委托单位：
法定代表人：
受委托人：姓名：工作单位：
职务：
姓名：工作单位：
职务：
现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人代理权限为：
(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
代理人代理权限为：
(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委 托 单 位：
法定代表人：
年月日
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