中国实用神经疾病杂志２００９年３月第ｌ２卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．５ ・５３・ ・诊治体验・ ＣＴＡ在自发性蛛网膜下腔出血诊断中的应用 黄志刚 魏剑波 张 明 四川攀枝花市中心医院神经外科攀枝花６１７０５７ 【摘要】 目的 探讨ＣＴＡ在自发性蛛网膜下腔出血诊断的应用价值。方法 将６８例自发性蛛网膜下腔出血患者进行 ＣＴＡ检查后，处理技术采用容积重建和最大密度投影。同时患者在入院１周内进行ＤＳＡ检查并评估ＣＴＡ检查的诊断价值。 结果本组６８例患者经ＣＴＡ检查发现动脉瘤４５例，动静脉畸形（ＡＶＭ）６例，动脉狭窄４例，阴性ｌ３例。以ＤＳＡ作为金标 ＣＴＡ具有安全微创、信息丰富、快速、准确等优势，在临床应用中可将ＣＴＡ 准，ＣＴＡ的灵敏度９７．８３ ，特异度１００ 。结论作为自发性蛛网膜下腔出血病因诊断的首选检查手段，将检查结果作为诊断的重要依据。 【关键词】蛛网膜下腔出血；自发性；ＣＴＡ；ＤＳＡ；诊断 【中图分类号】Ｒ７４３．３５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号１ １６７３—５１１０（２００９）０５—００５３—０３ 自发性蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ）是出血性脑血 描，扫描参数为：高质量（ＨＱ）扫描，Ｐ１．２的螺距，ｘ 线准直宽０．６ｍｍ，有效层厚０．６ｍｍ，重建间隔 管病中一种重要的类型，尽早确诊并明确病因及病 变位置，对患者治疗方案的选择具有重要指导意义。 ０．６ｍｍ，采用高压注射器经肘正中静脉注射非离子 对比剂（优维显３７０）７５～８０ｍｌ左右，速率４．５～ ５ｍｌ，颈内动脉显影后触发扫描。原始数据传至工 作站，采用容积重建（ｖｏｌｕｍｅ ｒｅｎｄｅｒｉｎｇ，ＶＲ）和最大 密度投影（ｍａｘｉｍｕｍ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｐｒｏｊｅｃｔｉｏｎ，ＭＩＰ），对 长期以来，数字减影全脑血管造影（ＤＳＡ）一直是 ＳＡＨ病因学诊断的金标准，但是由于ＤＳＡ属于有 创检查，在穿刺、插管过程中均有一定的并发症发生 率ｌ１］。ＳＡＨ患者的无创检查要求Ｈ益增强，随着 ＣＴ技术的不断成熟，ＣＴＡ（ＣＴ血管造影）在ＳＡＨ 图像进行血管成像后处理。ＣＴＡ检查后间隔１～ ７ｄ，采用西门子公司的数字减影机，在局部麻醉下行 经股动脉插管ＤｓＡ全脑血管造影，造影剂选用优维 显３７０，总量１００￣２００ｍｌ。摄取前后位、侧位及双斜 位片。ＣＴＡ结果与ＤＳＡ结果采用双盲法进行统计 分析。 １．３统计学分析 以ＤＳＡ作为金标准，分别统计 ＣＴＡ的灵敏度、特异度、准确度。对两组间差别的 比较采用 。检验。 ２ 结果 早期病因诊断上逐渐体现出其准确率高，安全性好 的优势。为了比较这两种方法的各自优缺点，对６８ 例自发性蛛网膜下腔出血患者行ＣＴＡ和ＤＳＡ检 查，以ＤＳＡ检查结果作为金标准，探讨ＣＴＡ在自 发性ＳＡＨ病因诊断中的临床价值。 １资料与方法 １．１ 临床资料病例来源于２００６－１０～２００８—１０我 院收治的自发性蛛网膜下腔出血患者６８例，全部患 者均在入院６ｈ内行ＣＴ和（或）腰椎穿刺确诊为 ＳＡＨ；排除既往有蛛网膜下腔出血病史和其他重大 疾病史的患者；Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级０～Ⅲ级。本组病 ２．１ ＣＴＡ检查结果 本组６８例患者经ＣＴＡ检查 发现动脉瘤４５例，动静脉畸形（ＡＶＭ）６例，动脉狭 窄４例，阴性１３例。４５例患者检出动脉瘤共５Ｏ 个。分布：颈内一后交通动脉２１个，前交通动脉１６ 例全部系有症状就诊，以突发性剧烈头痛为首发症 状６２例，呕吐５３例，伴有一过性意识障碍３７例，持 续昏迷２０例。脑膜刺激征６８例，视盘水肿４０例， 一个，颈内动脉３个，大脑前动脉４个，大脑中动脉３ 个，基底动脉１个，椎动脉２个。