２００９年３月第１６卷第６期 临床研究 三维适形放疗同步化疗治疗局部晚期 ｔｉｅｄ，细胞肺癌的疗效分析 史冬梅 （中国医科大学辽阳市中心医院肿瘤科，辽宁辽阳 １１１０００） ［摘要】目的：观察三维适形放疗（３Ｄ—ＣＲＴ）配合化疗（方案：泰素加卡铂方案）治疗局部晚期ｔ￣ｓＪ，细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）的 疗效及并发症，评价其临床价值。方法：７５例经病理或组织细胞学证实的局部晚期ｔｉｅｄ，细胞肺癌（ＩＩＩａ或ｌｌＩｂ）分为两 组。单纯放疗组和联合化疗组。３９例进入联合化疗组，全组患者均经化疗（泰素１７５ ｍｇ／ｍｚ，卡铂ＡＵＣ ５￣６，第１、２２ 天）加３Ｄ—ＣＲＴ同步治疗。单纯放疗组３６例作对照单行３Ｄ—ＣＲＴ治疗。结果：总有效率（ＣＲ＋ＰＲ）联合组为６９．２３％．单 纯３Ｄ—ＣＲＴ组为４１．６７％（Ｐ＜０．０５）。中位生存期分别为２０个月和１３个月（Ｐ＜Ｏ．０５）。联合组白细胞下降发生率为 ７１．３５％，放射性食管炎为５８．９７％，放射性肺炎为５８．９７％，但经对症治疗都能完成治疗计划。结论：三维适形放射治疗 联合化疗治疗局部晚期ｔｉｅｄ，细胞肺癌能完成治疗计划，有望延长生存期。 ［关键词１非小细胞肺癌；三维适形放射治疗；泰素；卡铂；化学疗法 【中图分类号】Ｒ７３４．２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—４７２１（２００９）０３（ｂ）一０２７—０２ 非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）占原发病肺癌患者总数８０％以 上。早期诊断较为困难，３０％～４０％的ｔｉｅｄ，细胞肺癌确诊时属 无法手术切除局部的晚期，放射治疗是主要的治疗手段。多 真空负压袋固定，行螺旋ＣＴ平静呼吸下增强扫描．扫描层 厚３～５ ｍｍ，扫描范围自胸锁关节上３ ｃｍ到肺底．并保证包 括全部肺组织．扫描数据经光纤传输至ＴＰＳ工作站．设计 治疗计划，靶区定义按照国际辐射单位和测定委员会ｆＩ— 年来，非小细胞肺癌根治性放射治疗的５年生产率仅为４％～ ｌ０％『１１，疗效差的主要原因是远处转移．局部复发亦是主要问 题。为进一步提高局控率，我院对住院３９例局部晚期（Ⅲａ 或ＩＨｂ）ＮＳＣＬＣ采用三维适形放射治疗（３Ｄ—ＣＲＴ）同期联合 ＣＲＵ）５０号文件规定标准定义，密集肿瘤区（ＧＴＶ）包括ＣＴ 下可视病灶（包括直径大于１ ｃｎｌ的淋巴结）或病理证实癌 灶，临床靶体积（ＣＴＶ）范围包括ＧＴＶ，同侧肺门及纵隔转移 淋巴，ＰＩＶ边界根据呼吸运动幅度大小在ＣＴＶ边界外放 ０．７～１．０ ｃｍ。按照方案：使用高能６ＭＶ—Ｘ线直线加速器照射。 第一阶段先按ＣＴＶ设野照射，按第一个靶点给予２～５个野． 化疗方案，并设３６例同期病例单行３Ｄ—ＣＲＴ治疗作对照．现 将结果报道如下： １资料与方法 １．１病例选择 常规分割，ＤＴ ２００ ｃＧｙ／次，照射到４０Ｇｙ后避脊髓，给予第二 阶段放疗，设３－６个野，使ＧＴＶ照射量达到７０～８０ Ｇｖ。 联合治疗组３９例均为不能手术的ＩＨａ或ｍｂ期ＮＳＣＬＣ 患者，ＩＵａ １８例，ＩＩＩｂ ２１期，男２５例，女ｌ４例；年龄４５～７２岁， 中位年龄６３岁。均经纤维支气管镜、穿刺活检病理或细胞学 对照组：单用３Ｄ—ＣＲＴ，其剂量及方法同联合治疗组。治 疗过程中每周观察患者血常规、尿常规及心电图，详细记录 毒副反应。用ＣＴ客观判断疗效。如出现骨髓抑制使用粒细 胞集落刺激因子对症处理。 １．３近期疗效 证实，其中，鳞癌２４例，腺癌１４例，腺鳞癌１例。单纯３Ｄ—ＣＲＴ 组的ＮＳＣＬＣ患者３６例，男２３例，女ｌ３例，中位年龄６４岁，其 中，鳞癌２２例，腺癌１４例。以上病例卡氏评分（ＫＰＳ）Ｌ≥７０分； 无其他严重的内科疾病；既往无放射治疗和化疗史：有可测 量或可评价的病灶。两组资料具有可比性。 １．２治疗方法 参照ＷＨＯ实体瘤疗效评定标准分完全缓解（ＣＲ）、部分 缓解（ＰＲ）、无变化（ＮＣ）和进展（ＰＤ）。按ＲＴＯＧ早期放射反 应评价标准评价早期放射反应。 １．４统计方法 联合治疗组：泰素１７５ ｍｇ／ｍ ，卡铂（ＡＵＧ ５～６）第１、２２天 给药。三维适形放射治疗：患者取仰卧位．双手上举至头顶． 采用ＳＰＳＳＩＯ．０统计软件包进行统计处理。