贵州省汽车维修经营开业申请表

贵州省汽车维修经营开业申请表

企业（业户）名称：

企业（业户）地址：

申 请 时 间：

贵州省道路运输局制

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____________________市（州） ______________县（市、区）

申请人基本信息 业户名称：_______________________________________________ （要求填写企业（业户）全称） 法人代表：_________ 法人身份证号： 法人联系电话： 负责人姓名：______________ 负责人联系电话：______________ 经营地址：_____________________________________________ 邮编：________________ 固定电话：____________ 经办人姓名：___________ 经办人联系方式：______________

申请许可内容： 请在□内划√ 拟申请汽车维修经营项目及类别或拟申请变更经营项目及类别 拟申请汽车维修经营项目及类别： 一类 二类 三类 小型车维修 □ □ 汽车综合小修 □ 大中型客车维修 □ □ 汽车专项维修 □ 大型货车维修 □ □ 专项修理内容： 危险货物运输车辆维修 □ ____________________ 如变更经营项目、类别，请填写： 现经营项目、类别： ________________经营 _________类 拟变更项目、类别： ________________经营 _________类 说明： 1、 本表根据《机动车维修管理规定》、《汽车维修业开业条件》（GB/T16739-2014）制作，申请从事汽车维修经营应当按照《机动车维修管理规定》的有关规定向当地县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2、 本表可向县级道路运输管理机构免费索取。 3、 本表需用钢笔填写或计算机打印，要求字迹工整。 — 2 —

经营场所情况 自有 □ 租赁 □

生产厂房面积： 平方米 停车场面积： 平方米 接待室面积： 平方米

维修业户主要人员明细表（表格不够可附页）

姓名

性别 职务/职称/技术等级 工种 证书编号 — 3 —

维修业户主要检测诊断、维修设备明细表（表格不够可附页）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 设备名称 数量 型号 产地 出厂时间 自备或外协 9 10 11 12 13 14 15 16 17 …… — 4 —

机动车维修业户管理制度清单（表格不够可附页）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ….. 名称

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申请材料核对表 （请在□内划√ ）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 名称 《贵州省汽车维修经营开业申请表》（本表） □ 企业安全生产管理制度文本 □ 投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书 □ 经营场地土地使用权及产权证明材料或经营场地租赁合同及复印件 □ 技术人员职称证、从业资格证和技术工人职业资格证明及复印件 □ 维修检测设备及计量设备检定合格证明复印件 □ 企业经营场地平面布置图复印件、生产厂房、接待室、主要维修检测工位照片 □ 法律、法规规定需附送的其它资料 □ 申请危险货物运输车辆维修的还应提供以下材料： 9 10 11 12 专用维修车间、专用停车场、主要专用维修（检测）设备和环保、安全设施照片 □ 应急预案文本 □ 安全操作规程文本 □ 安全管理人员相应证书及复印件 □ 申请汽车综合小修业户、三类汽车维修经营、摩托车维修经营的可按相应国标要求提供以上部分材料。 只有申请材料齐全有效后，你的申请才能受理。 声明： 1、我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。若有虚假，我愿承担由此产生的所有法律责任。 2、我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的机动车维修经营许可将被撤销。 3、我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。 企业法人代表（或授权代理人）签字： 日期： 年 月 日

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业 户 类别 经营 申 范围 请 运 管 机 构 意 见 年 月 日 年 月 日 申请人：（章） 经营类别： 经营范围： 经办人：（签字） 负责人 ：（签字） 经营期限: 批准机构：（章） 备 注

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