 135 人。事故共造成 5 人死亡、15 人重伤、12 人轻伤， 直接经济损失共计 2403 万元。
图 1 爆炸事故现场图片
三、事故原因分析 （一）直接原因。
操作人员违规将放煤通道三道阀门同时打开，致使放煤落差高达13m，放煤过程中大量煤尘形成了爆炸浓度的煤尘云，在富氧条件下， 遇到阴燃的煤粉，发生了燃爆。
（二）间接原因。
1. 新疆宜化能源事业部未按照《造气系统停车方案》，将停用的
12 号造气炉氧气管道进行隔离，自停产到恢复生产之日，12 号造气炉一直处于富氧环境（50%氧气含量），为煤粉燃爆提供了助燃环境。
2. 新疆宜化能源事业部未按照《造气系统停车方案》，将煤仓中
的煤粉及时清理，12 号造气炉煤仓中的煤粉放置长达 3 个多月，致使煤粉在富氧环境下发生了阴燃，为煤粉燃爆提供了点火源。
3. 新疆宜化公司能源事业部对从业人员安全教育不到位，未督促
从业人员严格按照操作规程和规章制度进行作业，违规将放煤通道的三道阀门同时打开，使其形成达到爆炸浓度的煤尘云。
4. 在 12 号造气炉垫渣过程中，DCS 操作人员未观察到造气炉内
部的氧含量、温度、流量等参数的异常变化，未将事故征兆及时反馈至现场操作人员。
四、事故启示及防范措施建议
（一）高度重视开停车前的条件确认工作。在开停车过程中，系统内部原先的稳定状态被打破、设备设施冷热状态交替，易发生介质互窜、危险物质混合、泄漏等问题；同时在开停车过程，操作人员往往比较繁忙，更易造成开停车条件确认不到位的问题。为保障开停车安全，开停车前应对系统可能存在或新增的危害因素进行辨识分析， 完善开停车操作方案，制定详细的开停车步骤、条件确认表，落实多级确认工作，保障开停车安全。
（二）企业应加强操作规程和开停车操作方案学习，注重培训实
效。
在每次组织开停车之前，先对员工展开培训，既要让员工掌握操
作步骤和方法，也要让其了解到安全操作的意义和目的，加深员工的安全操作意识。
（三）加强开停车现场管理。在进行开停车前，应严格控制现场人数，严禁无关人员进入现场。有施工人员的，应事先告知施工人员暂停施工，防止事故对施工人员造成伤害。
（四）企业应加强检维修安全管理，督促各项工作严格按照程序和步骤开展。在系统进行检维修前，务必清除系统内部留存的危险物料并将系统置换干净；对无法满足置换条件的设备或管道，应采用阀门先行隔离，然后再泄压加装盲板，使其与需要检修的设备或管道完全隔离，保证检修安全，避免在生产恢复阶段引入新的安全隐患或风险。
典型事故十二
湖北大江化工集团有限公司“9·24”较大窒息事故
2017 年 9 月 24 日 16 时 40 分左右，湖北大江化工集团有限公司 （以下简称“大江公司”）发生一起窒息事故，造成 3 人死亡，直接经 济损失 303.85 万元。
一、事故发生单位及事故装置生产工艺
大江公司成立于 2003 年 12 月，注册资金 2 亿元，位于宜都市枝 城镇滨江路 70 号。公司主要从事复合肥生产，配套建有合成氨、硫磺 制酸装置，现有员工 420 人。
硫酸中心是大江公司的 4 个生产单元之一，生产工艺是将固体硫磺经熔硫、过滤、焚烧、转换、吸收工序制取硫酸，为生产磷酸二铵提供原料。其中，熔硫工段共有 3 套装置，发生事故的 1≠≠熔硫助滤槽（长 3m、宽 3m、深 2m）与中间槽（长 5m、宽 3m、深 2m）相连， 两槽用钢板相隔，隔离钢板两面都贴有耐酸砖。
二、事故发生经过
2017 年 6 月 18 日，1#熔硫助滤槽、中间槽因腐蚀出现渗漏现象， 大江公司停用了 1#熔硫助滤槽与中间槽。9 月中旬，公司决定对 1#熔硫助滤槽与中间槽进行检修。9 月 24 日 7 时 50 分，大江公司硫酸中心维修班班长安排 4 名维修人员到 1#熔硫助滤槽上安装硫磺潜泵、更换助滤槽蒸汽总阀（距人孔 9m）、接通 2 个立式盘管的蒸汽配管，其中熔硫工段技术员为现场作业负责人，在现场负责指导和监护。
24 日下午上班后，检修人员将 2 个立式盘管的蒸汽配管接通，并
更换了助滤槽蒸汽总阀。为检验安装效果，检修人员打开蒸汽总阀通汽试漏，发现有两处漏点。16 时 35 分左右，1 名维修人员从人孔进入助滤槽内处理漏点，不久倒地。另两人发现后相继进入助滤槽内，合力将倒地人员向外转移，但两人也倒在人孔处附近。16 时 40 分左右， 维修人员发现 3 人倒在助滤槽底部后，立即向上级报告，随后 3 名人员被救出，经抢救无效死亡。
三、事故原因分析 （一）直接原因。
维修人员在没有办理受限空间作业票证、没有采取任何个人防护措施的情况下，违章进入 1#助滤槽内进行作业；其他人员在发现槽内有人窒息后，未佩戴个人防护用品盲目施救，导致事故扩大。
（二）间接原因。
1. 企业安全生产管理制度执行不严。本次设备检修前未按公司检
修安全作业管理制度的要求办理设备检修安全许可证，未对本次检修作业进行风险分析、制定安全措施，导致本次检修作业失控。检修中作业人员未办理受限空间作业票证进入助滤槽作业，违反了公司受限空间作业安全管理制度、安全作业票证管理制度。
2. 企业安全生产主体责任未落实。本次检修作业，当班班长、
设备维修工、工艺技术员均存在未按从业人员岗位安全生产责任制要求履责的情况。
3. 从业人员安全意识淡薄。从业人员对受限空间作业存在的危险
性认识不足，缺乏受限空间事故应急救援的知识和能力，在未采取必要的通风或个人防护措施情况下进入受限空间作业和施救。
四、事故启示及防范措施建议
受限空间内因空气流通不畅（缺氧）和可能存在易燃、有毒气体，
如果作业前隔离、通风、置换不彻底，或未对受限空间内氧气、易燃、有毒气体含量进行分析，极易导致窒息、中毒和爆炸事故。如果救援人员在紧急情况下未做任何防护即行施救，又会导致事故伤亡扩大。根据事故统计数据，全国化工和危险化学品企业每年都会发生数起受限空间作业造成的较大事故。为防范同类事故再次发生，提出如下建议措施：
（一）加大对从业人员的教育培训力度。应有针对性地组织开展作业场所危险因素辨识、安全管理制度和操作规程、特殊作业安全、应急处置、事故案例警示等培训，确保有关作业人员掌握受限空间作业安全知识和应急处方法，提高从业人员的安全意识和自救、互救能力，杜绝盲目施救。
