拆除设备记录表格

单位： 年 月 日 名 称 规格型号 购置时间 附属设施 装置部位 生产厂家 拆除 报废 原因 安全员审核： 总经理审批： 设备拆除记录表

施工单位 监理单位 检查项目 技术资料 检查要求 拆除单位资质 拆除人员资格证书 企业技术负责人及监理工程师审批，专家论证 有安全技术交底资料 施工、监理单位组织拆除前的检查记录 拆除安全 拆除气候条件是否满足 拆除操作程序是否符合要求 工作人员是否按规定使用安全防护用品 拆除现场监护人员及落实情况是否符合要求 拆除作业环境的安全措施是否符合要求 拆除后的处理情况是否符合要求 合计 施工单位 项目经理： 年 月 日 参加单位意见及签章 建设单位 项目负责人： 年 月 日 设备型号 验收日期 验收情况 施工单位 建设单位 拆除设施计划及方案

拆除部门： 编制计划日期： 待拆除设施名称 拆除时间计划 参加拆除 人员名单 风险分析 作业人员不清理现场危险状况 监护不足 拆除器材不符合安全要求 行走设施不符合安全要求 使用移动式电气工(器)具 场所有危险品或其他影响安全的杂物 现场存在坑、洼、沟、陡坡等 电气设备 消防器材是否到位 安全措施 作业前必须进行安全教育 指派专人监护，并坚守岗位 检查材料、器具、设备必须安全可靠 对现场的平台、盖板等进行检查，俣证安全可靠 配有漏电保护装置 / / ～ / / 选项合格打√ 将现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、 积水、废弃物等杂物清理干净 填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示红灯 遵守电气安全工作规定 检查器材配置情况 需进行高处作业、动火、破土、断路、按规定办理相应的安全作业证 吊装、进入设备内等作业 拆除方案 监护人意见 安全员意见 总经理意见

签名： 签名： 签名： 拆除设施交接手续

待拆除设施名称/编号： 计划拆除日期： 拆除设施负责人 使用设施负责人 拆除设施、现场 处理情况 拆除设备分析验收情况 电器安全、警示标志情况、消防器材配备情况 进行了风险分析、制定了拆除计划及方案、并经总经理审批。 安全员对清洗效果进行分析，并由安全员验收合格。 安全员签字： 交付人意见 签字： 签字： 签字：

接受人意见 总经理意见