5.5 工程试验检验记录（E类）
1、施工试验记录（通用）（表E1） ·································································································· 75 2、地基与基础工程试验检测报告
（1）复合地基载荷试验检测报告 ································································································ 76 （2）基桩竖向抗压静载荷试验报告 ···························································································· 77 （3）桩体质量检测—基桩反射波法检测报告 ············································································· 78 3、土方工程检验报告
（1）土工击实试验检验报告 ········································································································ 79 （2）土工环刀法测密度检验报告 ································································································ 80 4、钢结构检测报告
（1）钢结构焊缝超声波探伤检测报告 ························································································ 81 （2）超声波探伤记录 ··················································································································· 82 （3）后置埋件试验检验报告 ········································································································ 83 （4）高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数检验报告 ····································································· 84 （5）扭剪型高强度螺栓连接副紧固预接力检验报告 ·································································· 85 （6）高强度螺栓连接副扭矩系数检验报告 ················································································· 86 （7）螺栓实物最小载荷检验报告 ································································································ 87 （8）钢网架挠度检测报告 ··········································································································· 88 （9）钢结构涂料涂层厚度检验报告 ···························································································· 89 5、混凝土结构检验报告
（1）混凝土钢筋保护层厚度检验报告 ························································································ 90 （2）超声回弹综合法检测混凝土抗压强度检验报告 ·································································· 91 （3）回弹法检测混凝土抗压强度检验报告 ················································································· 92 （4）钻芯法检测混凝土抗压强度检验报告 ················································································· 93 6、混凝土试块强度统计、评定记录（表E2-1） ·············································································· 94 7、砌筑砂浆试块强度统计、评定记录（表E2-2） ·········································································· 95 8、防水工程试水检查记录（表E2-3） ····························································································· 96 9、装饰装修工程检验报告
·1·
（1）饰面砖粘结强度检验报告 ···································································································· 97 （2）建筑幕墙检测报告 ··············································································································· 98 （3）硅酮结构胶相容性检验报告 ································································································ 99 （4）室内环境质量检测报告 ······································································································ 100 10、设备试运转记录
（1）反馈通知单 ························································································································· 101 （2）设备单机试运转记录（表E3-1）························································································ 102 （3）调试报告（表E3-2）··········································································································· 103 11、管道专用施工试验记录
