附件2：
延 边 大 学
学 生 暑 期 社 会 实 践 登 记 表
学 院 延边大学护理学院 班 级 2009级护理学本科班 姓 名 栾义财 学 号 2094150343 实 践 地 吉林省安图县石门镇 实践主题 “永远跟党走，青春献祖国” 实践类型 □个人实践 □团队实践 团队编号 实践时间 2011年8月22日—8月28日
延边大学大学生社会实践工作领导小组
2011年7月
一、表格填写说明
1、《社会实践登记表》是学生参加社会实践过程的记录，须本人如实填写，字迹工整、清晰。
2、社会实践活动或调研、访谈记录应按一定顺序注明具体活动时间、地点、过程、访谈对象与内容等，可另附页。
3、封面实践类型一栏请注明个人实践或团队实践（团队实践请注明团队编号以便查询）。
4、请完成登记表后所附《2011年暑期社会实践品类调研统计问卷》。 二、社会实践总结或调研报告撰写要求
1、学生应围绕团中央、团省委和学校当年的学生暑期社会实践主题，结合社会热点问题，对社会问题、社会现象等进行一定深度的实践、调研活动，经过自己的思考、总结和分析，撰写一篇真实、客观、可信、反映个人看法与见解的社会实践总结报告。
2、社会实践总结报告要求三千字以上,图文并茂,打印后附在本登记表后面，并将电子版上交学院。
3、社会实践总结报告及《社会实践登记表》是学生暑期社会实践必需内容，缺少任何一份材料将视为未按要求完成社会实践，社会实践课程成绩按零分记。
4、参加团队实践的学生需另附上团队实践总结报告，个人实践总结报告不能和团队实践报告雷同。
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诚信承诺书
本人已于今年 8 月 22至 8 月 28日参加社会实践活动，现郑重承诺：
1.本人已按照学校相关规定和要求完成社会实践；
2.实践过程中秉承学校“求真、至善、融合”的校训，认真开展各项活动，无弄虚作假行为发生；
3.每日如实填写《社会实践登记表》，所记录活动内容在本人实践过程中真实开展；
4.实践结束后，认真总结实践成果，独立完成个人实践总结报告的构思撰写工作，无网络下载、抄袭、雷同等行为发生。
承诺人签字： 栾义财
2011年 8 月 29 日
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社会实践活动记录 实践第一天 8月22 日 星期 一 天气 晴 今天到达石门镇，安排完住宿后，在老师和当地政府的带领下参观了和了解了石门镇的发展状况。到晚上我们找了同村里的孩子们，一起做游戏，给他们辅导功课。 实践第二天 8 月 23 日 星期 二 天气 晴 今天我们分完组后，我们小组进到农村家庭，向他们宣传延边大学护理学院和医疗卫生基础知识，让村民对常见疾病有个初步的了解，我们还宣传了医疗改革的相关情况。到晚上，我们小组又走进村里留守老年人的家中，和他们聊天，带给他们温暖和关心。 实践第三天 8 月 24 日 星期 三 天气 晴 今天我们小组慰问了当地的军烈属、孤儿、老人等，帮他们做些家务劳动，陪他们聊天，发放调查问卷，指导他们正确填写。晚上我们向孩子们讲述我们的大学生活，聆听他们人生的梦想，并辅导他们的功课。 实践第四天 8 月 25 日 星期 四 天气 多云 今天我们小组在组长的带领下，通过跟村民联系，我们来到了一家农户，在这里我们走进了菜园，走进了农田，体验了地地道道的农村生活，也让我们感受到农村人的质朴和热情，也提醒了我们要好好奋斗，努力为社会主义现代化做贡献。 4
社会实践活动记录 实践第五天 8 月 26 日 星期 五 天气 晴 今天我们下乡的所有志愿者在当地的文化站开展了医疗卫生服务活动，活动包括为当地村民免费量血压、测血型、检查血糖，并免费发放药品、咨询相关医疗问题。村民都热情参与，我院领导和当地政府也来视察活动情况。我们小组负责解决咨询问题。 实践第六天 8 月 27 日 星期 六 天气 晴 今天我们和当地的村民在文化站进行了文艺大联欢，我们把在学校准备的丰富多彩的活动展现给当地的村民，有歌曲、啦啦操、现代舞、魔术等，村民们也不甘示弱，表演了他们特色的朝鲜族舞蹈和歌曲，还展示了小丑舞、腰鼓等，我们度过了快乐充实的一天。 实践第七天 8 月 28 日 星期 日 天气 晴 今天上午我们又走进农村家庭，了解家庭情况及村民的健康状况，并做了关于老年人生命质量和相关因素的科研调查，也向村民咨询了他们对于本村发展的建议，并将其反馈给当地政府。下午我们志愿者们一起坐车返校。 实践第八天 月 日 星期 天气 5
