儿科护理工作持续改进项目与实施记录
改进项目名称： 患者身份识别及查对制度 持续改进计划项目提出的背景： 2017年12月11日，科室发生一例因未严格执行查对制度至液体输错时间，及时发现并纠正，未对患儿产生不良后果。针对以上事件，科室组织全体成员对案例进行分析、整改，持续改进。 问题描述： 12月11日，责任护士在为25床新入院患儿静脉穿刺时误将83床患儿液体为25床输上，责任护士在签输液卡时发现立即更换，未对患儿造成损害。 根因分析： 1. 造成给药错误因素
穿刺环境嘈杂，易对护
多个患儿液体挂于一个输液杆上，易至错乱
士核对身份造成干扰
操作时未执行双向有声查对
图表 1给药错误原因分析
其他
患儿哭闹，家 属无心查对 患者及家属因素
护士安全意识欠缺
人员
低年资护士临床经验欠缺，风险意识低
处理问题能力差 护士因素
对制度落实监管不到位 所辖病区较宽
护士长因素
护士责任心欠缺
给药错
操作过程中未
做好解释工作 未严格执行查对制度
核对患者身份方法欠准确
查对制度落实不到位
给药制度落实不到位
误
违反操作规程，输液时未核对输液卡及腕带 未严格执行患者身份识别制度
科室对违反核心制度处罚力度轻
环境 流程 制度
2.原因分析： ① 护士安全意识和风险防范意识差。 ② 核心制度未落实，在实际工作中未严格执行各项护理核心制度及操作流程。 ③ 护士长对日常工作监管力度不够，未严格督促护士遵守各项操作规程。 ④ 护士操作中未执行查对制度。 ⑤ 科室对违反各项操作规程考核力度小。 ⑥ 静脉穿刺台旁输液架同时挂多个患儿液体，容易出错。 实施部门：儿科 项目负责人： 预期目标：科室无因查对不严造成各种差错 实施开始时间：2017.12.12 实施方案： 1. 护士长组织科室人员对各项核心制度进行学习和考核。 2. 督促各护理人员对核心制度的落实。 3. 科室质控人员及护士长加大对查对制度落实的督查，护士长加大监管力度。 4. 细化考核措施，按规定对违规行为进行处理。 预期达标时间：2018.1.30 5. 鼓励患儿家属主动参与医疗安全。 6. 消除安全隐患。 7. 提高护理人员对各种突发状况的应急能力。 实施具体过程： 1、 再次组织科室人员对各项护理核心制度，特别是查对制度、给药制度、患者身份识别制度、腕带制度进行培训学习，要求人人掌握，并落实到实际工作当中。 2、 严格执行“四查十对”，输液时必须将输液卡、输液瓶、患儿身份核对无误后才可操作。 3、 从即日至2018年1月，科室质控重点督查查对制度的执行情况，护士长、质控组成员对每位护理人员进行跟踪，督查各护理人员对患儿实施各项操作时是否严格执行查对制度，实时记录，对违反者按规定给予处罚。 4、 规定对患儿实施操作时必须查对腕带并实行双向有声查对，核对无误后才能进行操作。 5、 加强健康宣教，告知患儿家属双向有声查对的必要性和重要性，请患儿家属主动与护士核对患儿身份。 6、 科室规定，在穿刺台旁放输液架两根，将待穿刺患儿液体集中挂于一个输液架上，穿刺时再将该患儿液体核对好后挂于另一输液架上，禁止将所有液体挂于一处，防止出错。 7、 科室对用错药应急预案进行学习和演练，提高护理人员应急反应能力和处理问题能力。 效果验证： 1. 通过培训，经抽查，各护理人员均对查对制度、给药制度、腕带制度、患者身份识别制度内容熟悉。 2. 12月15日至20日，经跟踪抽查，科室共临床护理人员19名（除护士长），每人跟踪抽查10次，共190次，查对率97%，查对合格率 72 %。 3. 经抽查发现;各护理人员操作时未执行查对制度6次，均为测量生命体征未严格查对。查对患儿身份时只询问患儿姓名未查看腕带 40 次；未同时查对输液瓶签、输液卡、腕带 13次。 4. 12月21日至30日抽查护理人员共19名，操作190次，查对率100%，查对制度执行合格率 90 %。 5. 2018年1月1日至10日抽查护理人员共19名，操作190次，查对制度执行合格率 97 %。 6. 至2018年1月30日，各护理人员在执行各项操作时均能按正确方法对患儿进行身份识别，无因查对不严造成的差错事故。 科室签名： 儿科 日期：2018.1.30
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