委托人：
受委托人姓名： 工作单位：
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现委托上列受委托人在我与因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。 代理人 的代理权限为(在选项前口内打√): 口(特别授权)代为承认，放弃、变更诉讼请求、进行和解， 提起反诉或上诉，签收法体文书。
代理人的代理权限为：
(特别投权)代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解， 提起反诉或上诉，签收法律文书.
委托人：(盖章)
受托人：(签字)
年 月 日
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