（二）持续加强特殊作业安全管理。继续坚持将特殊作业管理作为预防和控制事故多发的重要内容，认真贯彻执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB 30871-2014)，全面开展特殊作业安全风险排查，强化动火、受限空间、临时用电等特殊作业安全管理，加强特殊作业现场应急救援器材和物资的配备。
（三）强化承包商安全管理。企业要建立承包商管理制度，严格审查承包商有关资质和安全条件，定期评估承包商安全生产业绩，淘汰业绩差的承包商。将承包商作业人员纳入本企业员工一体化管理， 严格落实对承包商作业人员的入厂安全培训教育，督促承包商对作业人员开展经常性的安全培训，掌握与作业相关的所有危害信息和应急措施，对承包商作业进行全程安全监督。
典型事故十三
湖北省钟祥市金鹰能源科技公司“11·11”较大中毒事故
2017 年 11 月 11 日 12 时左右，湖北省钟祥市金鹰能源科技有限公司（以下简称“金鹰公司’’）合成车间脱硫装置发生一起中毒事故， 造成 3 人死亡，直接经济损失 322.5 万元。
一、事故发生单位及事故装置基本情况
金鹰公司位于荆门市钟祥市荆襄磷化循环产业园，占地面积 700 余亩，职工 480 人。金鹰公司拥有 24 万吨／年氨醇生产线一条，2014 年 3 月建成投入试生产。脱硫装置是将合成氨原料气中的 COS(氧硫化碳)、CS2（二硫化碳）和水汽反应生成 H2S（硫化氢），同时 H2S 与原料气中的氧反应生成硫被脱硫剂吸附。
二、事故发生经过
2017 年 9 月 27 日，金鹰公司全面停产检维修。11 月 11 日，维修人员甲、乙 2 人在精脱硫 D 塔上段卸料孔处的平台上用铁耙和铁锹往塔外卸活性炭填料，卸出约 1/3 后，覆盖在活性炭填料上部的不锈钢丝网，随着活性炭下移堵住了卸料孔，导致卸料不通畅。乙到上部装填孔处查看塔内情况。约 5 分钟后，在卸料孔扒填料的甲向乙询问情况，没有回音，于是甲立刻爬到装填孔处查看，发现乙躺在塔内，身体还在挣扎，甲立刻大声向塔下呼救。脱硫塔附近的其他检修人员听到呼救声后，立即联系公司分管安全副总兼合成车间主任丙。车间主任丙赶到现场后，未佩戴任何防护器具即爬进塔内施救，也昏倒在塔内。车间副主任丁佩戴空气呼吸器入塔施救，进入塔内后丁试图将自己佩戴的空气呼吸器面罩给丙戴上，但很快就倒在塔内。接到事故报
告后，消防部队进入塔内将 3 人先后救出。3 人经医治无效死亡。
三、事故原因分析 （一）直接原因。
精脱硫 D 塔中的活性炭填料在停车后不断解析出 CO 和 H2S，并积聚在塔内。维修人员在对精脱硫塔进行检修作业过程中，到精脱硫 D 塔上部装填材料人孔处观望时未按规定佩戴防护面具，吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内。其他人员盲目施救导致事故扩大。
（二）间接原因。
1. 安全法律法规标准不落实。未按照有关法律法规要求，给作
业人员配备必要的且符合相关国家标准的防护器具；企业未严格执行受限空间和动火作业相关标准。
2. 安全管理制度不完善。金鹰公司检修方案制定不规范，未进
行风险辨识。
3. 安全管理缺失。金鹰公司对在含有有毒有害气体的生产装置设
施进行检维修作业的危险性认识不足，未提出安全防范措施；未实施检修过程控制，现场无安全管理人员进行监护。
4. 职工安全教育不到位。金鹰公司对设备设施维修安全操作培训
不到位，从业人员不熟悉作业场所存在的危险因素和职业危害；从业人员缺乏危险辨识、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法
5. 应急预案不完善，公司未针对CO、H2S 气体中毒事故组织应急
演练。
6. 安全管理人员能力素质无法满足安全生产要求，事故发生时分
管安全的副总经理违章冒险施救。
四、事故启示及防范措施建议
引发这起中毒事故的原因是多方面的，但最根本的是没有意识到
精脱硫 D 塔因长期停车（43 天），从活性炭填料中解析出的有毒有害气体 CO 和 H2S 积聚在塔内，检修时塔内通风置换时间太短，而擅自入塔观察的作业人员，吸入 CO 和H2S 有毒气体后中毒，在盲目施救过程造成事故扩大。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生， 提出如下措施建议：
（一）企业应认真开展隐患排查治理工作，抓好全员岗位风险辨识活动，切实抓好风险隐患防控工作。对于长期停用的设备，在检维修或复产前，应充分辨识存在的风险，尤其对存在可能逸出的物质时， 必须对作业环境分析合格，并加强动态监控。
（二）强化特殊作业管理。切实加强化工企业检维修环节安全管理工作， 全面落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》( GB 30871-2014)，完善特殊作业管理制度，加强员工安全教育培训。加强现场安全管理，督促员工严格执行动火作业、受限空间作业、高处作业等相关安全制度，严禁违章作业，严禁擅自变更作业方式。
典型事故十四
大连西太平洋石油化工有限公司“11·18”中毒事故
2017 年 11 月 18 日 19 时 13 分，大连西太平洋石油化工有限公司 （以下简称“大连西太公司”）的承包商河南鄢陵京顺石化机械设备有限公司（以下简称“京顺公司”）在清洗换热器管束时，发生中毒窒息事故，造成 3 人死亡，6 人受伤，直接经济损失 368 万元。
一、基本情况 （一）事故单位情况。
大连西太公司位于辽宁省大连经济技术开发区海青岛，建成于 1996 年，年原油加工能力 1000 万吨，占地面积 2.5 平方公里，现有 16 套生产装置及公用工程、辅助生产设施。
京顺公司于 2017 年 8 月 18 日在河南省鄢陵县工商行政管理局取得《营业执照》（三证合一），从事石化机械冷却器、换热器、散热器及配件、制冷机械配件、管线、炉管的生产、销售、清洗、防腐、保温等。
（二）承包合同签订及换热器清洗方案情况。
大连西太公司换热器管束清洗项目共分两部分：一是换热器管束的拆卸、运送、安装；二是对换热器管束进行清洗，该清洗作业外委京顺公司进行。2016 年 6 月 6 日，大连西太公司与京顺公司签订了《修 理修缮工程合同》。2017 年 2 月 17 日，双方签订了《承包商安全环保合同书》。
2017 年 10 月 16 日，大连西太公司运行三部向公司上报了《外委
