专科医院电子病历的管理及应用

发表时间：2010-01-12T15:19:41.250Z 来源：《中外健康文摘》2009年第30期供稿 作者： 全保燕

[导读] 实现病案管理的数字化、信息化，真正做到医院间数据共享，是建立数字化医院的前提和保证。

全保燕 (哈尔滨市胸科医院科教科 黑龙江哈尔滨 150056)

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)30-0080-02

医院图书馆作为服务于临床医疗、教学、科研的专门机构，拥有大量的国内外公开发表的医学书刊资料，但对于病案和各种影像信息资料，则一直是由各个医院的信息科或病案室自行管理，且大多数基本处于手工管理模式，存在着一些问题和弊端，难于实现医院图书资料与病案信息资料的整合。病案管理作为图书档案管理的一个重要的分支，直接反映医院发展的历史和管理水平。因此，实现病案管理的数字化、信息化，真正做到医院间数据共享，是建立数字化医院的前提和保证。随着计算机网络技术和信息技术的飞速发展，图书的自动化管理和电子图书都已得到广泛的应用。而病案的自动化管理在我国特别是中小城市还不是很普及，严重制约了我国医疗事业的快速发展。

所谓电子病历，是指用计算机管理的病历。

电子病案包括以下内容:病人的基本信息、临床医生的诊断和治疗病程记录、护理信息、辅助科对病人所做的检查、化验及结果及有关患者的多种信息，自动进行所有杂务的处理，使医生专注治疗；具有辅助诊断、自我学习、网络通讯等功能；能够很方便地和其他医院、社会部门互换信息，使得在线诊疗、远程会诊、共享病历等成为可能。

电子病历在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的医疗、法律和管理需求。电子病历有两方面的特征：一是信息的覆盖范围从时间上要跨越整个人的一生，从内容上既要包含医疗信息，又要包含免疫、查体等健康记录；二是从功能上不但满足所有纸张病历的功能，而且还要能够提供超越纸张病历的服务功能。

我院是专科医院，工程师根据我院个性化特点，在病案室和临床科室试点应用的基础上不断的完善，终于以较全面成熟的功能在2008年全面实行电子病历管理，在全院各病区、门诊、医技科室、急诊等推广使用。医生感觉非常方便，病人也感觉非常先进。打印的病历，字迹清晰，解决了以前患者看不懂医生处方问题，而且做到当天出院患者当天拿走复印病历资料，不用患者二次再来医院复印病历，方便了患者，提高了工作效率。真正体会到了电子病历的实用、精确、快捷的优越性。走在了黑龙江省各级医院病历管理的前列。 1 电子病历的价值

1.1科研价值 据统计：80％的临床科研基础数据来自住院病案，而电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷的信息检索方式。如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等，实现了医院病案信息共享，管理工作数字化和现代化。

1.2经济价值 电子病案的使用大大提高了医院各部门的工作效率。电子病历从病人入院开始直到病人出院，所有的资料都需通过各科室的终端进入网络，使得各科室都能共享有关的数据。医生可以随时检索病人的信息，接收系统的动态数据。帮助医务人员迅速、直接、准确的了解病人的资料、缩短确诊时间，避免不必要的重复检查、控制医疗费用，减轻病人的医疗负担。

1.3保存价值 电子病历的使用保证了病历的真实性、准确性和完整性。传统纸质病历由于纸张容易被污损，再加上在各部门间传送，要经过很多环节，经常发生病历缺页、字迹不清甚至整份病历丢失的情况。另外，在病案室保存期间，也会因为存放地方的条件限制而造成病历的霉烂、虫蛀等令资料丢失的情况。而电子病历存放在数字媒介上，可以方便地存放、备份，既可节约空间，又可永久保存。 1.4管理价值 电子病历的使用从根本上转变了病案室人员的职能。以整理、装订、分类上架保存、检索借阅等工作为主要内容的病案室人员可以卸下半体力劳动的负担了，先进的传输、存储、资源共享技术在电子病历上实现后，以上体力工作已经消失了，病案室人员可以更多的在病案质量控制、医学资料分类研究等有价值的领域发挥作用，为教学、科研、病案分析、死亡探讨提供优质的服务。 1.5社会价值 可以把更多的有效时间还给临床医生，使医生能够为病人提供准确及高质量的医疗服务。

