・２３８・ 中国实用医药２０１０年８月第５卷第２２期Ｃｈｉｎａ Ｐｒａｃ Ｍｅｄ，Ａｕｇ ２０１０，Ｖ０１．５，Ｎｏ．２２ 在脑卒中发病后前３个月效果最显著。而恢复后期及后遗症 期患者亦较多并发抑郁症，其危害不容忽视。 １对象和方法 率。恢复后期患者多回到家中进行康复治疗，医患双方主动 联系缺失，患者的神经功能恢复未达到预期目标，生活自理能 选择本院神经内科２００６～２００８年的住院患者，经 １．５ＴＭＲＩ确诊的脑卒中患者，对其发病后３—９月追踪随访， 力差，对康复丧失信心等原因，使患者并发抑郁或使原有的抑 郁症状加重，患者情绪低落、悲观厌世、呆滞、睡眠障碍、食纳 下降等，这些症状会直接影响患者继续治疗和康复锻炼的主 动性，从而造成康复困难和减慢生活能力的提高。其发生机 制可能为脑卒中使脑内特定部位遭破坏，引起去甲肾上腺素 （ＮＥ）和５・羟色胺（５－ＨＴ）等递质功能低下，５－ＨＴ和ＮＥ含量一 筛选达到中国神经精神疾病方案诊断标准（ＣＣＭＤ－２一Ｒ）有关 抑郁症诊断标准者１６０例，并排除：阿尔茨海默病、变性疾病 等器质性精神障碍，确认病前无精神分裂症、情感性精神障碍 等各种功能性障碍病史。其中男性１０２例、女性５８例；年龄 下降，使患者产生抑郁倾向或抑郁症，而在原有疾病基础上躯 ４５—８１岁，平均７１．１１岁；其中脑出血６ｌ例、脑梗死９９例；中 体功能障碍、社会或家庭地位的改变等可加速抑郁症的发生 国卒中量表（ＣＳＳ）评分２０．３；ＨＡＭＤ评分２３．６。轻中度抑郁 或使抑郁程度加重。氟西汀为高选择性５－ＨＴ重吸收抑制剂， １１８例，重度抑郁４２例。其中７８例为脑卒中急性期并发抑郁 通过阻滞５一｝ｒｒ再摄取和增强控制５－ＨＴ释放与传递而发挥 症未经抗抑郁治疗或未配合治疗或疗效不佳而延续至恢复后 抗抑郁作用，促进脑损伤后神经功能的恢复。本组资料显示， 期，８２例为恢复后期新发抑郁患者。按入院顺序随机分为治 氟西汀治疗后治疗组临床疗效明显高于对照组，说明抗抑郁 疗组和对照组（各８０例）。两组病例人院时在年龄、性别、文 治疗对脑卒中后抑郁障碍的患者神经功能恢复有一定作用。 化程度、卒中类别、ＣＳＳ评分、ＨＡＭＤ评分等方面经统计学分 目前很多临床医师已经注重卒中急性期及恢复早、中期合并 析无显著性差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 抑郁症的诊治，而忽视了患者恢复后期的随访及及时的诊治， １６０例患者均在医院神经内科进行临床药物治疗和早期 而影响患者神经功能缺损的恢复。根据本资料的总结和分 康复治疗（一级康复），及恢复中期的二级康复治疗。治疗组 析，认为卒中后恢复后期抑郁症的成功干预治疗对卒中造成 在常规治疗的同时给予氟西汀口服２０ ｍｇ，１次／日，连续治疗 的神经功能缺损最终的恢复程度有极为有利的影响，但我们 ３个月，若合并焦虑及失眠可短期给予氯硝西泮口服１～２ 的样本量还不够大，无法对卒中后恢复后期抑郁症的发病率 ｍｇ，１次／晚，并配合心理治疗及卒中后抑郁症相关因素调查。 作出准确估计。 对照组不使用任何抗抑郁药物而给予维生素Ｂ６口服２Ｏ ｍｇ， １次／晚。于治疗３月时功能测评：依据《脑卒中临床神经功 参考文献 能缺损程度评分标准》评定疗效，计算神经功能缺损减分率 ［１］汤剑萍，李焰生．血管性抑郁．国外医学・脑血管疾病分册， 和汉密顿抑郁量表评分的减分率来判断疗效。所有资料均采 ２００５，１３（Ｏ９）：５７－６１． 用ＳＰＳＳ １３．０统计学软件，进行 或ｔ检验。 ［２］ 中华医学会神经科学会．各类脑血管疾病的诊断要点．中华神 ２结果 经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９． １６０例患者均完成了基础治疗和随访。神经功能缺损： ［３］ Ｖｅｒｄｅｌｈｏ Ａ，Ｈｅｎｏｎ Ｈ，Ｌｅｂｅｎ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｆｔｅｒ 治疗组治疗前评分２１．２，治疗后为１０．１；对照组治疗前评分 ｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｗｉｔｈ ｄｅｍｅｎｔｉａ：Ａ ｔｈｒｅｅ—ｙｅａｒ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｓｔｕｄｙ． １９．