维修工程施工计划单》，拟对 E7001A-D 换热器进行清洗，西太公司 10 月 23 日审核批准。京顺公司编制了《三部硫磺回收装置 E7001A-D 换热器系统整体采用化学药剂清洗钝化防腐蚀保护处理项目施工方案》 （以下简称《施工方案》），按照《施工方案》，换热器清洗作业共有三道工序：一是化学清洗前钝化工序，二是化学清洗工序，三是化学清洗后钝化工序。实施方案明确清洗剂的主要成分是：高锰酸钾、重铬酸钾、偶氮二异丁腈、乙二胺四乙酸、EDTA、L826 缓蚀剂、JT-NP-10 分散剂、丁醇、三聚磷酸钠、硫脲、十二烷基苯磺酸钠、乌洛托品及苯并三氮唑(BTA-S)等。10 月 25 日，大连西太公司批准了《施工方案》）。
（三）清洗槽情况。
大连西太公司在距运行三部硫磺回收装置北侧 103 米处设置了固 定清洗场地，有 2 个清洗槽（简称 l 号槽和 2 号槽）和 1 个塑料槽（配酸罐），专门用于换热器清洗作业。其中 1 号槽长 7m，宽 3.7m，深 1.43m，槽内并排放置E7001C、E7001D 两台换热器管束(外径 1.4m，长度 6m); 槽内水位最深处 28cm，最浅处 10cm（如图 1）。
图 1 清洗槽及换热器管束
图 2 作业现场监控
二、事故发生经过
2017 年 11 月 18 日，京顺公司 9 名作业人员在项目负责人的带领下开始进驻场地进行换热器清洗作业。16 时左右，待换热器管束全部放置到清洗槽中后，开始往清洗槽中加水，16 时 30 分左右完成加水， 开始用水泵进行循环，冲洗 1 号槽和 2 号槽中的管束，20 分钟后停止冲洗。
16 时 50 分，项目负责人到大连西太公司办理夜间作业票。大连西太公司监护人按照西太公司作业许可管理标准，持便携式有毒气体报警仪到现场检测，显示正常。
17 时 59 分，项目负责人将人员分为两组，分别负责清洗 1 号槽 和 2 号槽。约 1 8 时 30 分，项目负责人让作业人员往水中加了一桶缓蚀剂，并用扁铁探了一下管束内的污垢，告诉作业人员管束内污垢不多，可以直接将清洗剂倒在管束上。19 时左右，1 号槽清洗人员先行往管束上倒清洗剂，倒了约 2 桶清洗剂后，9 名作业人员相继被槽内
产生的气味熏倒。
19 时 13 分，西太公司监护人在巡检时发现作业现场操作台上疑似有人倒下，便靠近查看。在行至距作业区 50m 处，携带的有毒气体报警仪报警。在距现场 7～8m 处，看见有人躺在道路中间，立即向控制室报警。随后，运行三部当班人员及公司消防队将 9 名人员救出， 其中作业负责人及 2 名作业人员经医院抢救无效死亡，6 人住院治疗。
三、事故原因分析 （一）直接原因。
京顺公司作业人员在清洗 1 号槽中的E7001C、E7001D 两台换热器作业中，使用含盐酸的清洗剂，并将清洗剂直接倒在含有硫化亚铁和二硫化亚铁污垢的管束上，反应释放出硫化氢气体，导致 9 人作业人员中毒。
（二）间接原因。
1. 京顺公司违章指挥、违规作业问题突出。尽管制定了施工方案，
但 2017 年实施的 3 项管束清洗作业均不符合施工方案要求，未将清洗剂倒入配酸罐进行混配后用泵循环到清洗槽内，而是直接将清洗剂倒在清洗槽水中。事故当日，使用的清洗剂盐酸含量 27.482%，不符合施工方案中关于药剂成份的要求；项目负责人违章指挥作业人员将清洗剂直接倒于管束上，导致事故发生。
2. 京顺公司企业安全生产主体责任落实不到位。企业法定代表人
未严格履行安全生产主体责任，对企业安全生产工作长期疏于管理；安全生产管理人员未严格履行安全生产管理职责，对作业现场未进行安全监督，没有及时发现和纠正现场作业人员违章指挥、违反施工方案的行为；
安全培训教育流于形式，没有制定员工教育培训计划，企业员工
不熟悉操作规程，不掌握安全生产和应急救援基本知识，未有效研判和发现管束清洗作业过程中存在的硫化氢中毒风险。
3. 大连西太公司对承包商的施工作业监督管理存在漏洞。京顺公
司 2017 年实施的 3 项管束清洗作业均不符合施工方案要求，但大连西太公司没有及时发现。11 月 18 日，京顺公司管束清洗作业前，运行三部对施工现场进行了检测，但作业过程中，设备部门和运行三部均未对该作业进行监督检查，没有及时发现和纠正京顺公司违反施工方案的问题。
4. 大连西太公司检维修作业审批把关不严。公司要求各单位在周
六周日除抢修作业外，不允许施工作业。但设备部门仍然批准了《11月 18 日作业计划》（计划中含有换热器管束清洗作业），运行三部在未经公司安全环保部审核签字的情况下仍然组织施工作业。
四、事故启示及防范措施建议
（一）危险化学品企业要全面强化承包商安全管理。
一是完善制度，明确责任。企业要组织各部门对承包商管理制度、检维修作业管理制度和特殊作业管理规定等相关制度进行修订完善， 细化监督考核内容，建立承包商奖惩机制。按照“谁主管、谁负责”、“谁引进、谁负责”原则，明确项目承包商的管理部门和管理职责。企业管理部门要对厂内施工作业项目全过程实施监督管理，确保承包商依法依规开展工作，切实履行合同各项条款的规定。
二是强化承包商审查，严把承包商准入关。企业要结合项目实际情况，明确对承包商施工作业人员的要求，将其与承包商安全管理体系建设、安全管理工作情况等一同纳入承包商准入条件。
三是要定期组织相关部门或聘请第三方机构开展承包商安全管理能力评估工作，重点评估承包商安全管理机构的设置、安全管理人员
配置和履职情况、安全管理制度、作业现场安全管理及作业人员安全培训、安全意识、安全能力。取消安全管理能力低下承包商的准入资格，将其清出承包商名单。
（二）危险化学品企业要抓好检维修作业全过程安全风险管控。一是组织企业员工开展《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)的培训，对照标准修订本企业特殊作业安全管理规定 和作业票证格式，提高企业特殊作业管理水平。
二是进一步加强检维修、施工作业管理的统筹性、计划性，有效减少动火、受限空间等特殊作业数量。
三是企业要有计划安排施工作业，逐项明确作业的管理和属地部门，确定施工作业安全责任人，落实监督检查职责，确保每项施工作业的风险全面受控。
