第二类医疗器械经营备案凭证

第二类医疗器械经营备案凭证

补发申请材料

＊＊*＊**医疗器械有限公司

＊＊*＊年 *月 ＊日

第二类医疗器械经营备案凭证补发材料目录 序号 1 2 材料内容 第二类医疗器械经营备案凭证补发表; 页码 登报声明原《第二类医疗器械经营备案凭证》作废 的证明资料(提供报纸的复印件）； 3 企业营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复 印件; 4 承担遗失《第二类医疗器械经营备案凭证》相应责 任的承诺书。 所有材料应完整、清晰，使用A4纸打印复印按顺序依次装订并附有目录，加盖公章后，提交电子版形式.

材料1

第二类医疗器械经营备案凭证补发表（样表）

企业名称 备案编号 组织机构 代 码 企业负责人 经营模式 备案日期 法定代表人 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 补发 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 遗失、损毁原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年 月 日 填表说明:本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项.

材料2

登报声明原《第二类医疗器械经营备案凭证》作废的证明资

料（提供报纸的复印件即可）。

材料3

企业营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复印件。

材料4

承担遗失（损毁）《第二类医疗器械经营备案凭证》相应责任

的承诺书.

承诺书（仅供参考）

郑重承诺：我＊＊*单位的 第二类医疗器械经营备案凭证,确系在 ＊* 期间被遗失(损毁）,不是有意藏匿，否则，我单位愿意承担一切与之不利后果。

*＊**＊*医疗器械有限公司

法人(或负责人）：*＊* *＊＊*年＊*月**日