４，治疗后为１７．１。汉密顿抑郁量表评分：治疗组治疗前 Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００４，６２（６）：９０５０１１． 评分２３．４，治疗后为６．６，对照组治疗前评分２３．８，治疗后为 ［４］ 李红玲，岳崴，任力，等．９Ｏ例脑卒中后抑郁症及其影响因素．中 国康复，２００１，１６（１）：２２－２３． ２１．３。对照分析可知治疗３个月后治疗组ＣＳＳ评分、ＨＡＭＤ ［５］许晶，孙玉华．急性脑卒中后抑郁血清单胺类递质的变化．中国 评分进行 或ｔ检验得Ｐ＜０．０１或Ｐ＜０．０５，差异具有显著 康复理论与实践，２００３，９：１５３． 性，说明采用抗抑郁治疗对于卒中后并发抑郁症的患者神经 ［６］ 全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者神经功能缺损程度 功能康复具有明显的协调和促进作用。 评分标准（１９９５）．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３８１－３８２． ３讨论 ［７］关健伟，巫志明，邹劲．脑卒中后抑郁与康复．中国康复医学杂 脑卒中的高致残率，对患者的心身打击巨大，加上脑部本 志，１９９１，６（４）：１５５—１５６． 身的损害对精神状态的影响，使脑卒中后抑郁有很高的发病 早期康复训练对脑梗死患者肢体运动恢复的 疗效观察（附５８例报告） 亓令志梁彦林 脑梗死是脑卒中的一种类型，是供应脑的动脉粥样硬化 遗症，严重影响其生活质量 ｊ。从２００７年８月到２００９年３ 等自身病变，使管腔狭窄，闭塞，进而使血栓形成，造成局部血 月，我们采用综合治疗配合早期康复治疗脑梗死患者５８例， 流中断，缺血、缺氧、软化坏死。其发病急骤，病死率和病残率 效果满意，现报告如下。 较高，约有６０％～８０％留有不同程度的偏瘫、失语或其他后 １资料和方法 １．１临床资料本组共１００例，根据临床表现和头颅ＣＴ检 作者单位：４７５３１２河南省兰考县固阳卫生院（亓令志）；兰考县 查，１００例均为初发病者。随机分为治疗组和对照组，治疗组 中心医院（梁彦林） ５８例，男３４例，女２４例，年龄４３—７５岁，平均６１．６岁；对照 中国实用医药２０１０年８月第５卷第２２期Ｃｈｉｎａ Ｐｒａｃ Ｍｅｄ，Ａｕｇ ２０１０，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．２２ －２３９・ 组４２例，男２８例，女１４例，年龄４５～７３岁，平均５９．５岁。两 环等，促进部分神经细胞功能的恢复，但完全坏死的脑细胞已 不可能恢复功能，只有通过早期系统规范的康复训练，发病后 ２４ ｈ是采用被动与主动相结合进行康复锻炼的最佳时间，可 以促使对侧大脑半球的运动功能，重组和支配，通过感觉的输 人促进相关运动功能，从而改善偏瘫肢体的功能 。经过早 期对肢体进行正确姿势的摆放可防止肌肉痉挛，对肢体、关节 进行被动或（和）主动的活动可防止肌肉萎缩和关节僵硬。 同时，运动训练可以加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组 组在年龄、性别、梗死部位及时间的比较无差异，具有可比性。 １．２治疗方法 １．２．１对照组①一般处理：注意防治并发症，维持水、电解 质平衡及心肾功能；②调整血压：血压维持在患病前所处的水 平或患者年龄应有的稍高水平；③防治脑水肿：对于梗死面积 大或有颅高压表现者，用２０％甘露醇１２５ ｍｌ快速静脉滴注， 根据病情每６—１２ ｈ １次，或结合速尿２０～４０ ｍｇ静脉注射， 交替使用，共使用３～７ ｄ；④脑细胞保护剂：随证使用清除氧 自由基药物（维生素Ｅ、维生ｃ）、脑代谢活化剂（胞二磷胆 织或健侧脑细胞重组和代偿，从而提高神经系统的兴奋性和 反应性。通过功ｆｌ￣０ｉｌ练可使感觉器接受的传人性冲动促进大 碱）、钙离子通道阻滞剂（脑益嗪）；⑤抗血小板聚集剂：阿司 匹林片０．１ ｇ，口服，每日１次，连用３周；⑥对症、支持治疗。 １．２．