・６４・ 沈阻部队 鬻 右下腹疼痛的ＣＴ鉴别诊断 董 莘 关键词右下腹疼痛ＣＴ鉴别诊断 １．３盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病代表一系列女性 右下腹疼痛是急诊最常见的临床表现之一。其最常 见疾病是急性阑尾炎。有些疾病也可表现为右下腹疼痛 生殖系统的感染性疾病。输卵管积水，特别是位于右侧 时在ｃＴ检查中常可与急性阑尾炎相混淆。输卵管卵巢 脓肿如果与阑尾比邻，可以导致阑尾浆膜的水肿和管壁 的增厚，与急性阑尾炎难于区别，认识炎症中心位于附件 区而不是阑尾区有助于作出正确诊断。 １．４右侧急性肾孟肾炎右侧急性肾盂肾炎可以表现为 阑尾炎样的症状。然而，在增强ＣＴ上，急性肾盂肾炎表 现为肾实质内多个楔形和条纹状低密度伴有肾脏局灶性 而与急性阑尾炎相混淆，本文将其常见和不常见疾病的 影像学，主要是ＣＴ特征，介绍如下。 １ 右下腹疼痛常见的鉴别诊断 １．１急性阑尾炎评价急性阑尾炎最重要的标准之一是 阑尾外径的大小。虽然正常阑尾和炎症阑尾的外径大小 有重叠，但６～７ ｍｍ的阈值标准被普遍接受。正常阑尾 ｃＴ表现为起源于盲肠的盲管样结构，外径小于６ ｍｍ，其 周围为均匀的脂肪组织。６７％～１００％正常阑尾可以在 ＣＴ上显示。 或弥漫性增大以及肾周脂肪密度增加。这些表现很容易 与阑尾炎鉴别。 １．５右侧泌尿系统梗阻右侧泌尿系统梗阻可以出现急 急性阑尾炎的ｃＴ特征是阑尾增大，通常阑尾的横径 大于６ ｍｍ；阑尾壁增厚；增强扫描管壁强化；阑尾周围脂 肪串结（ｆａｔｔｙ ｓｔｒａｎｄｉｎｇ）；表现为密度增加；有时可见阑尾 结石以及回肠末端或盲肠的局限性增厚。在急性阑尾炎 早期或轻度阑尾炎，阑尾的大小可以正常，此时，阑尾壁 性右下腹疼痛。如果是急性和严重的梗阻，偶尔尿液可 以通过肾集合系统和输尿管外渗，进入右下腹区，导致脂 肪密度增高而酷似急性阑尾炎。此时，应鉴别正常的阑 尾及沿密度增高的脂肪回追至尿路系统，有助于右侧泌 尿系统梗阻与急性阑尾炎的鉴别。 １．６卵巢囊肿出血卵巢囊肿出血，特另ｌＪ是位于右侧者， 的增厚以及增强扫描后壁的强化可能是其唯一表现。发 炎阑尾壁的局限性缺损、阑尾外的结石、阑尾周围液体的 积聚以及阑尾腔外的气体表示阑尾已穿孑Ｌ。此外，２个重 要的征象有助于阑尾炎的诊断：一是箭头征（ａｒｒｏｗｈｅａｄ ｓｉｇｎ）：盲肠内有造影剂时，增厚的盲肠壁向阑尾端逐渐增 厚，而肠腔逐渐变窄，肠腔内造影剂形成箭头形，指向盲 肠基底阑尾起源部；二是盲肠栏杆征（ｃｅｃａｌ ｂａｒ ｓｉｇｎ）：是 指阑尾基底炎症的软组织将造影剂充盈的盲肠和阑尾分 离。 是最常见的引起右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎的妇产科 疾病之一。在ｃＴ上，卵巢囊肿出血表现为高于单纯囊肿 密度的境界清楚病变。卵巢囊肿破裂可产生盆腔游离液 体和（或）脂肪密度增高而酷似急性阑尾炎。确认与卵巢 囊肿连接的正常阑尾以及炎症中心位于附件区而不是阑 尾区有助于二者的鉴别。 １．７右侧憩室炎右半结肠的憩室炎可以被误认为是急 性阑尾炎。其ＣＴ表现是盲肠肠壁的不对称增厚、结肠周 围的炎症以及憩室的存在。识别炎症中心位于回盲瓣以 上或比邻憩室，有助于右半结肠憩室炎的诊断。 以前，右下腹疼痛很少使用ＣＴ检查，而随着影像学 技术的进步，ＣＴ越来越多的用于急腹症的检查，阑尾的 ＣＴ检查也成为影像研究的热点之一。