・３８６１・ ・短篇论著・ 经皮肾镜取石术治疗肾脏软结石临床疗效观察 蔡文波，郭景阳，王，杨文增 【摘要】 目的探讨经皮肾镜取石术治疗肾脏软结石的临床疗效。方法２２例肾脏软结石患者均行经皮肾镜碎 石术。结果２２例患者均Ｉ期碎石成功，其中建立双通道碎石者５例，其余均单通道完成碎石。结论经皮肾镜碎石 术治疗与琢路软结石仍为较好的治疗方法，如术中掌握操作技巧、力求出血少、视野清晰，仍能够起到较好的碎石效 果。 【关键词】 肾结石；肾造口术，经皮；外科手术 【中图分类号】Ｒ ６９２．４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００７—９５７２（２０１１）１１—３８６１—０２ Ｅｆｉｆｃａｃｙ ｏｆ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｎ Ｓｏｆｔ Ｓｔｏｎｅｓ ＣＡＩ Ｗｅｎ—ｂｏ，ＧＵＯ Ｊｉｎｇ一 ｎｇ，ＷＡＮＧ Ｊｉｎ—ｔａｏ， ｅｔ ａ１．ＴｈｅＦｏｕｒｔｈＰｅｏｐｌｅ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＨｅｎｇｓｈｕｉ，Ｈｅｎｇｓｈｕｉ０５３０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｎ ｓｏｆｔ ｓｔｏｎｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏ￡ａｌ ０ｆ ２２ ＣａＳｅｓ ｏｆ ｓｏｆｔ ｒｅｎａｌ ｓｔｏｎｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｔｈｅ ２２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｓｔａｇｅ Ｉ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ ｏｆ ｄｕａｌ—ｃｈａｎｎｅｌ ｇｒａｖｅｌ ｉｎ ５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｓｉｎｇｌｅ—ｃｈａｎｎｅｌ ｇｒａｖｅｌ ｉｎ ｏｔｈ－ ｅｍ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｉｓ ａ ｓａｔｉｓｆｉａｂｌｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｓｏｆｔ ｕｐｐｅｒ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｓｔｏｎｅｓ ａｓ ｌｏｎｇ ａｓ ｓｕｒｇｅｏｎｓ ｐａｙ Ｉｘｌｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｓｋｉｌｌｓ ａｎｄ ｓｔｒｉｖｅ ｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｔｈｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｍａｉｎｔａｉｎ ｃｌｅａｒ ｖｉｓｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｋｉｄｎｅｙ ｃａｌｃｕｌｉ；Ｎｅｐｈｒｏｓｔｏｍｙ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ 上尿路结石是泌尿外科的常见病，随 年６月我院收治的肾脏软结石患者２２例 钳夹取出。 着人们生活方式的改变，发病率有逐年上 为研究对象，其中男１４例，女８例；年 ２结果 升趋势，其中绝大多数为ｘ线不透光的 龄４５—７０岁，平均５７岁；左肾结石１３ ２２例患者均Ｉ期碎石成功，其中建 结石，较少为ｘ线透光结石（即软结 例，右肾结石９例。 立双通道碎石者５例，其余均单通道完成 石）。软结石多为代谢性结石，其成分为 １．２术前准备患者术前均行Ｂ超、心 碎石。患者围术期未出现发热等不适，术 胱氨酸、尿酸等代谢产物。因软结石生长 电图、血尿常规检查、静脉。肾盂造影及逆 后ｘ线检查未见明显结石残留，均康复 速度较快及其特殊性质，容易合并肾积 行造影，肾输尿管成像、术前尿常规异常 出院。 