附件2
广东省中等职业学校 专业技术资格申报表
姓 名
身 份 证 号 码
所 在 专 业 科
（教 研 组） 现专业技术资格 申报 专业 资格 学 校 名 称 填 表 时 间
广 东 省 人 事 厅 广
东
省
教
制
育厅
填
表说明
（一）本表共20页，纸张规格为A4纸，正反双面打印。适用于教学、实验技
术等专业技术人员申报评审专业技术资格。
（二）本表用钢笔填写或打印，签名要求钢笔填写，内容要真实、准确，字
迹要端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。
（三）本表第1至11页以及第18页资格证相片页由本人填写，其余各页由有关
部门、单位和评审组织填写。由单位出具意见部分，待评前公示结束之后方得填写。各项评价结论不与本人见面。 （四）省、市属学校须经主管部门签署意见。
（五）申报人所在单位的人事部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评
审材料，确保材料真实可靠。
（六）申报时提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经人事部门批
准后，本表退回用人单位存入个人档案。
姓 名 出生地 性 别 出 生 年 月 民 族 政治面貌 参 加 工作时间 身份证号码 电话（办公、手机） 申报何专业 技术资格 何时何地何专业 评委会评定何专业 技术资格 参加何学术 团体任何职 最高学历（学位） 起止年月 学历学位教育情况 自何年何月 专业技术 工作经历 相 片 专业 资格 教师资格种类 及证书编号 有无同时申报其他系列（专业）资格及其名称 学历 (学位) 毕业院 至何年何月 现行政职务 及任职时间 校 专业 学制（年） 办学形式 证明人 合格证号码 NO: 在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职 合格证号码 合格证号码 NO: NO: 是否属政策倾斜 合格证号码 合格证号码 NO: NO: 计算机 范围及原因 应用能 模块： 模块： 力考试 情况 本人按政策需完成（ ）个计算机网络成绩 模块考试 应用考试 是否属政策倾斜 级成绩 语种、语类 范围及原因 别 职称外 语考试 模块： 模块： 模块： 考试时间 考试时间 成绩通知编号 成绩通知编号 说明：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。
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国 内 外 进 修 情 况 取得现资格以来参加继续教育情况 (应附有关证明材料) 起止时间 地 点 学 时 培训单位 主要内容 本人总结 （取得现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） 2
本人总结 （取得现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） （签名） 年 月 日 3
取得现资格以来完成教学工作情况 课程类别 何年何月至 何年何月 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数 专 业 课 专 业 基 础 课
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课程类别 何年何月至 何年何月 学生 人数 周学 时数 总学 时数 讲授课程名称 专 业 基 础 课 其 他 累计学时数： 年平均学时数：
5
班 主 任 工 作 或 学 生 管 理 工 作 情 况 指 导 青 年 教 师 情 况 参加社会实践或参 加 实 验 室 建 设 情 况
6
取得现资格以来承担过何专业技术工作 起止年月 项目（任务）的名称 本人所起的作用 注：1.此栏一般适用于实验技术等专业技术人员，填写每年所做过的专业技术工作。
2.本人所起的作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，下同。
7
取得现资格以来撰写的主要论文、著作或专题技术分析报告 一、公开发表（出版）的论文、译著 序号 题 目 作者 名次 发表 年月 刊物名称、刊号 刊物主办单位
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二、公开出版的著作(参加编写的教材、教参) 序号 书名（书号） 作者 名次 出版 年月 完成章节、字数(万) 出版单位 三、专项技术分析报告 题 目 何时解决何技术（专业）问题及效果 撰写时间
9
取得现资格以来主要科研情况 项目名称 本人所 起作用 已到位 经费(万元) 项目进展情况 项目来源 下达单位、时间 时间 项 目 授奖部门 获奖名称和等级 本人承担部分与作用 任 现 职 以 来 获 奖 情 况
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工 作 负 面 情 况 说 明 任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√： 冒用他人项目或署名； 本 利用单位负责人之便占用他人成 抄袭他人论著； 本 论著一稿多投； 人果； 因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严 本负 严重医患纠纷； 面严本本前述事故出现伤亡；其他情况： 情并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 况申报 本人对工作过失的陈述 本人签名： 单 位 意 见 （公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日 注：1．申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受 举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三 年内不得再次申报。 2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多 投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。 3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。 4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意 见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。 5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。
本人承诺以上填报内容以及提交的申报评审材料真实准确，没有弄虚作假。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。
申报人签名： 年 月 日
11
基层单位(专业科、教研组)考核意见： 负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 学校（院）领导考核意见： 单位盖章： 负责人签名： 年 月 日 聘任期满考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 考核单位盖章 年 月 日 专 业 技 术 人 员 任 职 期 满 考 核 情 况 近 5 年 度 考 核 和 聘 任 期 满 考 核 情 况 单位审核意见 注：“单位审核意见”栏由人事部门会同教务部门对申报人填写的教学工作量、科学研究情况等方面的真 实性进行审核后填写，审核时应持认真、负责的态度，保证客观、准确。
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近年课堂教学质量评估情况 年度课堂教学质量评估结果： 年度课堂教学质量评估结果： 年度课堂教学质量评估结果： 年度课堂教学质量评估结果： 年度课堂教学质量评估结果： 年度课堂教学质量评估结果： 审核人： 教务部门盖章 年 月 日 取得现资格以来课堂教学质量评价意见 （应附评估考核表或评估材料） 负责人： 公 章 年 月 日 注：该栏由所在单位填写、教务部门核实。具体对申报人在教学态度、教学能力、教学水平、教学效果等 13
四个方面作出客观的评价。 所在专业科(教研组)的评价意见 （包括思想政治条件、工作态度、业务水平及能力） 负责人签名： 单 位 盖 章 ： 年 月 日 14
学校评前公示情况： （公 章） 负责人： 年 月 日 学校教师专业技术资格评审委员会或学校推荐意见 （ 公 章 ） 评委会主任或校（院）长 （签名盖章） 年 月 日 总人数 参加人数 表决结果 备注 15
同意人数 不同意人数 主管部门审核意见： （公 章 ） 负责人： 年 月 日 县（区）人事(职改)部门审核意见： 市（省直主管部门）人事(职改)部门审核意见： 经办人： （公章） 经办人： （公章） 年 月 日 年 月 日 评委会工作办公室审核意见： 评委会办公室或职聘办（章） 年 月 日 注：主管部门、各级职改办、评委会办公室审核申报人材料时应依据专业技术资格条件和有关规定。对符
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合专业技术资格条件规定要求的材料才送评委会评审，否则不能上送评委会评审。 专业（学科）评审组对同志的意见： 专 业 技 专业评审组负责人签章： 年 月 日
术 资 评审组人数 到会人数 评审结果 备注 格 评 同意人数 不同意人数 审 委 同志的评审意见及结果： 员 评审委员会对会 意 见 评委会公章 主任委员签章： 年 月 日 评审组人数 评审结果公示情况： 到会人数 同意人数 表决结果 不同意人数 备 注 评委会日常工作部门（公章） 年 月 日 17
资格审批意见： 专业技术资格审批机关（公章） 年 月 日
贴
资
格
证
相片页
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粘胶水处 小一寸 相 片 姓 名 单 位 单位所属 市（厅局） 县（市、区） 申报评审资格的专业 申报专业技术资格的名称 说明：本页由申请人填写，并贴上小一寸近期免冠正面相片一张（办理资格证用）。
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