社会实践活动记录 实践第九天 月 日 星期 天气 实践第十天 月 日 星期 天气 实践第十一天 月 日 星期 天气 实践第十二天 月 日 星期 天气
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社会实践活动记录 实践第十三天 月 日 星期 天气 实践第十四天 月 日 星期 天气 注：实践超过两周，可另附页。 实 践 所 获 媒 体 报 道 记 录： 注：媒体报道包括报纸、网络、电视、广播等，注明报道时间，地点，大概内容等；平面媒体报道请复印后附于登记表后。 所获主要成果（含发表论文、形成专题报告、为实践单位/实践地做出的实际贡献、解决的实际问题等）： 7
实 践 单 位 意 见 同学在 年 月 日-- 年 月 日进行社会实践期间， 。 单位负责人姓名： 联系电话： （单位盖章） 200 年 月 日 （谢谢贵单位给我校学生提供实践机会，协助培养学生成才，可附页 ） 实 践 感 悟 8
附3：
2011年暑期社会实践品类调研统计问卷
学院： 专业： 年级： 民族： 性别： 家庭所在地（请注明农村或城镇）： 答案统计表： 1 7 13
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1、你参与社会实践的时间：
A、2-3周（含2周）
B、3-4周（含3周） C、4周以上
2 8 14 3 9 15 4 10 16 5 11 17 6 12 18 2、你的暑期社会实践的地点是：
A、家庭所在地 3、你的实践地点：
A、首都（京） B、东北（黑、辽、吉） C、西北（新、陕、宁、青、甘、内蒙古） D、中部（冀、晋、豫、皖、赣、川、湘、渝、鄂） E、沿海（津、沪、粤、鲁、江、浙、闽） F、其他（桂、滇、藏、琼、黔） 4、你所参加社会实践的领域：
A、发达城市 B、一般城市 C、城镇 D、富裕农村 E、贫困农村 F、其他 5、你的暑期社会实践内容与你的专业：
A、紧密相关 B、相关 6、你的社会实践主题类别：
A、理论宣讲 B、社会调查 F、环保宣传
G、勤工俭学
C、学习参观 H、挂职锻炼
D、生产劳动
E、 社会服务
C、不相关
B、非家庭所在地
I、预就业实习
J、科技、文化、卫生“三下乡”活动 K、科技、文化、卫生、法律“四进社区”活动 7、你获取实践资源的途径是：
A、亲戚 B、朋友 C、老师 D、自己联系 E、其他 8、你参与社会实践的方式：
A、学校组团
B、学院组团
C、班级组团
D、党/团支部组团 E、社团组团 F、其他组团（请注明）： G、个人实践
9、你家人是否了解你的社会实践情况，有无给你相应的指导帮助（包括安全提示）：
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A、知道情况，也有指导帮助 B、知道情况，但无指导帮助 C、不知道情况 10、你认为社会实践过程中的安全隐患：
A、非常严重 B、严重 C、一般 D、没有 11、你认为今年我校的实践宣传动员工作怎样：
A、非常满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 12、你认为学校进行暑期社会实践集体培训：
A、非常必要
B、必要 C、无所谓 D、不必要
13、你的社会实践取得的成果的类型（可多选）：
A、调研报告
B、学术成果
C、能力锻炼
D、社会经验的积累 E、薪水报酬 14、你认为参加社会实践的最大收获是：
F、其它： A、认知社会 B、实践所学知识 C、预就业 D、积累工作经验 E、其它：
15、你认为大学生进行社会实践：
A、非常必要
B、必要 C、无所谓 D、不必要
16、你认为学校应该加强学生社会实践的：
A、宣传动员 B、资金投入 C、组织方式
D、其它（请注明）： 17、你认为学生进行社会实践的困难在于：
A、联系实践单位 B、确定实践主题 C、组建实践团队 D、资金不足 E、其它（请注明）： 18、今年你个人投入社会实践的经费为： 元；
19、是否获得相关社会资源：是，否。获得的社会资源是：1、经费： 元，经费来源是： ；2、其它 （请注明）： 20、你对我校学生社会实践工作有何意见或建议？（可另附页）
谢谢你的参与和支持！
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