医院进药申请情况一览表

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剂 型 规格、包装 北京市医保 报销范围 药典□ 部颁□ 企业内控标准□ 备案采购批件 资料提供人签字： 录入时间：

药品名称 （通用名） 中标价格 元 零售价 元 原料药生产企业 主要 辅料成分 质量标准 是否 在招标范围内 所有数据数据来源 生产厂家 适应症 主要不良反应 用法用量 疗程 每日治疗费用 药典□ 杂志□ 本厂□ 中标手册页码 收入指南名称： 具体内容： 有 无 说明书中要求 药品贮存条件 产品特点 药剂学特点 药代动力学 特点 批准文号 正在使用医院 市场同类 产品比较 注射剂：溶解度、PH值、复配后稳定性、不溶性微粒等 注射用溶媒选择： 国药准字 以下资料请准备齐资料，所有资料放入透明塑料资料袋中，每周三上午交临床药学审核 1、联系人名片 有 无 2、药品生产许可证、GMP证书、药品注册证 有 无 3、如为进口药品，还需“进口药许可证、口岸检验报告单”复印件 有 无 4、同一批次的厂检验报告和所在省、市药检所“药品检验报告”复印件 有 无 5、药品的详细资料 有 无 6、原版说明书 有 无 7、与该药优势相关的详细试验资料 有 无 8. 附带3个最小零售包装的药品 有 无