当代护士２０１３年１１月下旬刊 一１９－ ※调查分析 护生急诊护理文书书写中存在的法律问题及对策 陈霞娟 金向英 摘要 目的通过分析护生急诊护理文书书写中存在的法律问题，探讨提高护生相关法律意识的措施。方法对２０１１年一２０１２年本市三 所三级甲等医院护生急诊护理文书带教中的法律问题进行评估和分析，找出相应的解决对策。结果护生在书写护理文书时主要存 在的问题是：病情描述不够针对性、病情变化未能及时书面描述、特殊处理后未能及时记录、临时医嘱处理后未及时签执行时间和执 行人、知情告知落实不足等。结论护生急诊护理文书书写中存在较多问题，需加强学院法律教学环节和临床法律带教的综合教学管 理，增强护生法律意识，提高护生护理文书的书写水平。 关键词：急诊；护生；护理文书；法律；带教 中图分类号：１１４７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０４１１（２０１３）１１—００１９—０３ 随着《侵权责任法》的实施，人们的法律意识日益增强。因而 医疗纠纷案件也日渐增多，护理记录就成了法律证据，成为法官 裁判的依据。急诊患者因病情危重，病情变化快，病情复杂、诊断 工作单位：１．３１０００３杭州 浙江省人民医院；２．３１０００３杭州 不明等原因，成为医疗护理纠纷的多发地带。护生是未来的护理 浙江省中西医结合医院 承担者，如何培养护生在复杂的急诊护理环境下，在护理和护理 陈霞娟：女，本科，护师 记录书写中具备强烈的法律意识，确保患者的安全护理，以便在 收稿日期：２０１３—０１—１８ 以后的工作中能保护护患双方的合法权利，是摆在急诊临床护理 危重患者体位改变对ｃＶＰ无影响。 ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ａｍｅｉｒｃａｎ ｈｅａｒｔ ｊｏｕｒｎａｌ，１９９８，１３６（１）：１０￣１８． ２．２林伟芬［－嗵过对１４２０例患者的ＣＶＰ监测发现患者的体位＞２０。 ７戴燕雪．４５。、９０。侧卧位时中心静脉压零点位置的研究［Ｊ】．中国 所ＮｃｖＰ值增高，这与任婵等【－ 报道一致。可见机械通气状态下不 实用护理杂志，２０１２，２８（１ １）：７６—７７． 同体位对ＣｖＰ是否有影响还有待进一步的研究。 ８李世珍．右侧卧位对中心静脉压影响的研究ｆＪ】．护理研究２ｏｏ７，２１ ３小结 （１２）：３１５４－３１５５． 随着重症医学与呼吸机在临床的发展与应用，测量ＣＶＰ也成 ９王志江．危重症护理学【Ｍ】．北京：人民军医出版社，１９９８：２５６． 了判断病情的重要依据，影响测量的因素有很多，学者们对其中 １Ｏ钟国隆．生理学【Ｍ】．第３Ｎ．．北京：人民卫生出版社，１９９３：６５～６６． 的因素之一——体位也进行了研究，综上所述也存在些许问题待 １ｌ王汝雯．不同体位对连续中心静脉压监测的影响ｆＪ１．宁夏医科大 解决：①大部分研究的样本量较少，如果增加样本量会更有说服 学学报，２０１ １，３３ｆ２）：１９１～１９３． 力；②不同体位测量时零点的位置是不是都得在右心房中点平面 １２赵芳，陈德凤．体位改变对上腹部手术后中心静脉压数值影响 上，相当于三尖瓣水平或胸骨体第四肋间隙，胸廓前后径中点偏 的探讨ｆＪ】．中国实用护理杂志，２００８，２４（１ １）：８－９． 背侧的平面上（腋中线与第四肋间交点）测量的，刘华清闭测量侧 １３黄春莲．体位改变与中心静脉压数值的相关性研究ｆＪ］．护士进修 卧位ＣＶＰ值时是以胸骨上窝为零点的，郭培琴等口 １认为测压零点 杂志，２００１，１６（１２）：８９７－８９８． 高，ＣＶＰ值则偏低；测压零点低，ＳＵｃｖＰ值偏高，因此零点位置影响 １４文艳梅．两种不同体位测定中心静脉压意义【Ｊ】．当代护士（学术 ＣＶＰ的值，不同体位的零点定位有待进一步研究，以减少误差；③ 版），２００６，１１：７７—７８． 多数学者研究卧位的角度也不一，得出的回归方程式也不同，因 １５柳韦华．体位护理预防机械通气相关性肺炎的研究【Ｄ】．上海：第 此多大角度的卧位测得的ＣＶＰ比较准确还有待进一步的探讨。 二军医大学，２００１． １６高敏，李晓芳，程青虹，等．不同体位对机械通气患者中心静脉压 参考文献 测量的影响［Ｊ】．