浅析医院病案管理问题及对策

·医院管理·

浅析医院病案管理问题及对策

张国姣，郭海平

（解放军第九四七医院，新疆 疏勒）

摘要：病案管理是医院管理工作中的重要组成部分。由于病案在医院管理工作中发挥着重要作用，故分析病案管理中存在的问题是

非常关键的。本研究对医院病案管理工作中存在的问题进行了详细的分析，并总结了有效的改善对策。

关键词：病案管理;问题;对策；医疗质量

中图分类号：R197.323　　　文献标识码：B　　　DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.27.093

本文引用格式：张国姣，郭海平.浅析医院病案管理问题及对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(27):150,153.

Analysis on the Problems and Countermeasures of Hospital Medical Record Management

ZHANG Guo-jiao，GUO Hai-ping

（PLA 947 Hospital，Shule，Xinjiang）

ABSTRACT: Medical record management is an important part of hospital management.Because medical record play an important role

in hospital management, it is very important to analyze the problems existing in medical record management.In this study, the problems in hospital medical record management were analyzed in detail, and the effective countermeasures were summarized.KEY WORDS: Medical record management; Problems; Countermeasures; Medical quality

0 引言

病案又称病案档案，是医院医疗质量的重要写照,也是储存医疗、科研等成果的一种重要形式，是医院医疗信息的

[1]

重要载体,也是医学科学的原始档案材料。 随着我国医疗保险制度的落实及人们健康意识的增强，病案管理工作的重要性日益凸显，但目前来说还存在着不少问题，针对这些问题采取有效的管理对策十分必要。

1 病案在医院管理工作中的重要意义

1.1 病案在统计管理工作中发挥的重要性

病案是医院管理中最重要的信息资料，大量的病案资料分析可以客观、准确、及时、科学地反映出医院医疗工作的状况，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据 [2]。我们可以从完整病案库中提取出准确的统计数据，可以对门急诊的就诊人次、医院收容患者的医疗质量、救治效率、诊断质量等各项质量指标进行分析，评价医院的整体医疗服务质量，为医院各部门和临床科室提供各种报表数据和有利的决策。

识，但缺乏系统的、规范的病案管理知识和技能[4]。大部分在岗人员的工作都是由比较有经验的老职工来代教，或者工作之余靠自己摸索分析,加之人员少工作忙，致使工作人员每日只能够勉强应付日常基础工作，如病案的回收、整理、编目、装订、上架存档和对外来参保人员和评残病退医疗补助需要病案资料的复印。偏远地区管理人员缺少去先进医院参观见学的机会，能够接受再教育的更是少之又少。大部分地区医院之间也缺少对病案管理方面的经验交流及学习，对新形势下医院病案信息化的管理造成一定的困扰。

2.2 病案管理制度不健全，管理模式和手段较为落后

部分医院长期以来病案管理局限于病案的归档、整理、编目、装订和上架，病案工作仍然以手工操作为主，电脑管理为辅，致使病案管理工作得不到更深一步的发展，完全不能和现阶段医院管理的步伐相一致。同时，入院病人病案号混乱，一人多号现象，导致同一个病人病案多处存放，不利于病案的保管。

1.2 病案在处理医疗纠纷时发挥的重要性

近几年来，病案资料使用的主体不仅仅局限于医疗单位本身，而且逐渐扩展到公安、检察、司法、律师、保险、交通管

[3]

理等其他部门。司法机关在处理医疗纠纷时，病案可视为具有法律效应的资料和处理医疗事故的有效证据，是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判断医务人员过错与损害后果之间关系的重要证据，它是确保受害者的自身利益不受侵犯的重要依据，也是保护医务人员合法医疗行为的有利证据，是处置医患纠纷的重要手段。

2.3 法律意识淡漠，病案管理得不到足够重视

在医院工作中，部分医务人员只重视临床的实际操作，对病案的书写质量不够重视，使病案在形成过程中就存在不足。有些住院医师书写病案流于形式，填写首页时不认真仔细，主要表现在：病案首页填写时存在漏项（如过敏史、院内感染情况未填写）；损伤和中毒的外部原因笼统填写为外伤，受伤的具体原因记录不详；主要诊断名称不规范，如外科术后；中英文混填等。同时还存在病案首页、病程记录不能在规定时间内完成，利用电子病历模板复制病历现象较为严重等现象，这些现象均使病案质量受到影响，一旦出现医疗纠纷，将是解决医疗纠纷最不利的因素。

