实用骨科杂志第１５卷，第１期，２００９年１月 ・６５・ ［３］ 王满宜，杨庆铭，曾炳，等．骨折治疗的ＡＯ原则ＥＭ］． ｔｕｒｅ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｉｎｔｅｒｎｄ ａｎｄ ｅｘｔｅｒｎａｌ 北京：华夏出版社；２００３：５３９—５４９ｒ ｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，１９９３，７（６）：４８９． Ｅ４］ Ｔｏｒｎｅｔｔａ ＰＩ，Ｗｅｉｎｅｒ Ｌ，Ｂｅｒｇｍｅｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｉｌｏｎ ｆｒａｃ一 收稿Ｅｔ期：２００８ ０７—１６ 作者简介：洒海涛（１９７３一），男，主治医师，新汶矿业集团中心医院骨二科，２７１２１９。 骨盆骨折合并严重会阴部损伤４５例诊治分析 刘京新，于红卫，张洪征，韩卫国 （山东省滨州市立医院骨外科，山东滨州 ２５６６１７） 随着经济的快速发展，车祸与坠落伤增多，骨盆骨折合 学科的严重复合伤，占所有骨盆骨折的２ ～４ ，死亡率高， 并会阴部开放性损伤逐渐增加。骨盆骨折合并会阴部损伤是 可达２６ ～５Ｏ Ⅲ。由于伤口开放，开放性骨折的出血量远 一种严重复合型创伤，早期大出血及后期感染常导致较高的 比闭合性骨折大，早期死亡原因为失血性休克，后期死亡原 死亡率与致残率。现将１９９７～２００７年本院收治的４５例此类 因为感染败血症。由于伤口位于肛门、泌尿道及阴道开口周 病人分析总结如下。 围，深达骨折部，间隙深且大，不易缝合和消灭死腔，伤口易 １ 临床资料 受阴道、尿道及肛门排泄物污染，所以极易感染。一旦感染， １．１一般资料本组４５例，男３８例，女７例；年龄２１～５２ 脓液易存留于盆腔陷凹及肛门周围间隙，病人仰卧位，不利 岁，平均３７岁。损伤原因：车祸伤３Ｏ例，坠落骑跨伤５例，重 于引流，感染沿骨折线及血肿在盆腔内易扩散，形成盆腔脓 物挤压伤１Ｏ例。受伤至就诊时间１０ ａｒｉｎ １ ｈ。损伤情况：４５ 肿，致化脓性骨髓炎。因此严重感染的发生率很高，即使存 例均有不同程度会阴部撕裂伤，伤口深达耻骨联合２１例，达 活，致残率也较高，所以早期应积极合理抢救治疗，多专业配 骶尾骨１５例，二者均有９例。伴腹股沟区撕裂伤４例，肛门 合。早期检查出这些合并伤，及时清创修补，是预防感染的关 直肠损伤２５例，尿道断裂损伤１２例，阴道损伤４例。４５例均 键，延误发现及处理，则后果严重。 有骨盆骨折，４２例出现失血性休克。 ３．２损伤机制 高处坠落骑跨伤，受伤时两大腿分开呈骑 １．２ 治疗方法ａ）首先抢救休克患者，先建立２～３条输液 跨式直接撕裂会阴部，可同时伴有双腹股沟区撕裂伤及股动 通道，输注晶体液１ ５。０～２ ０００ ｍＩ ，补充胶体与浓红；ｂ）伤 静脉损伤，骨盆骨折断端可刺伤会阴部及泌尿生殖道；源于 口处理，能Ｉ期清创缝合者闭合伤口，留置引流管引流。对渗 前后方向的暴力伤如下腹部碾压伤，致耻骨联合分离及骨盆 血较多者，填塞纱布条，３～５ ｄ渗血停止后逐步取出，以后每 骨折，骨盆骨折后的挤压力又形成间接暴力，使腹内压骤增 日双氧水、稀碘伏及水煎的川Ｉ椒水反复冲洗伤口，直到伤口 而致盆腔脏器损伤，剪力可使尿道膜部断裂，骨折片可伤及 愈合。肛管直肠与阴道损伤的及时修补；ｃ）骨盆骨折的固定。 肛门、直肠、阴道、尿道及会阴部皮肤。 外固定架固定１５例，骨盆兜悬吊１６例，骨牵引与皮牵引１Ｏ ３．