（1）管道灌水试验记录（表E4-1） ··························································································· 104 （2）阀门强度、严密性试验记录（表E4-2） ············································································ 105 （3）管道强度、严密性试验记录（表E4-3） ············································································ 106 （4）管道通水试验记录（表E4-4） ··························································································· 107 （5）管道吹（冲）洗（脱脂）试验记录（表E4-5） ································································· 108 （6）室内排水管道通球试验记录（表E4-6） ············································································ 109 （7）伸缩器安装记录（表E4-7） ······························································································· 110 （8）水箱满水（闭水）试验记录（表E4-8） ············································································ 111 （9）卫生器具满水试验记录（表E4-9） ···················································································· 112 （10）消火栓试射记录（表E4-10） ··························································································· 113 （11）锅炉烘炉、煮炉和试运行记录（表E4-11） ····································································· 114 （12）锅炉报警及联锁保护装置试验记录（表E4-12） ····························································· 115 （13）自动喷水灭火系统试压记录（表E4-13） ········································································ 116 （14）自动喷水灭火系统管网冲洗记录（表E4-14） ································································· 117 （15）自动喷水灭火系统联动试验记录（表E4-15） ································································· 118 12、电气专用施工试验记录
（1）接地电阻测试记录（表E5-1） ··························································································· 119 （2）电气绝缘电阻测试记录（表E5-2） ···················································································· 120 （3）配电箱、插座、开关、灯具接线（接地）通电检查记录（表E5-3） ······························ 121
·2·
（4）低压成套配电柜交接试验记录（表E5-4） ········································································ 122 （5）避雷带支架拉力测试记录（表E5-5） ················································································ 123 （6）电气照明、动力试运行记录（表E5-6） ············································································ 124 （7）漏电保护器测试记录（表E5-7）························································································ 125 （8）大型照明灯具吊环承载力试验记录（表E5-8） ································································· 126 13、通风与空调专用施工试验记录
（1）现场组装除尘器、空调机漏风检测记录（表E6-1） ························································· 127 （2）风管漏光检测记录（表E6-2） ··························································································· 128 （3）风管漏风检测记录（表E6-3） ··························································································· 129 （4）各房间室内风量测量记录（表E6-4） ················································································ 130 （5）管网风量平衡记录（表E6-5） ··························································································· 131 （6）制冷机组、单元式空调机组试运转记录（表E6-6） ························································· 132 （7）通风、空调系统试运转调试记录（表E6-7） ···································································· 133 （8）空调水系统试运转调试记录（表E6-8） ············································································ 134 （9）防排烟系统联合试运行记录（表E6-9） ············································································ 135 （10）制冷系统气密性试验记录（表E6-10） ············································································ 136 （11）通风与空调工程水压检验报告 ························································································ 137 （12）通风与空调工程风速风量检验报告 ················································································· 138 （13）通风与空调工程风压风量检验报告 ··············································································· 139 14、电梯专用施工试验记录
（1）电梯主要功能检查试验记录表（表E7-1） ········································································ 140 （2）电梯电气安全装置检查试验记录（表E7-2） ···································································· 141 （3）电梯整机功能检验记录（表E7-3） ···················································································· 142 （4）电梯层门安全装置检查试验记录表（表E7-4） ································································· 143 （5）电梯负荷运行试验记录表（表E7-5） ················································································ 144 （6）轿厢平层准确度测量记录表（表E7-6） ············································································ 145 （7）电梯负荷运行试验曲线图（表E7-7） ················································································ 146 （8）电梯噪声测试记录表（表E7-8）························································································ 147