６例ＡＶＭ分布： 侧病理征阳性１７例，双侧病理征阳性９例。本组 患者中男３５例，女３３例；年龄１６～７３岁，平均 额顶叶２例，额颞叶２例，顶叶１例，颞叶１例。 ２．２ ＣＴＡ与ＤＳＡ检查结果 患者在ＣＴＡ之后 ４３．６岁。Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级：Ｉ级２３例，Ⅱ级３６例， Ⅲ级９例；ＣＴＡ检查时间均在病后３ｄ内进行。在 ４８ｈ内行ＤＳＡ检查或直接进行栓塞治疗，发现动脉 入院ｌ周内进行ＤＳＡ检查，且与进行ＣＴＡ的时问 间隔小于４８ｈ。 瘤４６例５１个，动静脉畸形６例，动脉狭窄４例，阴 性１２例。ＣＴＡ与ＤＳＡ检查结果比较见表１。 ＣＴＡ与ＤＳＡ灵敏度和特异度分析，以ＤＳＡ作为金 标准，ＣＴＡ灵敏度９７．８３ ，特异度１００ 。 １．２检查方法使用Ｓｏｍａｔｏｍ ｓｅｎｓａｔｉｏｎ ６４层螺 旋ＣＴ机，先作常规轴位平扫，平扫后作轴拉增强扫 ・５４・ 、 中国实用神经疾病杂志２００９年３月第ｌ２卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．５ 表１ ＣＴＡ与ＤＳＡ检查结果比较 ３讨论 脑动脉瘤破裂是ＳＡＨ最重要的病因，第一次 破裂后即面临着再次出血的威胁，而再出血后的病 死率高达８０ ，再出血的高峰时间是出血后４～９ｄ， 因而早期明确ＳＡＨ病因并作针对性治疗可使相当 多的ＳＡＨ患者避免再出血而提高存活率。长期以 来ＳＡＨ出血的病因诊断主要依靠ＤＳＡ全脑血管 造影，ＤＳＡ是ＳＡＨ病因学诊断的金标准。但ＤＳＡ 检查是一种有创性检查，相对禁忌证较多、操作繁 琐、检查耗时长、费用偏高，患者和医生受辐射量大， 存在一定的风险和并发症，不能充分展示颅内各血 管的相对空间结构等缺点。据文献报道有约０．４ ～Ｏ．５ 的患者在检查后出现永久性的神经功能障 碍 。 脑血管ＣＴＡ技术日趋成熟，它具备无创伤、简 便、安全和费用低廉的优点，其临床应用日益广泛。 它通过周围静脉快速团注碘对比剂后，在检查部位 靶血管内造影剂充盈的高峰期进行多层面连续ＣＴ 扫描，通过图像处理技术可获得二维和三维脑血管 ＣＴ图像，可多角度观察脑血管的形态结构。因此 ＣＴＡ具有以下优势：（１）创伤小、接受辐射量小、危 险性低、并发症少，年龄较大者或者危重患者也可良 好耐受。（２）快速：当ＣＴ发现ＳＡＨ后，患者可以不 用离开检查地点而马上进行ＣＴＡ检查，完成整个 过程仅需１５～２０ｍｉｎ，对急症患者争取抢救时间有 很大帮助。（３）可以从任何视角观察血管情况，可以 更好地显示动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈位置及 周围组织的情况，且对血管内的钙化、血栓形成等情 ．况较为敏感，可为神经外科医生实施手术提供更多 的信息。 ＣＴＡ不仅可提供有关动静脉畸形的供血动脉、 畸形血管团和引流静脉，还可以确定有关动静脉畸 形引起的出血。文献曾报道１２例脑动静脉畸形同 时行ＣＴＡ、ＭＲＡ、ＤＳＡ检查，ＣＴＡ显示了全部畸形 团ｌ３］。本组中不仅畸形血管显示清晰，其供血动脉、 引流静脉也清晰显示，为手术或栓塞治疗方案的制 定提供了极为详细的影像学资料。 国内有关脑动脉瘤ＣＴＡ检查的敏感性、特异 性报道与之相似，据文献报道ＣＴＡ灵敏度在９３ 左右。多排螺旋ＣＴ血管造影的出现，由于空间分 辨率提高，在动脉瘤的诊断中发挥了更大的作用。 因而，近年来有报道主张以ＣＴＡ取代或部分取代 ＤＳＡ检查，或作为动脉瘤筛选的首选检查方法。本 组患者的ＣＡＴ检查的灵敏度９７．８３ ，特异度 １００ 。由于其优良的图像质量，部分医疗机构已经 将ＣＴＡ结果作为诊疗方案的主要参照依据。 颅内动脉瘤破裂是导致ＳＡＨ的最常见病因。 ＣＴＡ能更好的显示动脉瘤和颅骨的关系，可较好地 杜绝漏诊，特别是颅底的血管瘤。大量文献报道 ＣＴＡ诊断颅内动脉瘤的灵敏性、特异性、准确度达 到甚至超过了ＤＳＡ。