四是严格作业全过程安全管理。作业前，开展作业全过程风险分析，辩识各环节的风险；制定详细的施工方案，严格落实作业前安全分析、安全培训和交底等工作要求，强化作业审批流程和责任；强化核查现场风险管控措施的落实情况。作业过程中，落实属地、施工单位双监护制度，特别要监督承包商严格按照施工方案作业和管理，及时发现、制止施工人员“三违”行为；检查施工作业人员条件是否符合要求，是否具备风险防范意识和应急能力。
典型事故十五
中石油乌鲁木齐石化公司“11·30”较大机械伤害事故
2017 年 11 月 30 日，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司（以下简称“乌石化公司”）炼油厂二车间重油催化裂化装置（以下简称“重催装置”）在进行 E2208/2 油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故，造成 5 人死亡、2 人重伤、14 人轻伤，直接经济损失 644.52 万元。
一、事故发生单位及装置基本情况
乌石化公司位于新疆乌鲁木齐市米东区大庆路 966 号，为中国石 油天然气股份有限公司全资子公司，其下属炼油厂有 34 套生产装置， 具备1000 万吨／年的原油一次加工能力和100 万吨／年的对二甲苯生产能力。
乌鲁木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“乌石化设备安装公司”）成立于 2002 年 7 月，是乌石化公司的二级单位，从事石油化工设备的安装及维修等。
昌吉州新中工业设备安装有限公司（以下简称“昌吉新中公司”）成立于 2000 年 8 月。2017 年 4 月 30 日，严某代表昌吉新中公司与乌石化设备安装公司签订服务框架协议，乌石化设备安装公司将“严某班组”作为其一个施工班组承担检维修作业。
发生事故的 E2208/2 油浆蒸汽发生器是炼油厂二车间重催装置蒸汽发生装置之一，为管壳式油浆蒸汽发生器，管程操作介质为油浆， 最高工作压力 1.44MPa，进出口温度分别为 350℃和 265℃；壳程介质
为饱和水蒸气和水，最高工作压力 4.58MPa，工作温度 259.8℃，换热面积 666m2，全容积 48.6m3，管束直径 1.5m，设备总长度 12.72m。该设备的主要作用是利用油浆温度加热除氧水，产生 3.5MPa 蒸汽。
图 1 事故装置油浆蒸汽发生器壳层
图 2 事故装置油浆蒸汽发生器管程
二、事故发生经过
2017 年 10 月 26 日至 11 月 22 日，乌石化公司重催装置进行检修， 恢复生产后，发现油浆系统固体含量偏高，乌石化公司决定于 11 月 28 日至 12 月 5 日，对重催装置再次进行停车检修。停车前，炼油厂二车间编制了《2017 年重催装置抢修计划》《重催装置停工方案》和 《重催装置停工防冻方案》，有关职能部门组织评审并通过。
11 月 2 8 日 10 时，炼油厂向乌石化设备安装公司下达抢修计划。 14 时 18 分，乌石化设备安装公司生产科调度员向严某班组下达 E2208/2 油浆蒸汽发生器检修任务。严某班组根据检修任务制作了 《(E2208/2 换热器检修一现场试压)施工作业卡》，并经乌石化设备安装公司和炼油厂二车间技术员审核签字。
11 月 28 日 18 时，在油浆系统退油后，二车间生产副主任安排进行油浆蒸汽发生器壳体放水及泄压，DCS 显示蒸汽发生器壳程压力由3.7MPa（18 时）降低至 0.32MPa（22 时）。
19 时，乌石化公司炼油厂召开重催装置抢修协调会，会上提议用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量对封头螺栓进行加热拆卸。29 日零时， 严某施工班组的施工人员甲按要求对 E2208/2 油浆蒸汽发生器封头螺栓进行试拆，无法拆卸。
29 日 7 时，二车间生产副主任在巡检时，发现E2208/2 油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，便安排班组操作工关小底部放空阀，E2208/2 油浆蒸汽发生器壳程压力增高。DCS 显示油浆蒸汽发生器壳程压力从由 0.32MPa 上升至 1.3MPa，并持续至 11 月 30 日零时。
9 时许，施工人员乙向二车间设备技术员申请办理《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》《高处作业许可证》《临时用电许可证》和《工
作前安全分析确认表》，二车间设备技术员、工艺技术员助手、二车间白班班长均未按照炼油厂（（作业许可证管理标准》到现场进行安全确认即签字。拆卸螺栓前，包括甲、乙等在内的 10 名施工人员和二车间设备技术员在《工作前安全分析确认表》上签字确认，签字确认内容包括切断工艺流程。
17 时，严某施工班组的施工人员开始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208／2 油浆蒸汽发生器封头螺栓。23 时 20 分，施工人员停止拆卸，共拆卸 4 8 根螺栓，剩余 8 根螺栓。
11 月 30 日 0 时 30 分，二车间生产副主任巡检时，听到 E2208/2 油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，安排班组操作工再次关小底部放空阀，E2208／2 油浆蒸汽发生器壳程压力进一步增高。DCS 显示 E2208／2 油浆蒸汽发生器壳程压力从 0 时 30 分开始上升，最高上升至 2.2MPa，并持续至事故发生。
11 时10 分，严某班组施工人员开始油浆线盲板安装作业，在E2208 ／2 油浆蒸汽发生器管程油浆线进口、出口阀门各安装一块盲板，退油线、冲洗油线各安装一块盲板。12 时 10 分，严某班组施工人员继续拆卸 E2208/2 油浆蒸汽发生器封头螺栓。12 时 20 分，拆到剩余 5 根螺栓时，E2208／2 油浆蒸汽发生器管束与封头共同飞出，冲进约 25m外的仓库内，换热器壳体在反向作用力下，向后移动约 8m，将现场人员冲击倒地，造成包括施工人员甲在内的 5 人死亡、2 人重伤、14 人轻伤。
三、事故原因分析 （一）直接原因。
设备安装公司施工人员带压拆卸 E2208／2 油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出，撞击现场人员
导致人员伤亡。
（二）间接原因。
1.