水、感染。因其质地较韧，对体外碎石及 者给予尿培养及药敏实验，应用抗生素控 ３讨论 超声或气压弹道碎石等设备不敏感。关于 制感染，积极纠正术前情况。 经皮肾镜治疗上尿路结石具有创伤 泌尿系软结石国内外报道例数较少 “ ， １．３手术方法患者取截石位，常规消 小、对机体功能影响小、术后恢复快等优 尚没有足够的治疗经验。我院自２０ｏ６— 毒、铺巾，连接光源、经尿道置入输尿管 点，开辟了现代泌尿外科结石手术的新方 ２０１ １年收治需行经皮肾镜碎石术上尿路 镜，将输尿管导管插入患侧输尿管，退出 向。经皮肾镜碎石术不但对于一般结石具 结石患者１ ３００余例，其中软结石２２例， 输尿管镜，留置气囊尿管，将输尿管导管 有上述优点，对于软结石同样具有较好的 取得了良好的治疗效果。本研究总结了治 固定并连接加压冲水系统，改俯卧位，腰 效果。 疗肾脏软结石过程中的一些手术操作经 部垫高，连接超声等设备，先行患肾超声 ３．１软结石的病因及影像学特点软结 验、技巧与体会，现报道如下。 扫描，常规消毒、铺巾，选择合适的穿刺 石又称基质结石、纤维素结石，是由凝固 １资料与方法 点，Ｂ超引导下将穿刺针插入患肾中盏， 黏液样物质及少量晶体构成 ｊ，多为感 １．１一般资料选取２００６年３月—２０１１ 退出针心后插入专用导丝，退出针鞘，尖 染性结石及代谢性结石，多发生于。肾盂、 刀切开皮肤，沿导丝用筋膜扩张器依次扩 肾盏且多为铸型结石，较少发生于膀胱、 作者单位：０５３０００河北省衡水市第四人民 张针道，扩至Ｆ １６筋膜扩张器，同时置 尿道等下尿路 】。本组软结石患者术前 医院（蔡文波，郭景阳，王）；河北省保 入Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ薄皮鞘，拔出Ｆ １６筋膜扩 尿常规检查多提示泌尿系感染，因感染性 定市河北大学附属医院泌尿外科（杨文增） 张器，置入金属扩张器，将原造瘘口扩张 结石生长速度较快，因此，质地较软。结 通讯作者：郭景阳，０５３０００河北省衡水市 至Ｆ ２４，置入Ｆ ２４号鞘及相应碎石设备， 石基质黏度较大，周围沉着含钙物质， 第四人民医院； 进行碎石。因结石质地较软，超声及气压 ＣＴ或ｘ线平片表现为结石密度低，边缘 Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｂｇｕｏｊｉｎｇｙａｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ 弹道碎石机可能无法取出，多采用取石钳 模糊或呈现分层现象（见图１）。 ｔｉｃｅ Ｇ ￣ Ｃ ｈ ｉｎｅ ｓｅ Ｇ ｅｎ ｅｒ ａｌ Ｐｒ ａｃ・３８６２・ 《 郴度，如进入肾盂后不能找寻到结石，可能 环境可使溶质析出，软结石取石术后可经 与炎性假膜阻挡有关。由于肾盂内炎性尿 肾造瘘管每日滴入等渗碳酸氢钠溶液２５０ 液浓度较高，形成白色或黄白色的膜状结 ｍ１，对残留小结石具有明显的溶石作用， 构覆盖于肾盏口或结石表面，将结石与视 也有利于减少术后炎症反应 。本组４ 野隔开，无法寻找，如发现上述非肾盂黏 例因术中发现结石黏附黏膜不能取出，经 膜结构，笔者经验是用气压弹道探针顺输 本方法３ ｄ后结石消失。 尿管镜进入视野，并将膜状物轻轻刺开一 总之，软结石多发生于’肾盂、肾盏， 小孔，如发现膜状物后方结石存在，可将 术前明确诊断很重要，围术期应用抗生素 小孔扩大，将镜体深入观察，多可发现结 积极控制感染同样重要，经皮肾镜术中应 石。 图１腹部ＣＴ可见结石密度低，呈分层现象 Ｆｉｇｕｒｅ １ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ ＣＴ ｓｈｏｗｓ ｌｏｗ ｄｅｎｓｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｎｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｌａｙｅｒｅｄ ｆｅａｔｕｒｅ 用标准通道及钳夹取石能够取得较好的疗 ３．３软结石的清石方法 目前的碎石设 效。备无论体外冲击波还是腔内钬激光、气压 参考文献 弹道及超声碎石清石均是将结石粉碎成不 １秦大新，张雪红．