学生 姓名 申请分散实习的原因 认识实习 金工、电子实习 实习性质 生产实习 毕业实习 教育实习 接收单位指导教师 姓 名 实习起止时间 职 称 实 习 进 度 安 排 时 间 应完成的实习内容 校内指导教师意见 校内指导教师 签字： 联系电话 实习地点 省 市 单位全称： 性别 班级 联系 电话 校外实习指导教师指导的主要内容 学生实习 详细住址 1
分散实习学生安全协议： 1、在往返学校与实习地途中，学生本人自负一切安全责任。 2、学生与实习单位签定相应的安全协议。学生必须遵守实习单位的一切规章制度和安全条例。若在此期间出现安全责任事故，由实习单位与学生根据签定的安全协议协商解决。 3、学生接受实习单位的安全教育与管理。 学生签字： 分散实习接收单位意见：（包括是否同意分散实习学生安全协议） 领导签字： 公章： 年 月 日 学生所在学院意见： 主管院长签字： 公章： 年 月 日
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