２治疗组在此基础上进行早期康复训练，包括：ａ运动 功能康复：对患侧肢体软组织进行按摩，分为推柔、按拿、摩 擦、摇动、拍振等手法；训练患者在床上翻身，采取双侧活动时 手的抗痉挛模式，双上肢伸向天花板，健侧下肢屈起，用力支 撑向患侧翻身；在床上活动瘫肢，做各种活动，如屈曲肘关 节，把手挪到胸前，屈肘关节内收肩关节，用手擦脸，反复伸肘 关节，用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开动作；练习坐起背部 垫以被褥，让患者靠着锻炼躯干肌肉，后让人扶着床档起坐和 独立坐起，能在床上稳坐后，让其坐床沿，两下肢下垂，练习两 下肢活动，准备下地站立和步行；锻炼站立和步行两个人扶着 站立，以后可由一个人扶着患者或让患者自己扶着床栏，当患 者能独立站立和保持体位平衡后，开始跨步动作，最初亦可由 搀扶，练习跨步，如跨门槛，上下楼梯。ｂ语音障碍的康复：口 语训练，听力训练，强化读写训练等。２组均以１４ ｄ为１个疗 程，１个疗程后统计疗效。 １．３疗效标准参照１９９５年全国第四届脑血管病学术会议 通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》 。 基本痊愈：神经功能缺损评分减少９１％一１００％，病残程度０ 级，生活自理；显著进步：神经功能缺损评分减少４６％～ ９０％，病残程度１～３级，部分生活自理；进步：神经功能缺损 评分减少１８％一４５％；无变化：神经功能缺损评分减少１７％ 或增加。 ２结果 治疗组总有效率明显高于对照组，详见表１。 表１两组疗效比较（例，％） 注：两组相比，Ｐ＜０．０５ ３讨论 肢体偏瘫是脑梗死患者最为常见的后遗症，严重影响了 患者的生活质量。所以，如何最大程度地恢复患者偏瘫肢体 的运动功能已成为目前治疗的主要目标之一 ｊ。急性脑梗 死发生后，在发病６ ｈ的缺血性半暗带区可出现可逆性改变， 通过药物治疗，可降低脑水肿、控制血小板聚集、改善侧支循 脑皮层功能可塑性的发展，使丧失的功能再获得，这是早期康 复治疗能够减少神经功能缺损和提高患者日常生活能力的 基础。 脑梗死神经受损导致的运动障碍的康复效果，主要取决 于治疗开始的时间，干预越早越好。急性脑梗死发病后的前 ３个月是功能恢复最快的时期，过去康复治疗往往从恢复期 开始，但国内外众多的研究表明急性脑卒中的康复治疗中应 早期进行 ，早期康复无论是在７ ｄ内还是在２周以内实施， 均比未康复者在运动功能提高，日常生活水平提高，神经功能 缺损程度降低。一般认为，脑梗死发病后１周内，而无脑水肿 者第１天就应开始。在神经系统疾病康复领域中，最重要的 研究成果之一，就是人们逐步认识到中枢神经系统在损伤后 具有结构和功能上的重新组织能力，即中枢神经系统具有高 度的可塑性 Ｊ。神经系统的这种可塑性能通过不断地学习 与训练得到强化和巩固。 早期进行康复训练，有利于防止肢体挛缩，减少非瘫痪侧 的肌萎缩，同时在一定程度上解除患者的不安，有效预防并发 症的发生，从而提高其生活质量，缩短住院时间和减少费用。 脑梗死急性期随着坏死组织、出血吸收、脑循环代谢改善和脑 水肿减轻，脑可塑性方面恢复逐渐占优势，脑功能恢复可由功 能重组获得，也可由次要通路开放获得。 总之，脑卒中后早期康复对运动功能障碍的恢复以及 日常生活能力的提高具有显著的促进作用。因此，早期康复 是急性脑梗死治疗中不可缺少的重要组成部分。 参考文献 ［１］ 丁迎松，何晓芳．脑反射治疗仪对急性脑梗死患者肢体功能的 康复作用．河南实用神经疾病杂志，２０００，３（３）：１２・１３． ［２］ 南登．康复医学．人民卫生出版社，２００１：９—１０． ［３］ 王瑞平．脑卒中偏瘫患者弛缓期股四头肌诱发训练的临床体 验．中国实用神经疾病杂志，２００９，１２（１９）：４５＿４６． ［４］ 毕研贞，余茜康复训练对脑梗死大鼠脑组织结构和功能的影 响．中国临床康复，２００６，１０（２６）：１５１—１５３． ［５］刘军，徐存理．早期康复治疗对急性脑梗死患者神经功能恢复 的影响．中国实用神经疾病杂志，２００８，１ｌ（１Ｏ）：６２￣３． ［６］ 吴秀品，杨继文，刘立新，等．超早期康复治疗对急性脑梗死患 者神经功能恢复的影响．临床荟萃，２００７，２２（１７）１２５０—１２５１．