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（9）自动扶梯、自动人行道运行试验记录（表E7-9） ····························································· 148
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施工试验记录（通用）
表E1 编号： 工程名称 试验部位 试验要求： 试验情况记录： 试验结论： 试验日期 规格、材质 年 月 日 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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《复合地基载荷试验检测报告》（无表式）
依据行业标准《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况
委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、试验点数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、试验加载装置
2、试验加载方法和沉降观测 3、检测标准
四、复合地基施工情况
根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测点的复合地基土承载力特征值和有关施工记录表以及检测点平面布置图。
五、工程地质情况的基本描述，或检测点附近的地质资料。 六、检测结果
检测点试验结果表，检测点试验荷载和沉降数据表，检测点的Q～S曲线和S～lgt曲线。 七、检测结论 八、附图表
1、荷载-沉降数据汇总表 2、Q~S曲线和S~lgt曲线 3、试验点位平面图 4、试验点施工记录表
本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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《基桩竖向抗压静载荷试验报告》（无表式）
依据行业标准《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况
委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、检测桩数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、试验加载装置
2、试验加载方法和沉降观测 3、检测标准 四、成桩情况
根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测桩的单桩承载力设计值有关成桩参数表以及检测桩位平面布置图。
五、工程地质情况的基本描述，或检测桩附近的地质资料。 六、检测结果
检测结果汇总表，检测桩试验荷载和沉降数据表，检测点的Q~S曲线和S~lgt曲线。 七、检测结论 八、附图表
1、荷载-沉降数据汇总表 2、Q～S曲线和S～lgt曲线 3、检测桩位平面图 4、检测桩施工记录表
本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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《桩体质量检测-基桩反射波法检测报告》（无表式）
依据国家标准《地基基础检测规范》（JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况
委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、检测桩数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、仪器设备 2、基本原理 3、检测标准 四、成桩情况
根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测桩的有关成桩参数表以及检测桩位平面布置图。 五、工程地质情况的基本描述，或检测桩附近的地质资料。 六、检测结果
检测所测波形特性，结合桩的混凝土设计强度等级要求，将本工程桩身结构的完整性按四类划分： Ⅰ类：桩身结构完整；
Ⅱ类：桩身存在轻微缺陷，但桩身结构完整性基本不影响桩的正常使用； Ⅲ类：桩身存在明显缺陷，但应采取其他方法进一步检测确定其可用性； Ⅳ类：桩身存在严重缺陷或断桩。 七、检测结论
各检测桩身结构完整性评价表 八、附图表 1、实测曲线 2、测桩位平面图 3、检测桩施工记录表
本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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土工击实试验检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 取样部位 土质类别 检验设备 击实类型 检验依据 检 验 结 果 试样编号 湿密度 含水率（%） 干密度 委托编号 检验日期 签发日期 见 证 人 取样日期 样品来源 检验性质 设计密实度 检验环境温度℃ 第 页/共 页 最优含水率（%） 最大干密度（g/cm3） 击实曲线 曲线见附页 检验结论 备注 批准 检验单位 校核 （检验专用章） 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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土工环刀法测密度检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 取样部位 土质类别 检验设备 检验依据 设计密实度 检验结果 试样编号 湿密度 含水率（%） 见附页 干密度 委托编号 检验日期 签发日期 见 证 人 取样日期 样品来源 检验性质 检验环境温度℃ 第 页/共 页 试坑编号 、标高及分布示意图 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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钢结构焊缝超声波探伤检测报告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 材 质 焊缝种类 表面状态 坡口形式 表面补偿 定量灵敏度 检验规程 验收标准 焊缝级别 合格级别 检验等级 耦 合 剂 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 仪器型号/编号 探 头 试 块 探伤方法 扫查方式 检 测 面 检 验 结 论 备注 检测 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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超 声 波 探 伤 记 录
检 测 结 果 焊缝部位 板厚（mm） 检测长度（mm） 缺陷情况 评级 返修 次数 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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后置埋件试验检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 施工单位 见证单位 使用部位 样品状态 检验设备 检验原因 检验依据 序号 检验项目 检测部位 计量单位 标准要求 实测结果 样品来源 检验性质 抽检数量 委托编号 委托日期 检验日期 报告日期 见证人 代表批量 设计抗拔力 后置埋件规格 检验环境温度℃ 第 页/共 页 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数检验报告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓规格（mm） 试件钢板尺寸（mm） 检验类别 检验依据 检 验 结 果 滑移侧螺栓预拉力值 之和（kN） 单侧螺栓 数量 抗滑移系数 实测值 螺栓性能 等级 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 代表数量 抗滑移系 数设计值 t1= t2= b= L1= 钢板材质 检测环境 检验设备 序号 摩擦面数 实测滑移载荷（kN） 1 2 3 检验结论 备注 检测 单位 校核 （检验专用章） 批准 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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扭剪型高强度螺栓连接副紧固预拉力检验报告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓规格型号 检验依据 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 检验环境 