编号：
申请人：_________
被申请人：_______
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。_______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由_______承担所有的`医疗费用_________元;
2._______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1.本协议签定之时，由_______一次性支付_______现金_______元;
2.在_______年___月___日前,由_______为_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________
调解员(签名)________
_______年____月_____日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容