３会阴部损伤的诊断会阴部伤口及伤口探查，尿道、阴 例，１期重建钢板内固定术４例。Ⅱ期重建钢板内固定术１５ 道及肛门出血，导尿试验可明确尿道损伤情况，直肠或阴道 例；ｄ）尿道断裂行尿道会师术１０例，吻合术２例，同时膀胱 的小裂伤易被忽略。所以对骨盆骨折患者必须常规肛门及阴 造瘘术１２例；ｅ）结肠改道术３５例，乙状结肠造瘘２７例，横 道指诊，可明确直肠或阴道伤情况，同时可触及骨折断端，结 结肠造瘘８例。结肠远端封闭前，反复冲洗减少远端残留粪 合Ｘ线片及骨盆ＣＴ对开放性骨盆骨折可明确诊断。 便，减少对会阴部污染。对直肠未受伤，会阴部伤口损伤轻 ３．４处理方法 者，口服易蒙停１Ｏ例，通过便秘减少排便的次数，减少污染； ３．４．１抢救休克重度骨盆骨折出血量大于２ ０００ ｍＩ ，休 ｆ）控制出血，对于出血不止的病人，通过股动脉插管介人治 克发生率３０ ～５８％ｌ２］，伤后１ ｈ为抢救的黄金时间，先输 疗。髂内动脉栓塞８例，合并腹内脏器损伤者４例，开腹手术 晶体液１ ５ｏｏ～２ ０００ ｍＩ ，再输注浓红、血浆及其他胶体液。 一并行髂内动脉结扎；ｇ）抗生素早期联合足量使用。 ３．４．２止血 早期控制严重出血是开放骨盆骨折急救的关 ２ 结 果 键。ａ）伤口止血，伤口污染轻，经清创允许缝合的伤口尽量缝 治愈４Ｏ例，死亡５例，均死于失血性休克。会阴部伤口 合，不能缝合的伤口，可填塞长纱布条压迫止血，３～４ ｄ后逐 均愈合，愈合时间１５～４５ ｄ。本组无肛门及阴道狭窄，无大小 步抽出开放伤ＩＺｌ。本组伤口开放后，均采用煎后川椒水，去除 便失禁。尿道狭窄４例，经尿道扩张后治愈。 川Ｉ椒，将无菌尿管插入伤口深处，川Ｉ椒水反复冲洗残腔，使伤 ３讨 论 口彻底清洁，即预防残腔感染又消炎生肌，促进伤口愈合。ｂ） ３．１ 伤情特点 开放性骨折合并会阴部损伤是一种涉及多 髂内动脉造影栓塞术，股动脉插管介入治疗。根据造影剂血 ・６６・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１，Ｊａｎ．２００９ 管外溢对出血部位作出诊断，明胶海绵碎屑与少量造影剂混 牵引及皮牵引有利于固定骨折，减少骨折断端出血。以上措 匀后推注，．如见到造影剂外溢征象消失，则表示止血目的已 施符合骨科损伤控制学理念，骨折错位重者，待会阴部感染 达到。ｃ）髂内动脉开放结扎术。合并尿道断裂或直肠断裂或 控制及血液动力学稳定后，行二期骨盆骨折内固定术。在初 腹腔内脏器破裂，须剖腹手术者，可开腹先行双侧髂内动脉 期清创的基础上，为减少长期卧床牵引的痛苦，对耻骨联合 结扎术；如无合并腹腔内脏破裂者，则应避免开放手术结扎 分离及骶髂关节脱位内固定，有利于减少并发症，减少骨折 髂内动脉，因开放手术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用， 处出血，减少疼痛及早期活动，改进肺功能，但会阴部开放伤 增加了骨折断端的出血。本组１例术中开放后腹膜后，因无 口的污染有可能引起骨折部感染导致内固定失败，所以要把 法控制大出血，死于术中。 握好一期与二期骨折内固定的适应证¨３］。 ３．４．３合并伤处理ａ）肛门及直肠破裂者行一期修补术， ３．４．４早期足量联合使用抗生素，可根据肠道及泌尿系统 同时行乙状结肠或横结肠造瘘粪便转流术，以减少污染源， 细菌特点，应用针对革兰氏阴性杆菌为主的抗生素，并在治 使会阴部伤口早日康复。在结肠远端缝合前要反复冲洗，减 疗中根据细菌的药敏试验及时地加以调整。 