检验设备 检 验 结 果 紧固预拉力平均值（kN） 标准值 实测值 标准偏差（kN） 标准值 实测值 序号 实测紧固预拉力（kN） 1 2 3 4 5 6 7 8 检验结论 备注 检测 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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高强度螺栓连接副扭矩系数检验报告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓规格（mm） 预拉力值范围（kN） 检验依据 螺栓性能 等级 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 检验类别 检验设备 代表数量 检 验 结 果 扭矩系数平均值 标准值 实测值 标准值 标准偏差 实测值 检验环境 试件号 扭矩系数 实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 0.110 ～ 0.150 ≤0.010 检验结论 备注 检测 单位 （检验专用章） 检验 批准 校核 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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螺栓实物最小载荷检验报告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 代表数量 螺栓规格型号 送样数量 检验依据 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 使用部位 生产厂家 样品状态 检验设备 检 验 结 果 标准最小拉力载荷 （kN） 实测拉力载荷 （kN） 序号 破坏形态 检验结论 1 2 3 4 5 6 7 8 备 注 检测 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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钢 网 架 挠 度 检 测 报 告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检测依据 检验环境 检验编号 委托日期 报告日期 设计要求 检验类别 见 证 人 检验设备 检 测 结 果 检测部位 测点编号 挠度允许值（mm） 实测挠度值（mm） 检 测 结 论 备 注 检测单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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钢结构涂料涂层厚度检验报告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 构件编号 涂层设计厚度 检验依据 检验编号 委托日期 检验日期 检验地点 检验类别 见 证 人 结构类型 检验环境 检验设备 检 验 结 果 测 区 实测值（mm） 平均值（mm） 最小值（mm） 检 验 结 论 备注 检测单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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混凝土钢筋保护层厚度检验报告
报告编号 委托单位 工程名称 见证单位 见证人 建设单位 施工单位 委托单位 检验依据 检测范围 检 验 结 果 构件类型 检测构件数（个） 检测钢筋数（根） 合格点数 超过1.5倍允许 偏差点数 合格率（%） 委托编号 委托日期 检验日期 报告日期 检验类别 签发日期 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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超声回弹综合法检测混凝土抗压强度检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 龄期（d） 检验设备 检验依据 检测原因 检 验 结 果 混凝土抗压强度换算值（MPa） 构件编号 平均值 批量评定结果 标准差 最小值 现龄期混凝土强度推定值（MPa） 委托编号 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 设计强度等级 检验性质 检验环境 第 页/共 页 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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回弹法检测混凝土抗压强度检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 龄期（d） 检验设备 检验依据 检测原因 检 验 结 果 混凝土抗压强度换算值（MPa） 构件编号 平均值 标准差 最小值 现龄期混凝土强度推定值（MPa） 委托编号 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 设计强度等级 检验性质 检验环境 是否泵送 第 页/共 页 批量评定结果 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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钻芯法检测混凝土抗压强度检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 芯样尺寸 芯样状态 检验地点 检验设备 检验依据 取样部位 检验原因 检 验 结 果 钻芯构件名称及编号 芯样抗压强度（MPa） 砼换算强度（MPa） 芯样试件 破坏形式 备注 检验单位 （检验专用章） 该部位砼换算强度代表值（MPa） 委托编号 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 设计强度等级 养护方式 检验性质 龄期（d） 检验环境温度℃ 第 页/共 页 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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混凝土试块强度统计、评定记录
（标准养护试块）
表E2-1 编号： 工程名称 填报单位 统 计 期 试块组数 n 每组 强度值 MPa 年 月 日至 年 月 日 强度标准值 fcu，k（MPa） 平均值mfcu （MPa） 标准准Sfcu （MPa） 强度等级 养护方法 结构部分 最小值fcu，min （MPa） 合格判定系数 λ1 λ2 □统计方法 评 定 界 限 0.9 fcu′，k mfcu-λ1* Sfcu λ2*fcu′，k □非统计方法 1.15 fcu′，k 0.95 fcu′，k 判 定 式 结果 结论： mfcu-λ1* Sfc≥0.90 fcu′，k fcu，min c≥λ2*fcu′，k mfcu≥1.15 fcu′，k fcu，min c≥0.95 fcu′，k 负责人 报告日期 审 核 计 算 年 月 日 制 表 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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砌筑砂浆试块强度统计、评定记录
表E2-2 编号： 工程名称 填报单位 统计期 试块组数 n 每组 强度值 MPa 判定式 f2，m≥f2 结论： f2，min≥0.75 f2 年 月 日至 年 月 日 强度标准值f2 （MPa） 平均值f2，m （MPa） 强度等级 养护方法 结构部分 最小值f2，min （MPa） 0.75 f2 结果 负责人 报告日期 审 核 计 算 年 月 日 制 表 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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防水工程试水检查记录
表E2-3 编号：