生存分析用 ［参考文献】 ［１】Ｓｐｒａｎｇｅｒ Ｊ＇Ｋｒｏｋｅ Ａ，Ｍｏｈｌｉｇ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｔｏ ｄｅｖｄｌｏｐ ｔｙｐｅ ２ｄｉａｂｅｔｅｓ．ｒｅｓｕｈｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｂａｓｅｄ ｌｆａｍｍａｓｔｉｏｎ ｔｏ ｔｈｅ ｄｅｖｅｐｌｉｐｍｅｎｔ ｏｆ ｇｌｕｃｏｓｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅｌｄｅｒｌｙ：ｔｈｅ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｈｅａｌｔｈ ｓｔｕｄａｙ ｆＪ】．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００１，５０（１ ｏ）：２３８４－２３８９． ［４］陈伟坤．血清Ｃ一反应蛋白与糖尿病肾病的关系叨．河北医学，２００７，１３ （１２）：１２５５－１２５７． Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｉｎｔｏ Ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ Ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＥＰＩＣ）一 Ｐｏｔｓｄａｍ Ｓｔｕｄｙ叨．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００３，５２（３）８１２－８１７． ［２］Ｄｉｌｙｓ Ｊ．Ｆ，Ｆｏｈｎ Ｎｏｒｒｉｅ，Ｍｕｒｉｅｌ Ｊ，Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃ－Ｒｅａｃｔｉｖｅ Ｐｒｏｔｅｉｎ ｉｓ ａｎ Ｉｎｄｅ— ｐｅｎｄｅｎｔ Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ Ｒｉｓｋ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ Ｄｉａｂｅｒｅｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｗｅｓｔ 【５】Ｋｕｎｓｅｈ Ｃ，Ｍｅｄｆｏｒｄ ＲＭ．Ｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ ａｓ ａ ｒｅｇｕｌａｔｏｒ ｏｆ ｆｅｎｅ ｅｘｐｒｅｓ— ｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｖａｓｃｕｌａｔｕｒｅＩＪ］．Ｃｉｒｅ Ｒｅｓ，１９９９，８５（８）：７５３－７６６． ［６］杨世峰，尹爱萍．Ｃ一反应蛋白与糖尿病肾病的研究进Ｎ［ＪＩ．医学综述， ２００８，１４（３）：４３２－－４３４． ｏｆ Ｓｃｏｔｌｎｄ Ｃｏｒｏｎａｒａｙ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ Ｓｔｕｄｙ［Ｊ１．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００２，５１：１５９６－１６００． ［３］Ｂａｒｚｉｌａｙ ＪＩ，Ａｂｒａｈａｍ Ｌ，Ｈｅｃｋｂｅｒｔ ＳＲ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｌａｒｋｅＦｓ ｏｆ ｉｎ— （收稿日期：２００９—０２—１０） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药２７ 临床研究 Ｋａｐｌａｒｒ Ｍｅｉｅｒ法计算，其他采用Ｘ２检验。 ２结果 ２．１近期疗效 联合治疗组中，所有病例临床症状有不同程度的缓解。 其总有效率（ＣＲ＋ＰＲ）明显优于单纯３Ｄ—ＣＲＴ组（Ｘ２＝４．６４，Ｐｌ＜ ０．０５），见表１。 ２．２中位生存期联合治疗组２０个月 单纯３Ｄ－ＣＲＴ为ｌ３个月（Ｐ＜０Ｄ５）。１年生存率分别为７Ｚ４％￣ ４６．２％（Ｐ＜０．０５），２年生存率分别为３４，５％和２３．１％（ ０．０５）。 ２．３按ｗＨｏ标准对全部患者进行毒性评估 其毒性反应见表２，主要毒性反应为放射性食管炎及放 射性肺炎，联合化疗组反应高于单纯放射组，但都能按时完 成治疗计划。 