乌石化公司炼油厂二车间相关技术人员和当班班长未按炼油厂
《作业许可证管理标准》的要求进行现场安全确认；设备安装公司施工人员在作业前没有最后确认E2208/2 油浆蒸汽发生器壳程压力。
2. 乌石化公司炼油厂二车间编制的《停工方案》和《防冻方案》
对 E2208/2 油浆蒸汽发生器进行防冻处理后蒸汽压力的处理没有明确要求；炼油厂组织的评审没有发现方案的缺陷，未预见油浆蒸汽发生器在进行防冻处理时如果蒸汽留有压力给检修作业带来的风险。
3. 炼油厂和设备安装公司监督检查不力，未督促员工严格落实作
业许可等管理标准和工作制度，未及时纠正技术人员和现场操作人员的习惯性违章操作。
4. 乌石化公司对重催装置停工检修仓促，没有按照先制定抢修、
后制定停工方案的原则组织停工检修，工艺、设备部门衔接不到位， 为E2208/2 油浆蒸汽发生器检修埋下安全隐患。
5. 乌石化公司监督检查不到位，未发现二级单位和车间执行公司
管理标准和工作制度中存在的问题，在组织的评审中未及时发现《停工方案》和《防冻方案》中存在的问题。
6. 乌石化公司对检维修承包商监督管理不到位，未对检维修作业
过程实施有效监督；对设备安装公司在昌吉新中公司的日常管理中规避乌石化公司的管理规定，以包代管的行为缺乏有效监督。
四、事故启示及防范措施建议
近几年，发生在检修期间的事故频发，2016 年中石化石家庄炼化分公司“6·15”火灾事故也是因为检修期间组织不合理，编制的检修方案有缺陷而造成的。本次事故暴露出乌石化公司对重催装置停工检
修仓促，没有按照先制定抢修方案再制定停工方案的原则组织停工检修，工艺、设备部门衔接不到位；编制的《停工方案》和《防冻方案》未预见油浆蒸汽发生器进行防冻处理给检修作业带来的风险，在评审时也没有发现方案的缺陷。而检修期间车间管理人员数次不到现场核实便在各类票证上签字，设备安装公司管理人员即便到现场查看也没有发现问题，充分说明了企业在检修环节的管理出现了严重的失控， 制度已成为摆设。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生， 提出如下措施建议：
（一）加强检修作业安全管理。要加强施工方案编制、审批管理， 施工方案应在充分熟悉现场情况的基础上进行编制、审批。作业前应采取有效的管控措施，并经常检查，以确保其可靠、有效。施工单位应严格施工前安全交底，使作业人员熟悉安全操作要求，杜绝违章操作。
（二）企业应规范特殊作业安全许可程序，严格作业票的会签、审批和管理，明确特殊作业许可证签发人、监护人员、许可证签发人的职责、范围和要求，禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为；加强操作人员安全管理，增强履职尽责的自觉性，严禁违规简化和减少操作。
（三）企业要切实加强承包商管理，建立合格的危险化学品特殊作业施工队伍名录和档案，严格承包商准入制度，选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担检维修、特殊作业等任务，严禁以包代管。
（四）企业应落实安全生产主体责任，把安全生产与生产经营实际结合起来，加强隐患排查治理，提升安全生产保障能力，加强从业人员培训教育，提高从业人员安全技能。
典型事故十六
江苏连云港聚鑫生物公司“12·9”重大爆炸事故
2017 年 12 月 9 日，江苏省连云港市聚鑫生物公司（简称“聚鑫公司”）间二氯苯生产装置发生爆炸事故，导致装置所在的四车间和相邻的六车间坍塌，造成 10 人死亡、1 人轻伤，直接经济损失 4875 万元。
一、事故发生单位及事故装置基本情况
聚鑫公司成立于 2009 年 5 月，位于连云港市灌南县堆沟港镇（连 云港化学工业园），员工 398 人，主要产品为 3000 吨／年硝基苯、10000 吨／年间二硝基苯、3000 吨／年间二氯苯等。
事故装置为间二氯苯生产装置，位于聚鑫公司四车间。四车间设置了两条设备和生产工艺相同的间二氯苯生产线，产能为 3000 吨／年 间二氯苯，副产硝化混酸混合物 7600 吨／年、盐酸 5000 吨／年、间 氯硝基苯 115 吨／年等。
间二氯苯生产工艺为固体间二硝基苯加入脱水釜经加热、真空脱水后放入保温釜，用氮气压入高位槽，计量后进入氯化反应釜，在一定温度和微负压下，间二硝基苯与氯气反应制得粗间二氯苯，经精馏、水洗等工序制成间二氯苯。生产过程产生的精馏残液经减压蒸馏后分别得到杂 1（1，3，5-三氯苯和间二氯苯）、杂 2（1，2，4-三氯苯）、杂 3（间氯硝基苯、间二氯苯、间硝基苯等），其中杂 2、杂 3 又与脱水后的间二硝基苯混合，一并放入保温釜，压入高位槽，作为间二氯苯的生产原料。
间二硝基苯的脱水、保温釜压料为人工操作。原设计保温釜物料压入高位槽的介质为氮气，2017 年 6 月左右，因制氮机损坏，企业改用压缩空气作动力进行压料操作。
二、事故发生经过
2017 年 12 月 8 日 19 时左右，聚鑫公司四车间尾气处理操作工发现尾气处理系统真空泵处冒黄烟，随即报告班长甲。班长甲检查确认后，将通往活性碳吸附器的风门开到最大，黄烟不再外冒。
19 时 39 分左右，氯化操作工到 1#保温釜用压缩空气（原应使用氮气）将釜内物料压送到 1#高位槽。19 时 44 分左右，放料工将 1#脱水釜中的间二硝基苯和残液蒸馏回收的杂 2、杂 3 一并放入 1#保温釜内。
21 时左右，真空泵处再次冒黄烟。班长甲认为氯化水洗尾气压力高，关闭了脱水釜、保温釜尾气与氯化水洗尾气在三级碱吸收前连通管道上的阀门，黄烟基本消失。
21 时 35 分左右，车间控制室内操工对氯化操作工说，1#保温釜温度突然升高，要求检查温度、确认保温蒸汽是否关闭。氯化操作工到现场观察温度约为 152℃，随即手动紧了一圈夹套蒸汽阀。22 时 42 分左右，班长甲在车间控制室看到 DCS 系统显示 1#保温釜温度“150℃” （已超 DCS 量程上限 150℃），认为是远传温度计损坏，未作相应处置。
23 时 30 分左右，班长甲所在班组与夜班班长乙所在班组 7 人进 行了交接班。