1.3 病案在落实地方参保人员以及评残医疗补助政策中

发挥的重要作用

随着医疗体制的不断改革，人们的法制观念和维权意识也不断增强，无论是商业保险还是评残病退，都离不开病案的客观真实记录，都与病案息息相关。

3 改善病案管理的对策

3.1 充实病案管理人员，提升整体素质

随着医院信息化管理水平不断提升，急需提升病案管理人

员的综合素质。外出进修、参观见学等形式作为提高在岗人员素质的重要手段，使病案管理人员能够及时更新陈旧知识，学习新知识、新技术和新方法，熟练掌握国际疾病分类的编码原则和方法。同时，要注重加强病案管理人员的法制教育，提高自身法律意识，适应新时期信息化病案管理的发展和需要[5]。

2 目前病案管理中存在的不足

2.1 病案人员结构不合理，缺乏培训及交流

自2002年《医疗事故处理条例》实施以后，病案管理部

门的服务范围发生了根本的变化，日常工作不单纯是为院内的统计报表、临床教学、科研服务，而是面向社会各个阶层，社会医疗保险等大量的工作都在病案科完成[3]。大多数病案管理人员没有经过专门系统培训，他们虽具有一定的医学常

3.2 完善医院病案管理信息服务

随着现代信息技术的应用，以病案信息系统服务为基

础，利用电子计算机技术，构建信息管理网络，实施病案信息

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世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第27期

扰检测结果的准确性[6]；于本次研究结果中可看出血脂试剂组血清标本中加入谷丙转氨酶试剂后第一次数据显著高于第二次数值，存在明显统计学差异（P<0.05）；与王九霞学者研究结果一致；但是随着检测次数的增加总胆汁酸水平呈持续下降趋势，逐渐接近正常值，由此说明增加检测次数或增加中间检测项目十分必要，有利于减少对总胆汁酸指标检测的影

8]

响程度，对确保检测结果的准确性具有明显促进作用[7，。

总而言之，总胆汁酸中含有血脂试剂及谷丙转氨酶试剂则会导致该指标水平呈持续上升趋势，即造成携带污染情况，可随着检测次数的增加逐渐下降，减少对总胆汁酸检测水平的影响。参考文献

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153

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生,2014,30(8):1273-1274.

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慢病管理模式的核心思想是促进慢性病管理服务供方和需方在健康评估、优化个性化治疗方案、自我健康管理支持及随访中的有效互动，并在此过程中确保服务的连续性[7]。

CAH是一种常染色体隐性遗传性疾病，主要由21-羟化酶缺陷引起，21-OHD患儿会出现失盐、男性化、循环衰竭等

[8,9]

一系列的临床症状。CAH21-OHD是一种罕见病，但有确切的药物替代治疗，是可控制和可管理的慢性遗传性疾病[10]

。患儿的复诊依从性是监测病情、决定治疗效果的重要因素。本研究将慢病管理的理念和模式运用到21-OHD患儿的管理中，为患儿提供全面、全程的服务，并通过各种形式的健康教育，提高了患儿复诊依从性和家长知识知晓率，有效避免因擅自停药、漏服、随意增减用药剂量的行为，避免引发肾上腺危象的可能。同时，建立微信群能带给患儿家长归属感，发挥患儿家长间的同伴支持作用，有利于减缓家长的心理压力，最终提升管理对象的整体健康水平，此疾病管理模式效果显著，有可行性。参考文献

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(上接第150页)

服务，适应现代化医院的管理。健全病案质量管理制度、病案借阅制度、病案复印制度、病案存档管理制度，确保各项规

[6]

章制度持续规范地进行。各病案库室的管理要注意防火患、防虫蛀、防潮湿、防丢失等，保持库室整洁、通风、干燥，达到维护病案的完整性与安全性。

每一个环节，使病案管理工作更加规范化、标准化，推动医院整体医疗质量建设不断向前发展。参考文献

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3.3 提高法律意识，重视病案管理

医院平时要加强普法教育，提高工作人员法律意识，转

变观念，在工作中以规章制度为依据，明确自己的职责所在，始终把高度的责任心和法律意识贯穿到病案管理的每一项工作、每一个步骤当中[7]。这就要求临床医师要按照规定在24h内认真完成病案首页的填写，编码时认真仔细纠改首页错误。出院病案要及时送交病案室，对未按时归档的病案要向主管医生了解情况，实行责任到人的方式，不断提高病案质量。

随着信息化技术的不断发展以及人们对医学研究的不断深入，病案在医疗、法律、教研上的作用越来越显著，病案的信息价值越来越被认可，病案管理已成为医院信息学和医院

[8]

管理学的重要组成部分。要求我们要重视病案管理工作的

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