传统意义上，为了 减少因漏诊阑尾炎引起的并发症，外科医生可以接受 ２０％的假阳性率。而在女性病人这个百分率更高，可达 ４２％。随着阑尾ＣＴ应用的逐渐普及，采取合适的扫描方 １．８肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎是肠系膜内良性 的淋巴结炎症，可以引起右下腹疼痛，临床上酷似急性阑 尾炎。如果为单独的右下腹疼痛，右下腹区见到丛生增 大的肠系膜淋巴结，而阑尾正常，肠系膜淋巴结炎的诊断 则高度可能。 法和可调节的窗宽窗位，假阳性率已大幅度下降，有报告 可降至３％，使阑尾炎诊断的准确率达到９４％～９７％。 １．２克罗恩病克罗恩病可以表现为右下腹疼痛，同时还 １．９肠脂垂炎这是结肠肠脂垂自发性扭转、缺血或炎症 的结果。该病的临床症状也是急性右下腹疼痛，酷似急 性阑尾炎。ＣＴ上，肠脂垂炎特征性的表现是比邻结肠浆 膜面的高密度环围绕的低密度脂肪灶，病变周围可以有 可以伴随发热和白细胞升高，与急性阑尾炎不好区别。 克罗恩病的ＣＴ表现为肠壁的增厚、肠腔狭窄、肠系膜脂 肪密度增加、脂肪匍行和跳跃性病变。腹腔脓肿可以发 脂肪密度增高。 １．１０肠缺血肠缺血早期常常表现为右下腹疼痛。如 果发生梗塞其ＣＴ表现是对称性肠壁增厚、黏膜的拇纹征 （ｔｈｕｍｂｐｒｉｎｔｉｎｇ）以及结肠积气征。当病变位于回肠末端 时，与急性阑尾炎的鉴别非常困难，尤其是ＣＴ未能显示 正常阑尾的情况下。 生在邻近严重受累的肠段。回肠末端长节段的肠壁增 厚、炎症中心不在阑尾区以及盲肠环形对称性肠壁增厚 是克罗恩病的主要表现，借此可以与急性阑尾炎相区别。 沈阳军区总医院核医学科１ １０８４０ 《沈阳部队医药》 鬻 １．１１右侧结肠癌 右侧结肠癌可以由于梗阻和穿孑Ｌ而 引起右下腹疼痛。右侧结肠癌的重要特征是结肠肠壁不 对称性增厚，病变通常累及较短的一段结肠以及正常节 段的结肠突然变为异常节段。这些征象有助于与急性阑 尾炎鉴别。然而当结肠癌发生穿孔导致右下腹脂肪密度 增高、液体积聚以及脓肿形成时，与急性阑尾炎的鉴别则 变得相当困难。 １．１２感染性回肠结肠炎感染性回肠结肠炎通常由耶 尔森菌（Ｙｅｒｓｉｎｉａ）、弯曲杆菌（Ｃａｍｐｙｌｏｂａｃｔｅｒ）和沙门菌 （Ｓａｌｍｏｎｅｌｌａ）感染所致。它的ＣＴ特征是回肠末端、盲肠 以及一部分升结肠的肠壁增厚并有肠系膜淋巴结增大。 识别正常的阑尾以及无阑尾周围的脂肪密度增加，有助 于除外急性阑尾炎。 １．１３回盲部结核９０％的胃肠道结核发生在回盲瓣和 与之相邻的回肠末端、盲肠。ＣＴ表现为病变处肠壁的环 形增厚并有肠系膜淋巴结增大。增大的淋巴结中央呈低 密度代表结核干酪性坏死。 ２右下腹疼痛不常见的鉴别诊断 ２．１阑尾黏液囊肿这是黏蛋白分泌物引起的阑尾腔扩 张。梗阻导致阑尾黏液囊肿的形成，常见的原因是阑尾 炎后的瘢痕以及粪石和肿瘤。当阑尾黏液囊肿破裂时， 右下腹疼痛可以是其唯一的主诉。此时，其ＣＴ表现可以 与急性阑尾炎相似，包括扩张的阑尾、阑尾周围脂肪密度 增加以及液体积聚。 ２．２卵巢静脉血栓形成卵巢静脉血栓形成常见于分娩、 子宫内膜异位症、盆腔炎症性疾病、恶性肿瘤以及妇产科 手术后。右侧卵巢静脉血栓形成占全部病例的９０％。ＣＴ 表现为从骨盆向肾下方下腔静脉延伸的伴有中心低密度 的管状结构。虽然卵巢静脉血栓形成可以与不正常的阑 尾相混淆，但是向头侧追溯卵巢静脉进入下腔静脉，有助 于作出正确诊断。