9 日 0 时 14 分左右，班长乙认为 1#保温釜 DCS 温度显示是异常， 又来到 1#保温釜，打开保温釜紧急放空阀，没有烟雾排出又关闭放空阀。
1 时 1 分左右，班长乙又到 1#保温釜，打开 1#保温釜紧急放空阀，
有大量烟雾冒出，接着关闭紧急放空阀并离开。1 时 39 分左右，班长乙再次来到 1#保温釜，用 F 扳手紧固保温釜夹套蒸汽阀门。
2 时 5 分左右，氯化操作工丙接到内操工指令，到 1#保温釜进行压料操作，氯化操作工丁协助，精馏操作工戊也在现场。
2 时 5 分 31 秒，氯化操作工丁关闭了 1#保温釜放空阀，氯化操作工丙打开压缩空气进气阀向 1#高位槽压料，氯化操作工丁观察压料情况。
2 时 8 分 41 秒，氯化操作工丙关闭压缩空气进气阀，看到 1#保温釜压力快速上升；9 分 2 秒，氯化操作工丁快速打开 1#保温釜放空阀进行卸压；9 分 30 秒，1#保温釜尾气放空管道内出现红光，紧接着保温釜釜盖处冒出淡黑色烟雾，氯化操作工丙、氯化操作工丁、精馏操作工戊 3 人迅速跑离现场。9 分 49 秒，保温釜内喷出的物料发生第一次爆炸；9 分 59 秒，现场发生了第二次爆炸。爆炸造成四车间及相邻六车间厂房坍塌。
图 1 事故现场
图 2 爆炸造成设备部件飞出
三、事故原因分析 （一）直接原因。
经初步分析，事故直接原因是：尾气处理系统的氮氧化物（夹带硫酸）串入 1#保温釜，与釜内加入的间硝基氯苯、间二氯苯、1，2， 4-三氯苯、1，3，5-三氯苯和硫酸根离子等回收残液形成混酸，在绝热高温下，与釜内物料发生化学反应，持续放热升温，并释放氮氧化物气体（冒黄烟），使用压缩空气压料时，高温物料与空气接触，反应加剧，紧急卸压放空时，遇静电火花燃烧，釜内压力骤升，物料大量喷出，与釜外空气形成爆炸性混合物，遇火源发生爆炸。
（二）间接原因。
1. 企业未落实安全生产主体责任。
(1) 变更管理严重缺失。未执行变更管理要求，擅自取消保温釜
爆破片，使设备安全性能降低；擅自更改压料介质，擅自改造环保尾气系统，造成事故隐患。
(2) 装置无正规科学设计。该企业间二氯苯生产工艺没有正规技
术来源；也没有委托专业机构进行工艺计算和施工图设计；总平面布置、设备选型和安装、管线走向等全凭企业人员经验决定。
(3) 厂房设计与建设违法违规。四车间厂房在未取得建设用地规
划和施工许可证的情况下，违规设计和施工；未委托监理单位对建设工程质量进行监理控制；施工结束后，未经建设工程竣工验收就投入使用。
(4) 违法组织生产。间二氯苯、硝化酸混合物、1，2，4-三氯苯、
间硝基氯苯产品在未取得危险化学品安全生产许可证的情况下，违法组织生产。
(5) 自动控制水平低。间二氯苯生产装置保温釜压料、反应釜进
料、精制单元均没有实现自动控制，仍采用人工操作。
(6) 安全管理混乱。安全生产职责不清，规章制度不健全，责任
制不落实，未配齐专职安全管理人员，未开展安全风险评估，未认真组织开展安全隐患排查治理，风险管控措施缺失，应急处置能力严重不足。
(7) 教育培训不到位。日常安全教育培训流于形式，培训时间不
足，内容缺乏针对性，培训记录台账造假，操作人员普遍缺乏化工安全生产基本常识和基本操作技能，不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，不能严格执行工艺指标，不能有效处置生产异常情况，不能满足化工生产基本需要。
(8) 操作人员资质不符合规定要求。事故车间绝大部分操作工均
为初中及以下文化水平，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必须具有高中以上文化程度的强制要求，特种作业人员未持证上岗，不能满足企业安全生产的要求。
2. 设计、监理、评价、设备安装等技术服务单位未依法履行职责，
违法违规进行设计、安全评价、设备安装、竣工验收。
(1) 江苏吉安安全科技有限责任公司没有对间二氯苯技改项目技
术来源进行充分论证，危险有害因素辨识不到位、对策措施不明确， 危险化学品重大危险源辨识有漏项，评价报告与实际情况严重不符。
(2)江苏中建工程设计研究院有限公司明知四车间已建成，违规
出具正式施工图。安全设施设计专篇没有对工艺技术安全可靠性进行充分说明，没有对间二硝基苯脱水、保温釜储存及压料、残液回收使用等工艺过程中的危险有害因素进行充分辨识。
(3) 江苏智诚工程设计有限公司无相关设计和安全评价资质，非
法提供项目设计及安全评价咨询服务。在无施工图的情况下，违规绘制竣工图。在建设单位擅自改变安全设施的情况下，随意出具变更通知单且日期作假。
(4) 江苏亨亚达工业设备安装工程有限公司在无正规施工图和施
工方案的情况下，违规出借资质给不具备安装条件的设备安装队伍； 违规组织非专业人员安装特种设备。
(5) 灌南县建筑设计有限公司未依法履行建筑工程监理职责，没有
对建设工程实施全过程监理，违规出具建设项目监理证明。
(6) 南京同辉安全评价咨询有限公司没有对特种设备和安全设施
重大变更的合理性和合法性进行认真辨识和认证，安全设施竣工验收评价结论严重失实。
(7) 山东齐阳石化工程有限公司在未派员勘察现场的情况下，违规
给无资质设计单位绘制的竣工图盖单位公章。
(8) 南通四建集团有限公司下属的南京分公司 158 工程处，在相关
手续不全、没有签订合同的情况下，违规承接项目并组织施工。
(9) 连云港市正恒建设有限公司在未参与项目竣工验收前提下，违
规在竣工验收报告上加盖单位公章。
3. 属地县委县政府和化工园区管委会重发展轻安全，安全、环
保入园标准低，对聚鑫公司违法建设、违法生产行为监管不力，履职不到位。对危险化学品安全监管队伍建设不重视，对监管人员履职能力不足的问题失察。安监、住建、经信、环保、质检、消防等部门审批把关不严，监督检查不到位。
四、事故启示及防范措施建议