工程名称 试水日期 年 月 日 试水部位 验收日期 年 月 日 试水方法及试水部位简图： 检查结果： 施工单位 监理（建设）单位 参加人员签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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饰面砖粘结强度检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 施工单位 见证单位 使用部位 样品状态 检验设备 检验原因 检验依据 检测部位 试件尺寸（mm） 受拉面积（mm2） 粘结力 （kN） 粘结强度（MPa） 平均值 破坏状态 检测结果 样品来源 检验性质 抽检数量 委托编号 委托日期 检验日期 报告日期 见证人 代表批量 设计粘结强度 检验环境温度℃ 检验 单位 （检验专用章） 备注 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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建 筑 幕 墙 检 测 报 告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 工程名称 检测项目 主杆型材 检测设备 检测依据 样件特征 镶嵌方式 密 封 胶 结 构 胶 五金配件 试件数量 缝 长 动风压检测系统 固定部分 可启部分 立挺测点跨距 横梁测点跨距 取样方式 检测结果及结论 序 号 检测项目 风压变形性能 1 变形检测 反复受荷检测 安全检测 空气渗透性能 2 开启部分 固定部分 雨水渗漏性能 3 开启部分 固定部分 平面内变形性能 测试数据 （Pa） P1= P2= P3= （m3/h•m） 检测依据：GB/T 15226-94。在标准状态下， （Pa） 校核 单位时间、单位长度开启缝的漏气量。 单位时间、单位长度固定缝的漏气量。 检测依据：GB/T 15228-94 在 Pa压力下，试件开启部分未出现严重渗漏 在 Pa压力下，试件固定部分未出现严重渗漏 检测依据：GB/T 18250-2000 对层高 mm进行试验，± mm相对位移值作用时试件未出现功能障碍及损坏。 检测 单位 （检验专用章） 检验 级 级 级 级 级 检测依据：GB/T 15227-94 级 测试结果与分析 试验现象及说明 评 定 等 级 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 见 证 人 检测性质 气 温 气 压 嵌板材料 4 备注 批准 附件（略）：1、立挺“杆件跨中挠度——压差关系图”；
2、测点位置布置示图； 3、试件图纸。
本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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硅酮结构胶相容性检验报告
委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 抽样基数 检验编号 委托日期 检验日期 检验地点 检验类别 见 证 人 原编号或 生产日期 检验项目 检 验 结 果 相容性 检验依据 检验结论 备注 检测单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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《室内环境质量检测报告》（无表式）
《民用建筑工程室内环境污染控制规范》（GB 50325），对室内空气质量进行检测，检测报告主要有以下几个部分组成。
一、项目概况
主要说明建筑类别、工程完工日期、建筑面积、房间总数量、检测房间数和检测点数。 二、检验依据 三、检验设备 四、现场检测
分别介绍氡、游离甲醛、苯、氨和总挥发性有机物测试的方法和测试要求。 五、检验结果 各项测量结果表 六、检验结论
本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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反 馈 通 知 单
委托编号： 报告编号：
工程，经本中心对其建筑给排水及采暖工程分部各种承压管道系统的水压试验；建筑电气工程分部的各种低压母线、电线和电缆的绝缘电阻、接地装置的接地电阻进行现场检测，其检测结果与《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242-2002）、《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2002）及《自动喷水灭火系统施工及验收规范》（GB50261-2005）相符，特反馈。 备注： 检测单位：
年 月 日
本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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设备单机试运转记录
表E3-1 编号：
工 程 名 称 设备部位图号 试 水 日 期 序号 试运转结果： 试验项目 设备名称 设备所在系统 试运转时间 试验记录 年 月 日 规格型号 额定数据 试验结论 施工单位 监理（建设）单位 参加人员签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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调 试 报 告
表E3-2 编号：
工程名称 调试内容（部位） 调试情况： 调试结论： 调试时间 报告时间 年 月 日 年 月 日 建设单位 附：调试测试表
监理单位 施工单位 设计单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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管 道 灌 水 试 验 记 表
表E4-1 编号： 工程名称 试验部位 材质 试验日期 规格 年 月 日 依据 标准 及要 求 过程 情况 简述 第二次灌满水 试验 记录 灌水高度或标高（m） 第一次灌满水持续时间（min） 观察时间（min） 液面情况 管道及接口检查 试验 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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阀门强度、严密性试验记录
表E4-2 编号： 工程名称 阀门名称 填 料 规格 压力仪表 精度 试验日期 年 月 日 公称压力 工作压力 强度（壳体）试验 试验压力（MPa） 持续时间 （s） 严密性（密封）试验 试验压力（MPa） 持续时间 （s） 试压 情况 介质 试验 情况 记录 试压情况 介质 试验 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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管道强度、严密性试验记录
表E4-3 编号： 工程名称 试验部位 压力仪表精度 规格 试验日期 设计工作 压力 材质 年 月 日 依据标准及要求 强度（壳体）试验 试验情况记录 试验压力下观测起始时间 严密性（密封）试验 介质 试验压力（MPa） 持续时间 压降（MPa） 介质 试验压力（MPa） 试验管道接口检查 试验结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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管 道 通 水 试 验 记 录
表E4-4 编号： 工程名称 试验部位 材 质 试验日期 规 格 年 月 日 试验 系统 简述 供水 方式 通水 情况 □正式水源 □临时水源 试验 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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管道吹（冲）洗（脱脂）试验记录
表E4-5 编号： 工程名称 试验部位 材质 规格 试验项目 试验日期 年 月 日 依据标准及要求 过程情况简述 介质 试验记录 冲洗情况 试验结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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室内排水管道通球试验记录
表E4-6 编号： 工程名称 试验部位 材 质 试验日期 规 格 年 月 日 依据标准及要求 过程情况简述 管径（mm） 试验记录 球径（mm） 球材质 投球部位 排出部位 通球试验记录 试验结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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伸 缩 器 安 装 记 录
表E4-7 编号：
工程名称 设计压力 伸缩器部位 伸缩器规格型号 固定支架间距 计算预拉值△1 MPa m mm 日 期 设计最高温度 伸缩器材质 公称直径 管内介质温度 实际预拉值△2 年 月 日 ℃ mm 伸缩器安装及预拉示意图说明： 检查结果： 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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水箱满水（闭水）试验记录