与ＤＳＡ相比，ＣＴＡ在诊断微 小动脉瘤方面具有明显的优势，特别是对瘤颈的显 示比ＤＳＡ更清楚，对于微小动脉瘤瘤体的指向诊断 上，其上下定向的准确度高于水平方向。ＤＳＡ全脑 血管造影必须通过至少４次以上造影才能完成，造 影过程中就可能造成或加重脑血管痉挛，势必影响 多发性动脉瘤的显示。而ＣＴＡ只需要注射一次造 影剂而完成所有的脑血管显示，因而对多发性动脉 瘤的显示更加清楚，而且ＣＴＡ显示了全部的脑血 管，因而各个动脉瘤的相对空间位置也能清楚的显 示。颅内ＡＶＭ破裂是ＳＡＨ的第二大病因。ＡＶＭ 血管改变明显，一般不易漏诊。ＣＴＡ显示病变的准 确位置、畸形血管形态、流向、病变范围与颅骨的关 系及对颅骨的影响较ＤＳＡ更详尽、直观，并且可显 示出血血管与血肿的关系，对评价急性出血期的动 静脉畸形有独特的价值，可为怀疑系ＡＶＭ破裂而 准备急诊手术的巨大颅内血肿患者提供快捷准确的 诊断，以减少手术的盲目性。 但ＣＴＡ也有一定的局限性：（１）ＣＴＡ空间分辨 率不及ＤＳＡ，对小动脉瘤显示率仍低于ＤＳＡ。（２） ＣＴＡ虽在显示颅内血管及其附近颅骨的空间关系 上明显优于ＤＳＡ，但不能显示脑循环由动脉至静脉 的动态变化过程及血液动力学改变，无法分清血流 方向；（３）显示血管的范围较为局限，受颅底颅骨影 响，对颅底部或基底动脉小动脉瘤（＜３ｍｍ）显示效 果不如ＤＳＡ；（４）操作者需具备良好的影像学、血管 解剖学知识，一定的神经病理和颅脑手术方面知识， 否则无法完成三维重建。 在目前的技术条件下ＣＴＡ还不能完全替代 ＤＳＡ，但随着ＣＴＡ检查方法在不断改进，ＣＴＡ的 硬件软件经过不断升级，也将逐渐具备接近ＤＳＡ的 中国实用神经疾病杂志２００９年３月第１２卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．５ ・５５・ 图像质量。ＣＴＡ以其安全微创、信息丰富、快速、准 Ｋｏｕｓｋｏｕｒａｓ Ｃ，Ｃｈａｒｉｔａｎｔｉ Ａ，Ｇｉｖｏａｒｇｌｏｕ Ｃ．Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕ— 确等优势，逐渐成为自发性蛛网膜下腔出血病因诊 ｒｙｓｍｓ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ＣＴＡ ａｎｄ ＭＲＡ［刀．Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ 断的常规方法，不但使术前评估变得简单、清晰和准 ＤＳＡ ａｎｄ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｉｎｄｉｎｇｓ Ｎｅｕｒ０ｒａｄｉｏ１ｏｇｙ，２００４，４６ （１０）：８４２—５０ 确，对尽快确定治疗方案有极大帮助 ］。因此在临 Ｔａｎａｋａ Ｈ・Ｎｕｍａｇｕｃｈｉ Ｙ．Ｋｏｎｎｏ Ｓ．Ｉｎｉｔｉａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ 床应用中可以将ＣＴＡ作为自发性蛛网膜下腔出血 ｈｅｌｉｃａｌ ＣＴ ａｎｄ ３Ｄ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｏｆ 病因诊断的首选检查手段，将检查结果作为诊断的 ｃｅｒｅｂｒａｌ ＡＶＭｓ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ３Ｄ ｔｉｍｅ—ｏｆ－ｆｌｉｇｈｔ ＭＲＡ ａｎｄ 重要依据。 ｄｉｇｉｔｉｔａｌ ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｏｍｐｕｔ Ａｓｓｉｓｔ Ｔｏ— ｍｏｇｒ，１９９７，２１：８１１－８１７． 参考文献 Ｔｉｐｐｅｒ Ｇ，Ｕ—Ｋｉｎｇ—Ｉｍ ＪＭ，Ｐｒｉｅｅ ＳＪ．