中华护理杂志，２０１０，４５（７）：６２２－６２４． １徐丽华，钱培芬．重症护理学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００８： １７王波，康焰，金小东，等．体位及呼气末正压对危重病患者ＣＶＰ的 ８８＿８９． 影响【Ｊ］．中国危重病急救医学，２００７，１９（２）：１０４２－１０４６． ２应明英．实用危重病监测治疗学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，１９９８： １８林伟芬．影响中心静脉压测定值的相关因素及护理对策［Ｊ】．广西 １３９一ｌ４０． 中医学院学报，２００３，６（２）：６８—６９． ３陈幻，陈进文，周木英，等．连续动态中心静脉压监测的相关影响 １９任婵，魏宏建．危重患者４５ｏ半卧与平卧时中心静脉压的相关性 因素及护理对策［Ｊ］．护士进修杂志，２００８，２３（￣：１５７－１５８． 研究［Ｊ］．中国医师杂志，２００５，１１￣）：１５１９－１５２０． ４潘爱红，艾皖平，高瑛，等．两种方法测量ＣＶＰ的对比研究【Ｊ】．现代 ２０刘华清，田颖慧，李福龙．不同体位测量中心静脉压比较分析【Ｊ］． 护理，２００７，１３（３２）：３１１５－３１１６． 河北北京学院学报，２０１０，２７（６）：４８￣４９． ５林月娟，叶梅贵，杨玉燕，等．ＩＣＵ肢体约束患者的心理反应调查 ２ｌ郭培琴，郭亚绒，杨巧燕．体住变化对中心静脉压的影响及护理 及护理对策［Ｊ】．当代护士（下旬刊），２０１３，４：１９－２１． 对策［Ｊ］．护士进修杂志，２００８，２３（１）：８５－８６． ６ Ｍｃｇｅｅ ＳＲ．Ｐｈｙｓｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ：ａ ｃｒｉｔｉｃａｌ （本文编辑：曹思军张平） 一２０－ 带教上的重要内容。为此，本院对２０１１年一２０１２年本市三所三级甲 等医院４００名护生在急诊护理文书书写中所存在的法律问题进行 评估，制定对策，现报告如下。 １对象与方法 １．１研究对象 ４００名护生中，男３６名、女３６４名，年龄２１～２４岁。本科３５６名，大 专４４名。护生分别来自于浙江中医药大学、杭州师范大学护理学 院、温州医学院等，急诊实习时间平均为６周。 １．２方法 对在急诊实习的护生，从进急诊第１周起，就应用小讲课、案例 分析、上网查护理法律资料自学，加强临床实际带教等方式，学习护 理法律知识及临床应用。在进急诊第３～４周，应用模拟案例，进行急 诊护理文书书写中法律关键知识点的综合书面考试。试卷内容设计 分值ｌ０吩，设置护理法律关键知识考核点，包括病情描述正确、病 情变化及时记录、特殊处理的书写及后续效果描述、临时医嘱处理 后的及时签执行时间和签名、知情告知的落实、院内转运前、中、后 的病『青记录正确、相关签字等内容。试卷发放张数为４００张，收回４００ 张，发放率为１００％，收回率为１００％，有效率为１００％。 １．３评价方法 将护生的法律关键知识点的得分作为评价指标，统计失分项 目和人数，以及所占总人数的百分比。 １．４统计学方法 应用ＳＰＳＳ １１．５统计软件包进行数据的录入与统计分析，采用 统计描述。 ２结果 ２．１考试结果发现护生的急诊护理文书书写综合考核平均成绩 只有６５．７５分，其中在护理法律关键知识考核点方面失分较多。 ２．２试卷中护生急诊护理文书书写中法律知识失分点的情况，见 表１。 表１护生在急诊护理文书书写中的法律关键知识点失分 情况例（％） 护理法律关键知识点内容 失分人数（占百分比） 首次病情描述正确 １５３（３８．２５） 临时医嘱处理后的及时签执行时间和签名 ７６（１９．００） 病情变化及时记录 １４９（３７．２５） 特殊处理的书写正确 １６１（４Ｏ．２５） 护理及药物治疗后续效果描述及时 １８７（４６．７５） 知情告知的落实 ２０７（５１．８７） 院内转运前、中、后的病情记录正确 ６１（１５．２５） 隐私权的保护 ５０（１２．５０） 书写后请带教老师指导签名 ６７（１６．７５） 特殊治疗护理请患者或家属签字 １９０（４７．５０） 患者或家属拒绝治疗或护理的签字 １９５（４８．