表１ 联合治疗组和单纯放疗组患者近期疗效比较（ｎ） 与单纯疗效组比较．Ｘ２－＝４．６０。￥心Ｏ．０５ 表２三维适形放射两组毒性反应比较（ｎ） ３讨论 局部晚期ＮＳＬＣＬＣ占确诊肺癌病例的４０％左右，放疗在 局部晚期ＮＳＣＬＣ的治疗中占有极其重要的地位。常规分割 放疗是局部晚期ＮＳＣＬＣ的主要治疗方法．但总体疗效令人 失望。Ｅｍａｍｉ［２１报道活检证实非小细胞肺癌单纯常规放疗局 控率仅为１７％ 三维适形放射治疗与常规放疗相比可在肿瘤 靶区周围正常组织得到更好保护的同时提高靶区剂量．进而 显著提高治疗比ｐ ，但在ＮＳＣＬＣ的放射治疗中存在明显的 剂量效应及时间效应关系，要杀灭晚期ＮＳＣＬＣ，放射剂量至 少要达到１００ Ｇｙ，就目前的技术水平而言．即使采用３Ｄ— ＣＲＴ，由于正常组织耐受剂量的限制也难以达到此剂量，故 需探索其他方法以进一步提高肺癌放射治疗的局部控制率。 Ｒｅａｄｙ和Ｖｏｋｅｓｌ５３认为ＮＳＣＬＣ局部控制最好的治疗方法是化 疗加放疗的综合治疗。临床研究表明同期放射治疗加化疗可 提高局部晚期ＮＳＣＬＣ的局部控制率和生存率，是很有希望 的方法。泰素既有抗癌毒性，又有放疗增敏作用。其原理可能 是通过抗微管作用致使细胞阻滞在细胞周期的Ｇ２＋Ｍ期，该 期放疗敏感性是Ｇ１／Ｓ期的２．５倍［６１，而且可诱导细胞的凋亡 和促进乏氧细胞再氧合。 泰素的放射增敏作用还与肿瘤的生物学特性、泰素的浓 度和放射治疗时机有关。Ｃｈｏｙ等 利用低剂量泰素每周方案 ２８中国当代医药ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ２００９年３月第ｌ６卷第６期 同期常规分割放射治疗局部晚期ＮＳＣＬＣ的Ⅱ期研究中．有 效率８６％，中位生存期２０个月，１、２年生存率分别为 ６０．６％和３３．３％，认为该方案有效率较高，毒性可接受。国内 吕纪马等阎采用放射治疗同步紫杉醇化疗（１次／周）６０ ｍｇ连 续给药５周治疗局部晚期ＮＳＣＬＣ．１８例患者中ＣＲ１１／１５．中 位生存期１８个月，１、２年生存率分别为６４．３％和３０．２％．使 局部晚期ＮＳＣＬＣ近期有效率有所改善。本组资料应用３Ｄ— ＣＲＴ联合化疗方案『泰素１７５ ｍｇ／ｍ ，卡铂（ＡＵＣ ５￣６）第１、２２ 天给药１治疗局部晚期ＮＳＣＬＣ，结果显示３９例中ＣＲ占 １５．３８％，ＰＲ占５３．８５％，总有效率为６９．２３％，中位生存期２２ 个月，１、２年生存率分别为７２．６％和３４．５％。取得与上述文献 报道资料相仿的效果。而单纯三维适形放射治疗组有效率为 ４１．６７％，中位生存期１３个月，１、２年生存率分别为４５．２％和 ２２．１％。本组资料结果表明联合治疗组近期有效率、中位生存 期、１年生存率均明显优于单纯放疗组（Ｐ＜Ｏ．０５）。而２年生存 率分别为３４．６％和２２．２％，联合治疗组有优势．但差异无统计 学意义（Ｐ＞０．０５），分析主要原因可能与样本偏少有关。本组 主要毒副反应为骨髓抑制，白细胞下降发生率为７４．３５％，但 Ⅲ～Ⅳ度仅占２３．０８％。主要急性放射反应为急性放射性食管 炎和急性放射性肺炎，其发生率分别为５８．９７％和５８．９７％．但 均为Ｉ、Ⅱ级，同时采取积极的预防和治疗措施如食管黏膜 保护剂，积极抗感染，短期使用皮质激素和营养支持治疗，大 多数患者均能耐受。本结果表明，应用３Ｄ—ＣＲＴ同期配合化 疗治疗局部晚期ＮＳＣＬＣ发挥放化协同作用，其耐受性良好． 有较好的近期疗效，有望延长生存期。同期放化疗疗效肯定， 但化疗药物的选择及其剂量的确定目前还没有定论．需要进 一步的研究 【参考文献】 ［１１ Ｃｏｘ ＪＤ，Ａｚａｒｎｉａ Ｎ，Ｂｙｈａｒｒｄ ＲＷ，ｅｔ ａ１．Ｎ２（ｃｌｉｎｉｃａ１）ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｅｉｎｏ－ ｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｌｕｎｇ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｔｏｔｌａ ｄｏｓｅ ６０ Ｇｙ ｂｙ ｔｈｅ ＴＲＯＧ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，１９９１，２０：７－１２． ［２］Ｅｍａｍｉ Ｂ，Ｇｒａｈａｍ ＭＶ，Ｐｕｒｄｙ ＪＡ．Ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒ－ ａｐｙ ｉｎ ｂｒｏｎｃｈｏｇｅｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｃｏｎ－ｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ【ＪＪ．Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ，１９９４，１ ｌ（Ｓｕｐｐｌ３）：ｌ １７—１２８． ［３】Ａｒｍｓｔｒｏｎｇ Ｊ，Ｒａｂｅｎ Ａ，Ｚｅｌｅｆｓｋｙ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｗｉｔｈ ｔｈｒｅｅ—ｄｉ— ｍｅｎｓｉｏｎａａｌ ｅｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ［Ｊ】＿Ｒａｄｉｏｔｈｅｒ Ｏｎｃｏｌ，１９９７，４４（１）：１７－２２． ［４１ Ｓｐｉｒｏ ＳＧ，Ｐｄｒｔｅｒ ＪＣ．Ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｗｈｅｒｅ ａｒｅ ｗｅ ｔｏｄａｙ？Ｃｕｒｒｅｎｔ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｓｔａｇｉｎｇ ａｎｄ ｎｏｎｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００２．１６６ ｆ９１：１ １６６—１ １９６． 【５］Ｒｅａｄｙ ＮＥ，Ｖｏｋｅｓ ＥＥ．Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｒ ｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｍｕｈｉｍｏｄａｌｉｔｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｎｒｅｓｅｅｔａｂｌｅ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，２００３，４２（ｓｕｐｐｌ２）：６５—６９． 【６］Ｃｈｅｎ Ｙ，Ｐａｎｄｙａ Ｋ，Ｋｅｎｇ ＰＣ，ｅｔ ａ１．Ｐｈａｓｅ Ｉ／１Ｉ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｐｕｋｓｅｄ ｐａｅｌｉｔａｘｅｌ ｒａｄｉｏｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ：ａ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ａｐ— ｐｒｏａｃｈ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｐｒｅ－ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｃａｎｃｅｒ ｃｅｌｌ ｌｉｎｅｓ 叨．Ｃｌｉｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ，２００３，９（３）：９６％９７５． ［７】Ｃｈｏｙ Ｈ，Ｓａｆｒａｎ Ｈ，Ａｋｅｒｌｅｙ Ｗ，ｅｔ ａ１．ＰｈａｓｅⅡｔｒａｉｌ ｏｆ ｗｅｅｋｌｙ ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ ａｎｄ ｅｏｎｅｕｒｒｅｎｔ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｎｏｎ——ｓｍａｌｌ—－ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｅａｎｅｅｒ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ，１９９８，４１２：１９３１－１９３６． 【８］吕纪马，王绿化，周宗玫，等．放射治疗同步紫杉醇化疗局部晚期非小细 胞肺癌的２期临床研究［Ｊ］．中华放射肿瘤学杂志，２００４，１３（１）：８９—９２． （收稿日期：２００９－０２—０３）