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓｗｉｔｈ １ ６－ｒｏｗ ｍｕｌｔｉｓｌｉｃｅ ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ Ｅｌｉ 许瑞雪，刘荣耀．多层螺旋ＣＴ血管造影在颅内动脉瘤诊断和 ＶＪ］．Ｃｌｉｎ Ｒａｄｉｏｌ，２００５，６０（５）：５６５—５７２． 治疗中的应用［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２００５，５（２）： （收稿２００８—１２ ２０） １ Ｒ０—１ Ｒ 亚临床卒中与血管性认知功能障碍 覃 莲 黄进瑜廖宝共 毛珍芳 韦 菁 柳州医学高等专科学校第一附属医院神经内科 柳州 ５４５００２ 【摘要】 目的 探讨亚临床卒中与血管性认知功能损害的相关性。方法 连续选取２００５—０２～２００６—１２我科收治的首发 急性缺血性脑卒中患者１１９例，依据卒中后３个月的认知评定结果及相应的诊断标准分为认知正常对照组、血管性认知障碍 无痴呆组（ｃＩＮＤ），收集人口学特征、卒中危险因子、血清学、胸片、心电图、神经心理量表等，详细记录各患者头颅ＣＴ／ＭＲＩ检 查结果。３个月后复检。结果认知功能损害组呈现高龄、低文化水平、血糖水平、左大脑半球病灶、病灶大小、亚临床卒中病 灶数目与认知功能损害相关，非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明，亚临床卒中数目是认知损害的危险因子。结论卒中后认知功 能障碍与高龄、低文化水平、血糖水平、左侧半球病灶及病灶大小相关，亚临床卒中是认知功能损害的强烈预测因子。 【关键词】亚临床卒中；血管性认知功能障碍；相关性 【中图分类号１ Ｒ７４９．１ ３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１ １６７３—５１１０（２００９）０５—００５５—０３ 通过头颅ＭＲＩ检查发现多数健康老年人存在 间定义为认知功能障碍Ｌ２］。 无症状性脑梗死病灶，以往观念认为其无症状性而 认知正常６２例，男４３例，女１９例，平均年龄 被忽视。近年有作者提出无症状性脑梗死是卒中的 （６０．１５±７．５０）岁，教育年限（７．２３±４．２８）年。卒中 危险因子，增加了卒中后认知损害及痴呆危险性。 类型：脑梗死２８例，分水岭梗死３例，腔隙性梗死单 本课题旨在探讨亚临床脑卒中病灶与认知功能损害 发性１９例，多发性ｌ２例，ＭＭＳＥ评分在２７分以 的关系。 上，平均（２７．８３±２．３２）分。 １对象和方法 认知功能障碍无痴呆型组５７例，男３５例，女 ２２例，平均年龄（６３．６７±９．２８）岁，受教育年限 １．１研究对象 ２００５—０２～２００６—１２在我科连续登 记住院的首发急性脑梗死患者１１９例。依据卒中后 （５．１０±４．０２）年，卒中类型：脑梗死４Ｏ例，分水岭梗 ３个月的认知评定结果及相应的诊断标准分为认知 死６例，脑栓塞５例，多发性腔隙性梗死６例。 正常组６２例，认知功能损害未达痴呆组（ＣＩＮＤ）５７ ＭＭＳＥ评分（２３．５３±３．２１）分，Ｈａｎｃｈｉｓｋｉ评分＞７ 分，ＣＩＮＤ的诊断参照文献＿３］。 例。脑卒中诊断符合全国第４届脑血管病学术会议 修订的“各类脑血管病诊断要点，，Ｅｌｉ，以ＭＭＳＥ量表 排除标准：短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）、蛛网膜 行智力粗筛，总分３０分，文盲组≤１７分，小学组≤ 下腔出血、意识障碍及明显抑郁焦虑患者，严重语言 １９分，中学及以上组≤２３分诊断痴呆，介于２７分之 障碍不配合检查者，各种类型痴呆患者。 １．２ 方法 为每位患者建立卒中数据库，收集内 基金项目：广西区卫生厅自筹基金科研项目（Ｚ２００５２０７） 容：（１）人口学特征：年龄、职业、性别、教育程度；（２） 作者简介：覃莲，女，神经内科副主任医师，副教授 血管性危险因素：高血压、糖尿病史，心脏病史（冠心