近些年，涉及硝基化合物生产企业多次发生较大以上事故。2005 年 11 月 13 日，吉林石化公司双苯厂硝基苯精馏塔发生特别重大爆炸事故，造成 8 人死亡，60 人受伤，硝基苯等化学品流入松花江，又引发重大污染事故，造成国际影响；2006 年 8 月 7 日，天津市津南区宜坤精细化工有限公司硝化车间发生爆炸事故，造成 10 人死亡，3 人重伤；2009 年 7 月 5 日，河南洛阳洛染股份公司氯苯闪爆引发 2，4-二硝基氯苯燃爆，造成 8 人死亡、110 人受伤；2012 年 2 月 28 日，河北 克尔化工公司硝酸胍生产车间发生重大爆炸事故，造成 29 人死亡、46 人受伤；2015 年 8 月 31 日山东东营滨源化学有限公司在试生产混二 硝基苯过程中发生重大爆炸事故，造成 13 人死亡；2017 年 7 月 2 日 江西九江之江化工公司生产对硝基苯胺时反应失控发生爆炸，造成 3 人死亡。
分析事故频发的原因，归结有以下方面，一是对硝基类化合物及其生产工艺的危险性认识不足；二是生产过程自动化水平低，部分企业仅对涉及危险工艺的生产装置设置了自动化控制，部分企业即便设置了自动化控制系统，但仍习惯性采用手工操作，造成现场操作人员过多；三是未建立变更管理制度，随意改变工艺路线、原料与设备不
进行风险评估。
为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）突出重点环节，加强工艺安全管理。化工企业必须严格按照重点监管危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案要求，对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，确定重点监控的工艺参数，装备和完善自动控制系统，设置温度、压力、流量、液位及可燃、有毒气体浓度等工艺指标的超限报警，生产装置的安全联锁停车；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氢反应等危险工艺的化工生产装置，要在实现自动化控制的基础上装备紧急停车系统(ESD)或安全仪表系统(SIS)，完善应急救援设施和安全措施， 防止事故的发生。涉及硝化物、过氧化物、重氮盐等具有爆炸危险性化合物的精细化工企业和其他符合反应安全风险评估条件的企业，必须系统、全面的开展反应安全风险评估，依据评估结果，采取有效的安全防范措施。
（二）企业应规范变更管理。应按照国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三[2013]88 号）要求， 建立变更管理制度，明确变更范围，落实变更管理程序，对变更风险进行分析，并针对风险提出控制措施。同时，做好连带变更工作，及时修订变更所涉及的操作规程、PID 图等相关资料，将变更相关信息及时传递到所涉及的有关人员。
（三）加强对第三方服务机构的管理。设计、监理、评价、设备安装等技术服务单位应确保在危险化学品建设项目实施过程中，在建设项目设计、勘察、施工、监理、设备安装检测和安全评价等工作中， 要合法合规，满足相关标准规范要求。化工企业在选择相关中介服务
机构提供的安全服务时，要综合考虑中介服务机构的资质能力、安全业绩和服务质量。
（四）严格人员准入。要严格按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，危险化学品特种作业人员应当具备高中或相当于高中及以上文化程度。相关专业人员必须具备大专以上学历。在申请办理企业安全许可证及安全许可证延期时必须对其主要负责人和安全管理人员进行考核，考核未通过的不予办理相关安全许可证。
典型事故十七
山东日科化学股份有限公司“12·19”较大火灾事故
2 017 年 12 月 19 日 9 时 14 分许，山东日科化学股份有限公司（以下简称“日科化学公司”）干燥一车间低温等离子环保除味设备发生一起火灾事故，造成 7 人死亡、4 人受伤，直接经济损失约 1479 万元。
一、事故发生单位及装置基本情况
日科化学公司成立于 2003 年 12 月 26 日，有职工 500 人左右，注 册地址山东省潍坊市昌乐经济开发区英轩街 3999 号，主要生产装置包括：15000t/aAMB 塑料改性剂生产装置、10000t/aACM 塑料改性剂生产装置、25000t/aACR 塑料改性剂生产装置。
潍坊山河能源有限公司，成立于 2016 年 4 月 22 日。2017 年 7 月 4 日取得了潍坊高新开发区安监局颁发的《危险化学品经营许可证》， 许可范围：天然气（限于工业生产原料等非燃料用途）等。2017 年 9 月 11 日，潍坊山河能源有限公司与日科化学公司签订《供气合同》， 向日科化学公司供应液化天然气。
青岛东宇环保科技有限公司，成立于 2014 年 2 月 14 日。2017 年 6 月 8 日，青岛东宇环保科技有限公司与日科化学公司签订《天然气燃烧炉采购合同》，负责干燥一车间、干燥二车间五套直燃式天然气热风炉（以下简称燃气热风炉）的供应及安装。
AMB 生产装置分为反应一车间和干燥一车间，反应一车间共有反应釜 22 台（套），反应过程使用苯乙烯、丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯作为原料常压条件下生产 ACR。该生产装置热风炉按照原设计一直使用
煤作为加热原料。
干燥一车间主要有喷雾干燥塔两台（套），干燥过程中产品水乳液经喷雾装置在干燥塔内与热风炉出来的热风顺向直接接触，热风经旋风分离器、布袋除尘器进入低温等离子环保除味设备后直接排空。为满足环保排放要求，2017 年 7 月开始，山东日科化学在进入干燥塔的热风管道上增加了一套燃气热风炉，将燃烧后的天然气尾气及空气混合物作为干燥介质。车间内共安装两套燃气热风炉，设备制造厂家均为青岛东宇环保科技有限公司，2017 年 9 月完成设备安装调试，但未通过企业组织的验收。
二、事故发生经过