1.6在卫生改革和发展中所起的作用 各医疗机构，在经常接受上级医疗管理部门质量检查或医保检查时，都必须抽调大批量的病历，现在可以直接通过电子病历检索系统查到需要的病史，省却了大量的人力。与此同时，死亡病历的检查、保险公司理赔等各项社会需求，都可以直接通过检索系统直接查阅。 2 电子病历存在的问题

电子病历的发展是迅速的，在其发展过程中还是存在着一些亟待解决的问题：

2.1法律问题 由于电子病历的安全未得到有效保障，时至今日电子病历尚未得到法律认可，这也是制约电子病历发展的重要原因之一。如有些病历存在拷贝不及时，一但系统出现故障，所有未及时备份病历就会丢失，造成不可估量的损失，一旦发生纠纷立即要求封存病史，电子病历未及时打印和审签在法律上缺少有效性，使得医院在处理纠纷上处于被动状态。其次病人信息是病人的个人隐私具有法律效力，使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。电子病案信息共享的长处源于信息的载体与内容可分离、易更改的特性。也正是这一特性，使电子病历失去了纸张病历的原始性，并直接影响到电子病历的真实性、可靠性和完整性。

2.2资金问题 实现电子病历的方式是临床信息系统，而建设临床信息系统则需要装备先进的硬件设备、购买大量的软件系统及人员的长期培训，这需要大笔的经费。如果片面强调医疗市场的竞争，完全靠市场的力量来取得医院临床信息系统建设投资的回报，依据马太效应，会出现大医院发展快，中小医院难以起步，临床信息系统建设发展很不平衡的状况，进而推迟电子病案的实现。

2.3信息集成技术的发展问题 目前各医院已建设了不少的信息系统。但却是由不同的公司，不同的软件商用不同的数据结构和程序方法实现的，如何避免因投资浪费，实现本医院内及地区间多医院系统整合，实现病案信息共享目标，更是亟待研究解决的技术问题。

电子病历是网络技术和信息技术在医疗领域中的必然产物，是医院病案管理的必然趋势，但由于电子病历技术的发展并没有在短时间内迅速走向成熟，而且电子病历无纸化涉及到法律效力、保密性、安全性、隐私权等各方面的问题。所以，电子病历仍然处于个别医院或医院的某个科室的试点阶段，没有全面大规模的普及电子病案技术。在我国，较多的是使用了光盘技术、微缩胶片技术来存储病案资料，为存储病案取得了一些宝贵的经验。但全面推行电子病案技术还有许多问题亟待解决。 3 解决办法

保证电子病历的安全，三分靠技术，七分靠管理。所以我们建立完整的电子病历管理的各项规章制度和有效的认证检查机制，靠制度

保证电子病历的安全，使电子病案早日获取法律身份。如我院的电子病历数据库在技术上已经设置了相应的管理和使用权限，一旦封存，任何人不能更改，保证病案信息的安全，使用者要填写申请表并授予相应的权限才能使用，并要求按规章制度操作，定期进行系统监控。 随着电子病历系统的逐渐完善，相信通过不断的研究探索，电子病历最终会实现个人医疗信息的共享与交流。通过网络，医生可以在家中或在世界任何一个角落随时获得患者的电子病历，为患者诊断治疗。病人也可以在网上建立终身电子病历，实现在不同医院及医疗机构间实现病人的医疗信息资源共享。

参 考 文 献

[1]董建成.我国医院信息系统现状及原因分析[J].中华医院管理杂志, 2003,19(4).

[2]吴伟斌,肖 强,陈联忠.电子病历系统的研究与开发[J].中华医院管理杂志,2004,20(4). [3]罗小楠,徐勇勇等.医院实施病历电子信息化的对策[J].解放军医院管理杂志,2005,12(1). [4]方海燕.浅谈电子病历的应用[J].中华医学研究杂志 2006,6(7).