表E4-8 编号： 工程名称 试验部位 试验时间 施工单位 由 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 依据标准及要求 过程情况简述 水箱满水试验 静止试验时间（h） 水箱名称及 编（位）号 水箱储水高度（m） 满水高度（m） 起始日期及 时间 水箱水压试验 水箱名称及 编（位）号 试验压力 10min后观察压降 试验情况及处理意见 终止日期及 时间 试验情况及 处理意见 试验 记录 试验结论 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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卫生器具满水试验记录
表E4-9 编号：
工程名称 试验部位 试验时间 施工单位 由 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 依据标准及要求 过程情况简述 卫生器具满水试验 卫生器具名称 安装 数量 试验数量 满水时间 满水高度 各连接件接口检查 通水 试验 试验 记录 试验结论 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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消 火 栓 试 射 记 录
表E4-10 编号：
工程名称 依据标准及要求 试射日期 年 月 日 屋顶或顶层消火栓试射 试射水平向上倾角（30°～45°） 充实水柱长度（m） 设计长度 消火栓位号 水平向上倾角30°或45°试射 两支水枪的充实水柱，同时达到室内测试房间或部位的试射试验 试射结果 试射长度 消火栓口的水压（MPa） 试射结果 设计水压 实测水压 消火栓位号 试验情况记录 试验结论 参加人员签字 施工单位 监理（建设）单位 专业技术负责人 专业质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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锅炉烘炉、煮炉和试运行记录
表E4-11 编号：
工程名称 试验仪器型号及精度 试验日期 年 月 日 锅炉型号规格 生产厂家 烘炉过程 烘炉结果 煮炉过程 煮炉结果 试运行过程 试运行结果 参加人员签字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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锅炉报警及联锁保护装置试验记录
表E4-12 编号：
工程名称 锅炉型号 生产厂家 试验日期 年 月 日 试验内容 试验结果 水位过低报警 水位过高报警 极限过低水位保护 蒸汽超压指示报警和保护 蒸汽温度过高指示报警 蒸汽温度过低指示报警 炉排事故停转报警 试验结果 参加人员签字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 ·45·
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自动喷水灭火系统试压记录
表E4-13 编号： 工程名称 试压管段长度 压力仪表精度 规格 设计工作压力 试验部位 材质 依据标准及要求 强度试验 试验 情况 记录 试验压力（MPa） 压降 （MPa） 试验 日期 试验压力（MPa） 严密性试验 试验管道接口检查 试验 日期 介质 持续时间 介质 持续时间 试验 情况 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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自动喷水灭火系统管网冲洗记录
表E4-14 编号： 工程名称 试验部位 材质 试验日期 规格 依据标准及要求 过程 情况 简述 介质 试验 记录 压力（MPa） 流速（m/s） 流量(L/s) 冲洗次数 冲洗情况 试验 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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自动喷水灭火系统联动试验记录
表E4-15 编号： 工程名称 报警和启动执行信号时间（s） 输入信号类别 要求时间 烟信号 温信号 参 加 人 员 签 字 字 实际时间 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 要求时间 实际时间 要求时间 实际时间 启动消防泵时间（min） 启动稳压泵时间（min） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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接 地 电 阻 测 试 记 录
表E5-1 编号： 工程名称 仪表型号 计量单位 Ω（欧姆） 测试日期 天气情况 年 月 日 气温 接地 类型 □ 防雷接地 □ 计算机接地 □ 工作接地 □ 保护接地 □ 防静电接地 □ 逻辑接地 □ 重复接地 □ 综合接地 □ 医疗设备接地 设计 要求 □ ≤10Ω □ ≤4Ω □ ≤1Ω □ ≤0.1Ω □ ≤ Ω □ ≤ 测试结论： 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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电气绝缘电阻测试记录
表E5-2 编号： 工程名称 计量单位 仪表型号 相间 试验内容 L1-L2 层 数 、 路 别 、 名 称 、 编 号 L2-L3 L3-L1 L1-N L2-N L3-N L1-PE L2-PE L3-PE N-PE 电压 相对零 测试日期 天气状况 气温 相对地 年 月 日 零对地 测试结论： 参加人员签字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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配电箱、插座、开关、灯具接线（接地）通电检查记录
表E5-3 编号： 工程名称 系统名称（编号） 或层段 序号 检查项目 型号 或编号 安装数量 检查数量 总配电箱 1 配 电箱 配电箱 照明器具开关 2 空调控制开关 单相二极 插座 施工单位 检查时间 年 月 日 检查情况 3 单相三极 三相四极或 三相五极 4 灯具 检查结论 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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低压成套配电柜交接试验记录
表E5-4 编号： 工程名称 设备名称 测试日期 配电柜位号 测试仪表名称 型 号 电气装置交流工频耐压试验 试验项目 绝缘电阻测试值 （MΩ） L1-L2 绝缘电阻测试值（MΩ） 电压（V） 时间（min） 交流工频耐压试验 试验情况 柜 、 屏 、 台 、 箱 、 盘 间 线 路 相间 L2-L3 L3-L1 L1-N 相线与中性线 L2-N L3-N L1 -PE 相线与地线 L2- PE L3- PE 回路编号 二 次 回 路 L1 L2 L3 电压（V） 时间（min） 试验情况 测试 结论 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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避雷带支架拉力测试记录
表E5-5 编号： 工程名称 测试部位 序号 拉力/kg 序号 测试日期 拉力/kg 序号 拉力/kg 检验结论 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位城建档案馆各保存一份。
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电气照明、动力试运行记录
表E5-6 编号： 工程名称 试运行项目 试运行时间 填写日期 年 月 日 由 日 时 分开始，至 日 时 分结束 运行电压（伏） 运行电流（安） L3-N （L3-L1） L1相 L2相 L3相 运行时间 L1-N （L1-L2） 运 行 负 荷 记 录 试运行情况记录：： 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 L2-N （L2-L3） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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漏电保护器测试记录
表E5-7 编号： 工程名称 测试仪表名称 回路名称 或回路编号 漏电保护器 型号 额定动作电流（mA） 测试日期 型号 漏电动作电流最大（mA） 试验情况 检查结论 按钮 检验器 序号 测 试 结 论 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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大型照明灯具吊环承载力试验记录
