姓 名 出生日期 毕业学校 身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码 医师资格级别： 年 月 日 联系电话 性别 民族 学历 近期二寸免冠 正面半身照片 执业范围（原执业证书）： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 遗失补办原因： □执业医师 □执业助理医师 医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 申请人签名： 年 月 日 单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章 年 月 日 备注： 附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在本市公开发行主要报上）、身份证、医师资格证书、
医师执业证书、毕业证书和专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张。
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