12 月 19 日，山东日科化学公司临时安排干燥一车间班长 10 点左右开启未通过验收的干燥一车间 2#燃气热风炉。接到通知后，干燥一车间班长安排人员开启 2#燃气热风炉，因前期 2#燃气热风炉在调试过程中多次出现点火不成功及熄火现象，而且系统设置一旦出现点火不成功或者熄火现象，燃气热风炉会自动进入自检循环模式（5 分钟／ 次，大约时间为 2 5 分钟左右）。操作人员为节省点炉时间，绕过自动联锁对燃气热风炉进行手动点火，但未成功，导致天然气串入干燥系统，天然气与空气的混合气体顺气流经过旋风除尘和布袋除尘器到达低温等离子环保除味设备。9 时 14 分许，天然气与空气的混合气体遇到等离子设备电火花发生爆燃，引燃干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，引发火灾事故．现场 6 名人员撤离不及当场遇难，5 名人员受伤，其中 1 名伤员在医院抢救无效死亡。
图 1 爆炸事故现场
三、事故原因分析 （一）直接原因。
该公司干燥一车间在由燃煤热风炉紧急停车切换燃气热风炉期间，违章操作绕过自动联锁，对未通过验收的燃气热风炉进行手动点火，导致天然气通过 2#燃气热风炉串入 2#干燥系统内，与系统内空气形成爆炸性混合气体，在 2#低温等离子环保除味设备处遇到电火花发生爆燃，引燃 1#、2#干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，并引起部分粉尘参与爆炸，发生火灾事故。
（二）间接原因。
1. 燃气热风炉违规投入使用。该热风炉未进行验收和交付使用，
尚不具备启用条件。企业在存在问题尚未解决、设备技术单位不在场的情况下，匆忙开启燃气热风炉。
2. 联锁报警系统的设计、安装和维护未达到标准规范要求。该公
司等离子废气处理和燃气热风炉均设有自控联锁系统。其中，等离子废气处理系统，按照与上海乾瀚环保科技有限公司签订的等离子除味系统补充协议，除原干燥系统出布袋除尘器的气体进入等离子除味器外，反应一车间、反应二车间放散气体（主要是未反应完全的丁二烯、苯乙烯等可燃气体）经脱气装置也并入到等离子除味器，但现场并未增加废气浓度实时监测，也未将声光报警和联锁与等离子处理器主机进行联锁，设备长期带病运转。
3. 从业人员法制观念淡薄，违章指挥、违章作业。该公司“煤改气”
项目没有按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第 36 号）等有关法律法规要求，履行安全设施“三同时” 手续；企业法制观念淡薄，“煤改气”项目实施过程中，继续使用燃煤热风炉生产，为规避环保检查，严重违反工艺规程，强令职工冒险开启未经调试验收的燃气热风炉。
4. 工艺设备变更管理缺失，风险得不到有效控制。该公司“煤改
气”从装置策划、施工安装到投入运行，企业未按照原国家安监总局、工业和信息化部《关于危险化学品企业贯彻落实<国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知>的实施意见》（安监总管三[2010] 186 号） 规定，严格履行申请、安全论证审批、实施和验收等变更管理程序， 没有全面评估分析“煤改气”变更过程产生的安全风险。操作人员在准备投用燃气热风炉前，没有对投用条件进行安全确认，未检查系统管道、阀门、安全设施、电气仪表系统是否处于安全备用状态，没有落实变更全过程的各项安全控制措施，没有制定完善变更后的工艺设备安全操作规程，企业对变更全过程风险完全处于失控状态。
5. 设备日常维护管理缺失，安全管理混乱。“煤改气”后两套系
统（燃 煤热风炉和燃气热风炉）并行，未制定切换方案和上下游装
置协同操作 要求，没有明确切换操作步骤、异常情况处理和安全注意事项。
6. 从业人员素质低，安全教育培训流于形式。事故车间共有 34
名操 作工，70%为初中或小学文化水平，缺乏化工安全生产基本常识，对本 岗位生产过程中存在的安全风险不掌握，安全意识淡漠，安全素质低， 自我保护意识差，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必 须具有高中以上文化程度的要求。车间和班组日常安全培训，使用原料 以代号表示，主要的工艺技术和产品方案采用英文符号代替，致使一线 员工机械掌握工艺步骤，对所使用物料的种类、理化特性和固有危险及 防范措施不了解、不掌握。
四、事故启示及防范措施建议
此起火灾事故暴露出企业安全风险意识差，对“煤改气”产生的安全风险辨识不足，变更管理缺失，新增的天然气加热系统未经正规设计，没有操作规程，有关管理及操作人员专业素质不满足安全生产要求，地方政府和有关部门对“煤改气”过程安全重视不够、监管不到位等问题。
为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
1. 加强对“煤改气”过程中安全风险的认识。天然气主要成分为甲
烷，为无色无味的易燃气体，爆炸极限为 5%-15%，与空气混合极易形成爆炸性混合物。天然气作为加热介质时，其相应装置的工艺流程、控制手段、操作方式、安全要求与煤作为加热介质时有很大不同，安全管控难度明显增大，安全要求随之增高。化工企业涉及“煤改气” 的项目必须按照要求，由具备相应资质的设计单位进行设计，相应的工艺流程、设备设施、安全仪表、自动化控制必须符合相关标准规范
和安全要求；项目投用前必须编制操作规程，操作规程要对天然气投用过程中的吹扫、分析、点火等关键步骤提出明确要求；所有操作人员培训合格方可上岗操作。
2. 加强变更过程安全管理，健全完善相关规程要求。近年来，
变更管理缺失已成为引发化工和危险化学品事故的重要原因。相关企业要深刻吸取事故教训，建立健全变更管理制度，严格按照变更管理要求辨识管控各类安全风险。
3. 严格从业人员资格准入，强化安全教育培训。对涉及“两重
点一重大”的装置操作人员必须具有高中以上文化程度，相关专业管理人员必须具备大专以上学历；加强对员工的日常安全培训教育，使每一名从业人员充分了解和掌握工作岗位存在的危险因素及防范措施，切实提升员工的安全技能和风险意识。
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