表E5-8 编号：
工程名称 楼 层 灯具名称 型号 安装部位 数量 施工单位 试验日期 灯具自重（kg） 吊架固定方式 试验载重（kg） 防松防振 措施 附 图 说 明 试 验 结 果 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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现场组装除尘器、空调机漏风检测记录
表E6-1 编号：
工程名称 设备名称 总风量（m2/h） 工作压力（Pa） 允许漏风量 检测记录： 检查结果： 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 检测日期 型号、规格 允许漏风率（%） 测试压力（Pa） 实测漏风量 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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风 管 漏 光 检 测 记 录
表E6-2 编号：
工程名称 系统名称 试验总长度（m） 实测漏光点数 检测日期 系统测定分段（段） 系统总长度（m） 允许漏光点数 分段实测数值 评定结果： 序号 接缝长度（m） 实测漏光点数（个） 允许漏光点数（个） 年 月 日 检测区段图示： 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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风 管 漏 风 检 测 记 录
表E6-3 编号：
工程名称 系统名称 试验压力（Pa） 试验总面积（m2） 实测漏风量 检测日期 风管级别 系统总面积（m2） 允许漏风量 系统测定分段 分段实测数值 检测区段图示： 序号 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 分段表面积（m2） 试验压力（Pa） 实际漏风量（m3/h） 年 月 日 Ⅴ 评定结果： 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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各房间室内风量测量记录
表E6-4 编号：
工程名称 系统名称 项 目 部 位 风量（m3/h） 实际Q实 设计Q设 施工单位 系统位置 测试日期 相对差 δ=（Q设-Q实）/Q设 年 月 日 所在房间室内温度 测量人 记录人 审核人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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管 网 风 量 平 衡 记 录
表E6-5 编号： 工程名称 平均风压（Pa） 测点 编号 风管尺寸（m） 断面积（m2） 动压 静压 记录人 全压 测试日期 风量（m2/h） 风速 （m/s） 实际的 相对差 设计的 审核人 使用仪器编号 年 月 日 测定人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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制冷机组、单元式空调机组试运转记录
表E6-6 编号：
工程名称 测试仪器及精度 设备名称 制冷量 （KW） 制热量 （KW） 额定功率 （KW） 制冷剂 允许噪声 （DB） 试验电流 （A） 试验日期 试验电压 （V） 运转时间 （h） 年 月 日 测试过程 测试结果 试验结果 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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通风、空调系统试运转调试记录
表E6-7 编号：
工程名称 系统名称 实测总风量/（m3/h） 风机全压/Pa 试运转调试日期 系统所在位置 设计总风量（m3/h） 实测风机全压/Pa 调 试 内 容 调 试 结 论 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
空调水系统试运转调试记录
表E6-8 编号： 工程名称 设计空调冷（热）水总流量 Q设/（m3/h） 实际空调冷（热）水总流量 Q实/（m3/h） 空调冷（热）水供水温度/℃ 设计冷却水总流量Q设/（m3/h） 实际冷却水总流量Q实/（m/h） 冷却水供水温度/℃ 3 试运转调试日期 相对差 δ=（Q设-Q实）/Q设 空调冷（热）水回水温度/℃ 相对差 δ=（Q设-Q实）/Q设 冷却水回水温度/℃ 调 试 内 容 调 试 结 论 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员
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防排烟系统联合试运行记录
表E6-9 编号： 工程名称 系统名称 风道类别 风机名称 试运行时间 试运行部位 防火阀类别 风机型号 风量（m3/h） 序号 风口尺寸 风速（m/s） 设计风量Q设 实际风量Q实 相对差 防排烟区域 风压（Pa） 试 运 行 结 论 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
制冷系统气密性试验记录
表E6-10 编号： 工程名称 试验部位 试验日期 气密性试验 管道编号 试验介质 试验压力 真空试验 管道编号 设计真空度 试验真空度 充制制冷试验 管道编号 充制冷剂压 验收意见： 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 检漏仪器 补漏位置 试验结果 试验时间 试验结果 停压时间 试验结果 年 月 日
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通风与空调工程水压检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 检 验 结 果 工作压力（MPa） 试验压力（MPa） 持续时间（min） 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见 证 人 第 页/共 页 检验管段 规格 管道材质 压降（Mpa） 试验结果 备注 检验单位
（检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
通风与空调工程风速风量检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 检 验 结 果 检测部位 风口截面 实测风速值（m/s） 实测风量值 检验结果 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见证人 设计风速值（m/s） 风量设计要求 第 页/共 页
备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
通风与空调工程风压风量检验报告
报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 检 验 结 果 检测部位 风口截面 漏风量 试验压力（Pa） 检验结果 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见证人 设计风量 风量设计要求 第 页/共 页
备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
电梯主要功能检查试验记录表
表E7-1 编号： 工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 参加检验项目 基站启用、关闭开关 工作状态选择开关 轿内照明、通风开关 轿内应急照明 本层厅外开门 自动定向 轿内指令记忆 呼梯记忆、顺向截停 自动换向 轿内选层信号优先 自动关门待客 提早关门 按钮开门 自动返基站 司机直驶 营救运行 满载、超载装置 轿内报警装置 最小负荷控制（防捣乱） 门机断电手动开门 紧急电源停层装置 集选、并联及机群控制 监理（建设）单位 日 期 检验内容及其规范标准要求 专用钥匙，运行、停止转换灵活可靠 操纵盘上司机、自动、检修钥匙开关，可靠 功能正确、灵活可靠、标志清晰 自动充电、电源故障时自动接通，大于1W1h 接电梯停在某层的召唤按钮，应开门 按先入为主的原则，自动确定运行方向 有多个选层指令时，电梯按顺序逐一停靠 记忆厅外全部召唤信号，按顺序停靠应答 全部顺向指令完成后，自动应答反向指令 完成最后指令在门关闭前轿内优先登记定向 完成全部指令后，电梯自动关门，时间4~10s 按关门按钮，门不经延时立即关门 在电梯未启动前，按开门按钮，门打开 电梯完成全部指令后，自动返基站 司机状态，按直驶钮后，厅外召唤不能截车 电梯故障停在层间时，自动慢速就*层 满载时截车功能取消；超载时不能运行 应采用警铃、对讲系统、外部电话 使空载轿厢运行最近层站后，消除登记信号 在开锁区，断电后，手扒开门的力不大于300N 备用电源将电梯就*层开门 按产品设计程序试验 安装单位 年 月 日 检查结果