７５） ３讨论 ３．１试卷结果分析 ３．１．１护生在急诊护理文书书写中的法律问题主要表现在两个 方面：第一：护理法律知识比较欠缺，主要表现在：知情告知落实 不到位，４００名护生中有２０７名失分，占５１．８７％；患者或家属拒绝治 Ｔ０ＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０１３，Ｎｏ．１１ 疗或护理未请签字的，有１９５名失分，占４８．７５％；特殊治疗护理请 患者或家属签字有１９０名失分，占４７．５０％；第二：基础及专科护理 知识与法律结合的文书书写欠缺，主要表现在：护理及药物治疗 后续效果描述不当或缺失的，有１８７名失分，占４６．７５％；首次病情 描述不够正确的有１５３名失分，占３８．２５％；病情变化未及时记录的 有１４９名失分，占３７．２５％。而临时医嘱处理后的及时签执行时间和 签名、院内转运前、中、后的病情记录正确、隐私权的保护、书写后 请带教老师指导签名这几项内容扣分的相对较少。 ３．１．２护生在急诊护理文书书写中出现法律问题的原因主要在 于：第一：护理学院护理法律课程设计的缺陷，与现实的需求脱 节。根据石莉芬等调查显示，学生从书本上学不到护理法律具体 的方法及要求，在临床中不能用理论来指导实践ｌＩ＿。我国开设与护 理专业有关的法律课程品种少、相关性差、课时少、主要授课方式 呆板 。临床带教老师和护生双方面都认为，学院的法律教育欠 缺。第二：医院临床护理法律带教水平不够。很多临床带教老师本 身护理法律知识不足。第三：护生在思想上不够重视，往往在急诊 临床实习中，以学习护理操作技能为第一位，疏忽了文书书写的 重要性，特别是对护理法律知识在文书书写中的重要性认识不足。 ３．２改进护生急诊文书书写中法律问题的对策 ３，２．１加强护理学院法律课程的教育据朱瑞芳等调查，我国护 理本科生法律课程设置的初步整改方案是：课程名称“护理与法”， 开课时间“第３学年”，开课形式“必修课”，学时数“大于３６个学时”， 主要授课方式“案例分析”［２１。护理学院的法律课程设置，不仅要学 习国家基本的法律法规，更要和护理专业紧密的结合，可以更好 地为临床护理服务。 ３．２．２加强急诊临床带教老师护理法律知识的学习 目前，临床 护理带教老师普遍缺乏法律专业知识，这不利于护生法律知识的 提高。因此，应加强护理带教老师的法律知识培训 ，医院和急诊 科室可以从各自两个层面，应用多种方式和途径进行对带教老师 的法律知识培训，并将法律知识的考核加入到对临床带教老师的 考核中去，提高带教队伍的法律知识。张霞［４１认为，在每批护生进 入临床实习前，应对带教老师进行法律法规强化教育和考核，提 高带教老师法律知识及法律意识，并将法制教育纳入继续教育的 规范化培训中，不断强化护理人员的法制观念。 ３．２．３加强急诊护理法律从理论到实践的临床带教应用各种 途径让护生学习护理法律知识，老师在带教中，加强理论到实践 的实际应用，并可应用护生喜爱的方式，加强某些重要的护理法 律关键点的教学，比如说应用案例分析法。据调查显示，护理本科 生还是喜欢以介绍案例为主的授课方式目。案例分析法是指在讲 授法学理论和阐释法律条文时，有机地结合社会生活中的典型个 案进行分析、综合和评价，从而由具体到抽象得出概念、范畴和理 论的研究式方法日。提高护生的学习积极性，变被动为主动 。比如 应用案例分析法，设置多项护理法律关键知识点，去说明进行ｌ例 急性心肌梗塞患者的抢救和护理文书的正确书写记录：患者到抢 救室时的情况，首次护理记录的描述包括症状、生命体征、化验及 结果、抢救措施及各项护理医疗行为的时间、家属的告知、病情变 化的时间及治疗护理措施及效果、院内转运的风险等，规范记录， 应保证护理病历书写的及时、客观、准确和完整／７］。比如，在此护理 文书的记录中，患者到达抢救室的时间记录正确，而医生用口头 当代护士２０１３年ｉ１月下旬刊 一２１． 护生就业调查的分析与思考 张利娟摘要目的王鹤沈慧珠费忠英 探讨护生在择业问题上的误区，以引导护生成功就业。方法用自行设计的问卷调查表，对嘉兴市三家三甲医院１７０名 实习护生进行问卷调查。结果护生在就业时８０％的医院由护理部进行理论考试，筛选后由医院领导面试，５５％的医院增加操作考试。 