代理合同仲裁申请书

来源：哗拓教育

　　申请人：____________

　　性别：____________

　　出生日期：____________ 年月日

　　联系电话：____________

　　身份证号：____________

　　民族：____________

　　职业：____________

　　户籍地：____________

　　居住地：____________

　　被申请人：____________ (公司名称)

　　法定代表人/负责人：____________

　　联系电话：____________

　　地址：____________

　　请求事项：____________

　　裁令被申请人向申请人支付劳动报酬__________元

　　(工资标准计算__________元×欠薪天数，_____年_____月_____日计算至_____年_____月_____日)

　　事实和理由：____________

　　申请人自(入职时间)_____年_____月_____日起，与被申请人建立劳动关系，工作岗位为月工资标准。被申请人在(少发、未发劳动报酬起止时间)_____年_____月_____日至_____年_____月_____日未足额支付申请人劳动报酬，严重损害了申请人的合法利益。

　　依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。

　　此致

　　劳动人事争议仲裁委员会

　　注意：根据《劳动仲裁法》第二十一条劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖

　　申请人(本人签字并捺手印)：____________

　　_____年_____月_____日

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