纳税识别号：
缴费所属时间： 年 月至 年 月 单位元： 缴费单位名称： 地址： 电话： 经济类型：单位是否建立工会组织
□ 是 □否 工会组织隶属关系（[ ]产业工会/区县总工会）
申报与审核情况
工资总额2计征率3应解缴工会经费4=2×3职工人数项目1单位申报审核认定已解缴工会经费5实缴工会经费64申报单位签章主管税务机关签章经办人（签章）时间： 年 月 日填表说明：1、本表一式二份：地税部门一份，申报单位自留一份； 2、此表向地方税务机关报送的同时附送财务报表。
经办人员（签章）时间： 年 月 日
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