护生面试医院级别不同，人数不同，最终被录用人数也有所差异。结论关键词：护生就业；调查：思考 中图分类号：Ｒ４７ 文献标识码：Ｂ 院校与医院同心协力，广泛调动一切积极因素，以就业市场为 导向，遵循教学教育规律，让护生适应日益变化的就业形势，从而帮助护生得到全社会的支持。 文章编号：１００６—６４１１（２０１３）１１—００２１一ｏ２ 随着市场竞争的加剧，大学生就业形势日趋严峻。护理专业 虽然被教育部等六部委列为技能型紧缺人才专业之一，可是近年 来各大院校连年扩招，在校人数迅速扩大，护理毕业生的就业竞 景、教师评价７项内容，从而调查学生认为这些因素对就业的影响程 度。请专家指导修订，于２０１１年５月对实习结束离院前的护生进行 问卷调查，采用无记名填表方式，统一发放、收回。发放问卷１７０ 份，收回１７０份，收回率１００％。 １．２．２统计学方法２结果 争激烈，供需矛盾十分突出。在这样的一个大环境下，要选择一个 合适的就业岗位，对一个刚出校门的学生十分不易。怎样才能正 将有效数据录入、管理和分析，全部采用ＳＰＳＳ 确把握自己，以市场需求为导向，以能力为本位，不断适应日益变 化的就业形势。鉴此，本研究通过调查护生择业状况，发掘学生在 择业问题上的误区，以就业为导向，有目的地培养学生的能力，有 针对性地做好学生的教育和引导工作，指导学生能成功地站在职 １ １．５系统进行统计分析。 ２．１通过调查各家医院招聘录用护士选拔程序，面试一关至关重 要。８０％的医院由护理部进行理论考试，筛选后由医院领导面试， ５５％的医院增加操作考试。 ２．２护生面试医院级别三甲１０８人，三乙３２人，二甲６Ａ，二乙６人， 其他３人。被录用的面试次数１次３７人，２次３６人，３￣，４７人，４次２８人， ５０：１８人，６次４人。 业生涯的起点。同时，也给临床教学管理人员一定的指示。帮助学 生树立正确的就业观。 １对象与方法 １．１调查对象 选择省内各医学院校护理专业在嘉兴三甲医院实习的毕业 生１７０名，男１６例，女１５４例，年龄１９ ２４岁，均为大专及以上学历。 １．２方法 ２．３ １７０名护生对影响就业因素的体验调查结果，见表１。 表１ １７０名护生对影响就业因素体验调查结果例（％） １．２．１评价方法自行设计问卷，内容包括：①学生基本情况，面 试医院等级，参加几次面试，经几所医院面试后被录用，医院应试 方法等，了解护生就业状况；②护生对影响就业因素体验的调查， 内容包括学生成绩、社交能力、社会关系、形象、沟通能力、家庭背 工作单位：３１４０００嘉兴 武警浙江省总队医院 张利娟：女，本科，护师 收稿日期：２０１２—０８—２４ 医嘱抢救，如采取抢救措施、用药的时间写在了１ ｈ后的补记时间， 如果抢救失败发生医疗纠纷，则医方要承担抢救不及时的风险； 又比如该例患者可有保守治疗和手术介入治疗两种方法可以选 择，在向患者和家属告知，家属选择保守治疗又没有叫家属签字 ２ 朱瑞芳，韩世范，赵红梅．我国护理本科生相关法律课程设置与 法律知识需求的研究进展［Ｊ】．护理研究，２００８，２２（４＠１１１４—１１１６． ３沈翠珍，沈勤，谷娟娟，等．高等护理专业法律教育课程的调查研 究［Ｊ］．中华护理教育，２００７，４（３）：９９－１０２． ４张霞．增强护生法律意识的探讨『Ｊ１．泰山卫生，２００８，３２：７． ５孟大川淅政院校法学教学探微『Ｊ］＿成都行政学院学报，２０００，２： ５７－５８． 的情形下，若事后患者出现问题，家属提出当时没有绝对选择保 守治疗，同意手术介入治疗，则医方还是要承担举证不能的后果。 从以上类似的教学中，急诊临床带教老师应用护生喜爱的方式方 法，帮助护生实现护理法律理论到实践的跨越，提高护生的书写 ６周敏．护理实习生对临床护理带教需求的调查与分析［Ｊ］．护理与 康复，２００９，８（９）：７９３—７９４． 能力，进而培养出具有高度法律意识的优质护理人才。 参考文献 ７付丽群，王燕萍．护理病历质量在法律上的重要作用［Ｊ］．中外医 学研究，２０１０，４（８）：１２３—１２４． １石莉芬，张新荣．护生护理记录书写水平偏低原因分析及对策 『Ｊ］．当代护士（学术版），２００４，４：７５—７７． （本文编辑：曹思军张平）
