单一来源采购申请函

采购单位 项目名称 项目基本情况 1.预算项目编码： ； 采购计划流水号： ； 2.预算金额: 万元人民币；经费名称： ； 3.项目联系人： ，联系方式（手机）： 。 项目属性 A、货物 B、服务 C、工程 选择项目属性: (填字母即可) 申请依据：本项目符合第十七条 款单一来源采购的 情形。 项目概况（应包含但不限于项目市场调研情况、申请理由等）： 申请依据 1.供应商（承包商）名称： ； 拟定唯一2.地供应商（承址： 包商）的信 ； 息 3.联系人及联系方式： ； 附件1： ；（另附页） 附件2： ；（另附页） 证明材料 附件3： ；（另附页） ………… ………… （备注：如横向协议、项目资格条件等） 本人已充分了解校内单一来源采购的要求，现就此次采购活动的开展做如下声明：采购期间与供应商保持合法、合理的关系，项目负责杜绝利用本项目获取非法利益的行为，如发现本项目其他相关人、采购人员或供应商有以上不良行为，亦将主动制止。 经办人声项目负责人签字： 明 采购经办人签字： 日 期： 使用单位或主管单位的主管领导意见 申请单位（加盖公章）： 主管领导签名： 日 期： 政府采购与招标投标工作领导小组办公室意见 （招标中心代章）： 校领导 审批 （本表须双面打印）