利用ＣＴ重建技术可以更形象地显示 这一解剖结构。 ２．３卵巢皮样囊肿卵巢皮样囊肿又称囊性畸胎瘤，是女 性卵巢最常见的良性肿瘤。由三个胚层细胞组成的卵巢 皮样囊肿含有不同数量的脂肪、液体、实体成分以及钙 化。当并发破裂、扭转以及出血时，可以表现为急性右下 腹疼痛。如果皮样囊肿发生破裂，腹腔内可见脂一液平 面，通常位于盆腔、结肠旁沟、结肠袋以及肝周间隙。 ２．４子宫平滑肌瘤坏死２０％～３０％的女性存在超过３０ 年潜伏的子宫平滑肌瘤，通常无临床症状。然而如发生 子宫平滑肌瘤坏死，表现为急性右下腹疼痛。ＣＴ表现为 并有中央低密度坏死的子宫肿块，其周围可以存在脂肪 密度增高。 ２．５卵巢扭转卵巢扭转是指卵巢的蒂发生扭转导致血 －６５・ 管受到损害。它最常见的ＣＴ表现是卵巢囊性、实体性或 混合性肿块，直径４—１０ ｃｍ。通常可见低密度结构，代表 静脉受累引起的被液体充满的滤泡。脂肪密度增高可向 阑尾区伸展，使影像上酷似急性阑尾炎。 ２．６子宫内膜异位子宫内膜异位累及肠管时可与许多 疾病的临床和放射学表现相似。回肠末端是其相对常见 的受累位置，此时右下腹疼痛通常是病人最初的主诉。 回肠末端子宫内膜异位的ＣＴ表现为该处肠壁增厚，并有 周围脂肪密度增高而酷似急性阑尾炎。此时，应注意识 别正常的阑尾可以除外阑尾炎。 ２．７异位妊娠破裂 这是孕妇死亡的主要原因之一。如 果发生破裂，ＣＴ上可见附件肿块并腹腔积血。血液可以 渗入阑尾周围脂肪，导致阑尾模糊，常提示急性阑尾炎。 应注意识别腹腔积血的位置是以附件为中心，同时结合 血清ｐ一绒毛膜促性腺激素（ —ｈｕｍａｎ ｃｈｏｒｉｏｎｉｃ ｇｏｎａｄｏ— ｔｒｏｐｉｎ）水平增高有助于正确的诊断。 ２．８盲肠炎盲肠炎或中性白细胞减少性结肠炎（ｎｅｕｔｒｏ— ｐｅｎｉｃ ｃｏｌｉｔｉｓ）是发生在免疫抑制病人的炎症性疾病，可以 侵犯盲肠和升结肠，引起右下腹疼痛。其ＣＴ的特征性表 现是节段性肠壁增厚、结肠周围的液体积聚或脂肪密度 增高、结肠积气以及出现代表水肿或坏死的壁内低密度。 这些改变均与活动性阑尾炎不好区别。然而，盲肠受累 的长度远大于阑尾炎。 ２．９乙状结肠憩室炎乙状结肠憩室炎是老年患者急性 左下腹疼痛的最常见原因之一。Ｉ临床上，当憩室炎位于 乙状结肠右侧肠襻或广泛的憩室炎延伸进入右下腹区 时，则可疑为急性阑尾炎。如果阑尾位于炎症区内，则可 导致继发性阑尾炎。 ２．１０肠套叠成年人肠套叠通常合并某些隐晦的疾病， 如肿瘤、乳糜泻以及反转的Ｍｅｅｋｅｌ憩室等。肠套叠的ＣＴ 表现是不同密度的分层特征，肠腔内可见脂肪成分，其近 端肠梗阻。如有肿物．往往与致病的原因如肿瘤等相对 应。 ２．１１假膜性或细胞巨化病毒性结肠炎假膜性或细胞 巨化病毒性结肠炎通常发生于ＡＩＤＳ病人，可有发热、白 细胞增多、腹泻及腹痛。其ＣＴ特征是由于水肿导致的低 密度肠壁增厚。该病通常侵犯全结肠，仅仅局限于右半 结肠者少见。当病变仅侵犯右半结肠时，通常可见阑尾 周围脂肪密度增高而酷似阑尾炎。 ２．１２消化性溃疡穿孔、胆囊炎穿孔及胰腺炎 当病人患 消化性溃疡穿孔、胆囊炎穿孔及胰腺炎时，由于胃内容 物、胆汁及胰液可以沿结肠旁沟向下流入右下腹区，引起 化学性阑尾周围炎，当并有周围脂肪密度增高时，可能误 诊为阑尾炎。注意正常的阑尾大小有助于排除阑尾炎。 （收稿：２ｏｏ８一ｌ０—２９修回：２ｏｏ９—０１一ｌ６）