少残余粪便，减少污染。骨盆骨折合并会阴部开放性损伤，是 参考文献： 粪便改道的适应证，应尽早进行，否则时间延迟会导致会阴 ［１］ 王满宜．骨盆骨折治疗的研究现状［Ｊ］．中华创伤杂 部伤口感染，进一步引起盆腔血肿继发感染与败血症；会阴 志，２００８，２４（３）：１６１—１６５． 部损伤轻者，口服易蒙停导致便秘，减少排便次数及稀便污 Ｅ２］ 周志道．重度骨盆骨折的现代救治ＥＪ］．中华创伤杂 染伤口，利于伤口愈合。ｂ）尿道断裂行尿道会师术及膀胱造 志，２０００，１６（８）：４５３ ４５５． 、 Ｅ３３ 朱通伯，戴魁戎．骨科手术学［Ｍ］．第２版．北京：人民 瘘术，有吻合适应证者行尿道吻合术。Ｃ）阴道伤者，妇产科医 卫生出版社，２００３：５２３ ５３１． 师行修补术。ｄ）开放性骨盆骨折，多采用外固定架固定术，不 收稿日期：２００８—０５：０５ 适合外固定者，如骨盆联合分离行骨盆兜悬吊牵引，下肢骨 作者简介：刘京新（１９６４一），男，副主任医师，山东省滨州市立医院骨外科，２５６６１７。 文章编号：１００８—５５７２（２００９）ｏｌ一００６６—０２ 跟骨关节内骨折的治疗 刊、明宏 ，田广利 （１．河北省唐山市丰南区医院骨二科，河北唐山０６３３００；２．武警河北总队唐山医院骨科，河北唐山０６３０００） 摘要：目的 总结应用跟骨钛钢板治疗关节内跟骨骨折的临床效果。方法 回顾性分析２０００年１月至２００５年６ 月治疗的３２例（３６足）跟骨关节内骨折病例，按照Ｓａｎｄｅｒｓ分型分为，Ⅱ型１５足，Ⅲ型１ ７足，Ⅳ型４足。均采用外侧 “Ｉ ”型切口，跟骨钛钢板内固定治疗。结果３２例（３６足）患者应用跟骨钛钢板内固定治疗，术后基本恢复了距下关节 面的解剖学关系和跟骨的高度、长度、宽度。所有患者均得到随访，平均随访４Ｏ个月。按Ｋｅｒｒ评定标准，优１５足，良１７ 足．可２足．差２足，优良率８８．９ 。结论应用跟骨钛钢板治疗ＳａｎｄｅｒｓⅢ、皿、Ⅳ型跟骨关节内骨折，可恢复跟骨的 大致形态，取得了较好的临床效果。 关键词：跟骨骨折；内固定；切开复位 中图分类号：Ｒ６８３．４２ 文献标识码：Ｂ 跟骨骨折是常见的足部损伤，占跗骨骨折的６０ ～ 骨折，１例有骨盆骨折伴创伤性休克。受伤至手术时间７～１４ ６５ ，占全身骨折的２ 一 。跟骨关节内骨折如治疗不当，可 ｄ，平均８．９ ｄ。骨折分型：术前常规行跟骨正侧位及轴位ｘ线 引起严重的足部功能障碍。我院自２０００年１月至２００５年６ 拍片、跟骨ＣＴ扫描，有条件者行跟骨三维ＣＴ重建。按 月对收治的３２例（３６足）跟骨关节内骨折进行开放复位跟骨 Ｓａｎｄｅｒｓ分型Ｅ ２］，Ｉ型为无移位骨折，Ⅱ型为劈裂后距下关节 钛钢板内固定术治疗，优良率８８．９ ，取得了较好的ｌ临床效 的部分骨折，Ⅲ型为较复杂骨折（２条骨折线将跟骨分成３ 果，现报告如下。 块），Ｉｖ型为严重粉碎性骨折，跟骨骨折块通常在４块以上。 １资料与方法 本组中Ⅱ型１５足，Ⅲ型１７足，Ⅳ型４足。 １．１一般资料本组３２例（３６足），男２７例，女５例；年龄 １．２手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取侧卧位（单侧）患 ｌ８～５５岁，平均３５．２岁。双侧４例。致伤原因：高处坠落伤 侧在上，或俯卧位（双侧），跟骨外侧“Ｉ ”型切口，直切至骨膜， ２２例。交通伤１０例。５例合并胸腰椎骨折，２例合并胫腓骨 紧贴骨膜将包括腓骨肌腱在内的全层软组织一起掀起。皮瓣