人员签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
电梯电气安全装置检查试验记录
表E7-2 编号： 工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 参加检验项目 电源主开关 断相、错相保护装置 上、下限位开关 上、下极限开关 上、下强迫缓速装置 停止装置（安全、急停开关） 检修运行开关 紧急电动运行开关（机房内） 开、关门和运行方向接触器 限速器电气安全装置 安全钳电气安全装置 限速绳断裂、松弛保护装置 轿厢位置传递装置的张紧度 耗能型缓冲器复位保护 轿厢安全窗安全门锁闭状况 轿厢自动门撞击保护装置 轿门的锁闭状况及关闭位置 层门的锁闭状况及关闭位置 补偿绳的张紧度及防跳装置 检修门，井道安全门 消防专用开关 监理（建设）单位 日 期 检验内容及其规范标准要求 位置合理、容量适中、标志易识别 断任一相电或错相，电梯停止，不能启动 轿厢越程＞50mm时起作用 轿厢或对重撞缓冲器之前起作用 位置符合产品设计要求，动作可靠 机房、底坑、轿顶进入位置≧1m，红色、停止 轿顶优先、易接近、双稳态、防误操作 防误操作按钮、标明方向、直观主机位置 机械或电气联锁动作可靠 动作速度之前、同时（额定速度115%时） 在安全钳动作以前或同时，使电动机停转 张紧轮下落＞50mm时 钢带（钢绳、链条）断裂或松驰时 缓冲器被压缩时，安全触点强迫断开 如锁紧失败，应使电梯停止 安全触板、光电保护、阻止关门力≧150N 安全触点，位置正确，无论是正常、检修或紧急电动操作均不能造成开门运行 安全触点检查，动作时电梯停止运行 不得朝井道内开启，关闭时电梯才可能运行 返基站、开门、解除应答、运行、动作可靠 安装单位 年 月 日 检查结果
人员签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
电梯整机功能检验记录
表E7-3 编号：
工程名称 项目 试验条件及其规范标准要求 轿厢分别以空载、50%额定载荷和额定载荷三种工况，在通电持续率40%，到达全行程范围，接120次/h，每天不少于8h，各起、制动运行1000次。无 故 障 运 行 曳引机除蜗杆轴伸出端渗漏油面积平均每小时不起过150cm2外，其余各处不得渗漏油。 超 载 运 行 断开超载控制电路，电梯在110%额定载荷，通电持续率40%情况下，到达全行程范围。起、制动运行30次，电梯应能可靠地起动、运行和停止（平层不计），曳引机工作正常。 制动器线圈温升和减速器油温升不超过60℃，其温度不超过85℃，电动机温升不超过GB12974的规定。电动机、风机工作正常。 电梯运行平稳、制动可靠、连续运行无故障。 日 期 年 月 日 检查结果 电梯空载上行至端站及125%额定载荷下行至端站，分别停层3次以上，曳 引 检 查 当对重压在缓冲器上时，空载轿厢不能被曳引绳提升起。 当轿厢面积不能限制额定载荷时，需用150%额定载荷做曳引静载检查，历时10min，曳引绳无打滑现象。 安 全 钳 装 置 缓 冲 对渐进式安全钳装置，轿厢应有均匀分布的125%额定载重量，以检修速度或平层速度下行按GB/T10059-1997中4.2的要求进行试验。 对瞬时式安全钳装置，轿厢应有均匀分布的额定载重量，以检修速度下行按GB/T10059-1997中4.2的要求进行试验。 轿厢应可靠制停，在超载下运行时切断供电，轿厢应被可靠制动。 蓄能型缓冲器，轿厢以额定载重量减低速度或轿厢空载对重装置分别对各自的缓冲器静压5min后脱离，缓冲器应回复正常位置。
试 验 耗能型缓冲器，轿厢和对重装置分别以检修速度下降将缓冲器全压缩，从离开缓冲器瞬间起，缓冲器柱塞复位时间不大于120s。 安装单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 参加 人员 签字 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
电梯层门安全装置检查试验记录表
表E7-4 编号： 工程名称 层、站、门 / / 开门方式 中分/旁开 有效期 型式试验标志及试验单位 层站 开门时间 标准 关门时间 ≧S 左1 联锁安全触点 左2 右1 右2 啮合长度 左 ≦7mm 右 自闭功能 关门阻止紧急开锁层门地坎护脚左 灵活可靠 右 力 ≧150N 装置 安全 可靠 板 平整光滑 年 月 日 日 期 开门宽度（B）mm 门扇数 年 月 日 门锁装置铭牌制造厂名称 每扇门安全可靠 B≤800 3.2S 开门宽度 中分 开关门 800＜B≤1000 4.0S 1000＜B≤1000 4.3S 1100＜B≤1300 4.9S
旁开 时间≧ 3.7S 4.3S 安装单位 4.9S 质检员 5.9S 监理（建设）单位 技术负责人 参加人员签字 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
电梯负荷运行试验记录表
表E7-5 编号： 工程名称 电梯编号 电机功率 仪表型号 工况荷重 % kg 上 0 下 上 25（ ） 下 上 50 下 上 75（ ） 下 上 100 下 上 110 下 运行 方向 kW 层 站 电 流 A 额定载荷 额定转速 日 期 kg r/min 额定速度 实测速度 年 月 日 m/s m/s 电流表： 电压表： 转速表： 电压V 电流A 电机转速r/min 轿厢速度m/s
当轿内的载重量为额定载重量的50%下行至全行程中部时的速度不得大于额定速度的105%，且不得小于额定速度的92%（可测曳引绳线速度，或按GB/T10059中5.1.2公式计算）。 注：仅测量电流，用于交流电动机；测量电流并同时测量电压，则用于直流电动机。 安装单位 监理（建设）单位 参加 人员 签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
轿厢平层准确度测量记录
表E7-6 编号： 工程名称 额定速度 达速层数 m/s 层 站 标 准 / ± mm 日 期 驱动方式 测量工具 深度卡尺 年 月 日 层 高 单 位 m mm 上 行 起 层 停 层 空 载 满 载 起 层 下 行 停 层 空 载 满 载
安装单位 监理（建设）单位 参加 人员 签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
电梯负荷运行试验曲线图
表E7-7 编号：
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
电 梯 噪 声 测 试 记 录 表
表E7-8 编号：
工程名称 声级计型号 机房（驱动主机） 安装单位 计量单位 DB（A计权、快档） 轿厢内 前 后 左 右 上 背景 ≤55 测试不少于3点，标准值：合格≤80（含货梯）液压梯≤85 层 站 轿厢门 层站门 层 站 轿厢内 层站门 背景 开关 关门 背景 开关 关门 背景 开关 关门 背景 开关 关门 标准值：合格≤65 备 注 各部位噪声测试均取最大值。轿厢内测试不含风机噪声 背景噪声应比测试对象至少低10Db（A），如不能满足时，按GB/T10059中表1修正。 年 月 日 审核人 测试人 测试日期 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
自动扶梯、自动人行道运行试验记录
表E7-9 编号：
工程名称 项目 序号 1 检查内容及标准规定要求 所有梯级、踏板（或胶带）应顺利通过梳齿板。 日 期 年 月 日 检查结果 2 所有梯级、踏板（或胶带）与板不得发生摩擦现象；运行平稳，无声音发生。相邻两梯级踏板与板之间的整个合过程无摩擦现象。 空载运行时，梯级、踏板（或胶带）及盖板上1.0mm处所测得的运行噪声应不超过68Db（A） 空载运行速度与额定速度的最大偏差为±5% 扶手的运行速度相对于梯级、踏板（或胶带）的速度误差为0~+2% 功能试验，根据制造厂提供的功能应齐全、准确、可靠 安全装置试验：送做应灵活可靠。（按试验方法规定的方向进行） 制动器制动可靠，间隙均匀，间隙值应符合产品要求 自动扶梯、自动人行道空载和有载向下运行时的制停距离应在下列值范围内： 额定速度 制停距离范围 0.50m/s 0.20~1.00m 3 4 5 6 7 8 运行试验 9 0.65m/s 0.30~1.30m 0.75m/s 0.35~1.50m 0.90m/s 0.40~1.70m（自动人行道） 若额定速度在上述数值之间，制停距离用插入法计算。制停距离应从电气制动装置动作时开始测量。 运行考核：在空载情况下，自动扶梯和自动人行道连续正反运行 10 2小时，电动机减速器温升（＜60°）各部件运行正常，不得有任何故障发生。 运行试验的检查内容： a、驱动主机运转的平稳性及有异常响声、振动，减速器箱内油温不得高于80℃； b、各联件，紧固件有无松动现象； c、停机以后，检查密封处、接合处的渗漏油情况，蜗杆轴伸出端每小时渗出油迹面积不得大于150cm2 安装单位 质检员 11 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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