高血压病的调查表

一、基本情况

□1、您的出生日期： 年 月 日 年龄

□2、您的性别： □① 男 □② 女

□3、文化程度 □① 文盲 □② 小学 □③ 初中 □⑤ 大专

□4、身高： cm 体重： kg

□5、您目前血压是: / mmHg

□6、您何时被医院诊断患有高血压： 年 月

二、高血压的知识

□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？

□① 140/90mmHg □② 160/95mmHg □③145/95mmHg □2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ □① 知道 □② 不知道

□④ 高中/中专 ④不知道

□

□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？

□①容易 □②不容易

□4、您认为高血压应该如何治疗？

□① 只需药物治疗 □② 只需非药物治疗 □③两者均要 □④不知道

□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？

□① 只看血压水平 □② 综合考虑进行危险分层 □③不知道

三、相关的行为危险因素

□1、您吸烟吗？

□①从不吸烟 □②吸烟，现在仍在吸 □③过去吸烟，现已戒烟

□2、您的饮食习惯是

□①偏咸 □②偏淡 □③不咸不淡 □④不清楚

□3、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。

□①经常 □②有时 □③没有 □④过去过量饮酒，现已戒

□4、过去一年中，您会感到精神紧张吗？

□①经常 □②有时 □③没有 □④ 不知道

□5、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□① 增加锻炼 □② 服用减肥药 □③控制饮食

□④ 其他 □⑤没有采取任何措施

□6、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？

□①很好 □②较好 □③一般 □④较差

□⑤差 □⑥不知道

四、临床表现

□1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①头晕 □②视力模糊 □③烦躁 □④面色苍白或潮红

□⑤头痛 □⑥其他 □⑦没有症状 □⑧不知道

□2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□① 左心室肥厚 □②蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高

□③视网膜动脉普遍或灶性狭窄 □④没有 □⑤不知道

□3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①缺血性卒中 □②短暂性脑缺血发作(TIA)

□③脑出血 □④心肌梗死 □⑤心绞痛 □⑥充血性心力衰竭 □⑦糖尿病肾病 □⑧肾功能衰竭 □⑨出血性渗出 □⑩视乳头水肿

□⑪没有 □⑫不知道

五、高血压治疗

□1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选 ② 则直接跳到第3题，选 ④ 则跳到第7题)

□①非药物治疗 □②药物治

□③两者都采用 □④ 没有治疗

□2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□① 合理饮食 □② 体育锻炼 □③戒烟 □④ 限酒

□3、您目前采用哪些方法来控制血压？(选 ② 则直接跳到第3题，选 ④ 则跳到第7题)

□①非药物治疗 □②药物治 □③两者都采用

□④ 没有治疗

□4、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□① 合理饮食 □② 体育锻炼 □③戒烟 □④ 限酒 □⑤控制体重 □⑥其他 □⑦不知道

□5、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选② 则直接跳到第5题）

□ a. 您是否有忘记服药的经历？

□① 有 □② 没有

□ b.您是否有时不注意服药？

□ ① 是 □② 不是

□ c.自觉症状改善时，您是否曾停药？

□① 是 □② 不是

□ d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？

□ ① 是 □② 不是

□6、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①经济原因

□③药物不良反应

□④服用不方便

□②忘记

□⑤配药不方便

□⑥不愿意服药

□⑦看不到明显疗效

□⑧ 其他□