泌尿系软结石的超声诊 同程度的碎屑或碎块儿，对硬性结石效果 好。软结石因质地较软，如泥巴一样， 断［Ｊ］．中国医学影像技术，２００９，２５ （３）：１２０—１２１． ３．２工作通道的建立 ３．２．１选择合适的穿刺点黏、韧性较大，遇外力后其外形变化造成 ２刘士贵．泌尿系软结石５例报告［Ｊ］．广 西医学，２００７，２９（８）：１２９７—１２９８． 一般选择在 能量传导，不能使结石崩裂或崩解、粉 ｉｉｆｔｈ ＤＰ，Ｏｓｂｏｍ ＣＡ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ（ｕｒｅａｓｅ） １１、１２肋之问，腋中线与腋后线之间进 碎，并且这种结石在处理过程中易于黏附 ３ Ｇｒ针穿刺目标肾后组的中盏，选择后组中盏 于黏膜，因此，对各种器械碎石效果不 可以兼顾输尿管上端及肾上极的结石而不 佳。因其黏性，易黏附管壁，负压吸引易 ｓｔｏｎｅｓ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒ Ｅｌｅｃｔｏｒｌｙｔｅ Ｍｅｔａｂ，２００８， １３（５）：２７８—２８５． 需要将工作鞘做大范围的活动，从而降低 堵塞管腔，反复冲洗管腔，浪费时间、效 肾实质在取石过程中发生撕裂伤的几率。 ３．２．２进针的路径穿刺部位选择的原 则为，距离肾脏最近并能兼顾各盏及。肾盂 输尿管连接部位 。经过“无血管平面” 和肾盏的顶端这个途径的出血较少，不容 ４ Ｐａｋ ＣＹ．Ｃｉｒａｔｅ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｃａｌｃｕｌｉ：ａｎ ｕｐｄｍｅ ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒ Ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ Ｍｅｔａｂ，２００９，２０ （８）：３７１—３７７． Ｂｏｙｃｅ ＷＨ，Ｇａｒｅｖｅｙ ＦＫ．Ｔｈｅ ａｍｏｕｎｔ ａｎｄ ｎａ— ｔｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｏｒｇａｎｉｃ ａｔｒｉｘ ｉｎ ｕｒｉｎａｒｙ ｃａｌｃｕｌｉ：ａ 果也不满意。尤其结石体积较大时，清石 效率低、手术时间长，如增加功率或用力 ５ 操作易导致损伤等并发症。 对于软结石，本研究的方法是充分利 用取石钳将结石以块状逐一夹出，切勿反 捣越粘，增加取石难度，试图去吸只能黏 住管腔，对于粘于管壁甚至堵塞管腔的结 石要及时体外冲洗，以免耽搁时间。 ３．４注意事项 （１）采用大通道：此 方法时工作通道应为Ｆ ２４以有利于大块 ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｏｌ，２００９，１５（６）：２３１— ２３５． 易伤害到肾乳头。穿刺时较少影响血管弓 或血管的分枝。 ３．２．３提高成功率的措施 （１）穿刺 时要保证穿刺途径较直，以免给扩张通道 带来不便，穿刺途径较直时置入导丝后不 易弯曲，方便穿刺针道的扩张；（２）留 ａ１．Ｂｌａｄｄｅｒ 复击打和吸引，试图击碎只能像泥一样越 ６ ＺｅｎｇＹ，Ｋｏｎｇ ＣＺ，Ｚｈｕ ＹＹ，ｅｔｓｏｆｔ ｃａｌｃｕｌｕｓ ｗｉｔｈ ｅｍｐｈｙｓｅｍａｔｏｕｓ ｃｙｓｔｉｔｉｓ（ａ ｅａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ）［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ， ２００３，２４（７）：４６６—４６８． ７罗逢桢，张宝峰，钟永华．Ｂ超引导经皮肾 穿刺逆向追踪法在复杂性肾结石治疗中的 置输尿管导管并连接加压冲水系统以促成 比、使肾盂扩张，增加穿刺成功率；（３） 人工肾积水，以增强结石与液体密度对 软结石的取出，提高清石效率。（２）灌 ／ｍｉｎ，因为软结石多为感染结石，肾盂 术者同时操作Ｂ超和穿刺针，两手配合 ｍｌ密切，使穿刺针始终与Ｂ超的声束保持 内高压会导致感染扩散、菌血症等全身感 应用［Ｊ］．中国全科医学，２０１ｌ，ｌ４ （７）：２４５２． 注液的流量要大：但不应超过２２０—２４０ ８ Ｗａｌｓｈ ＰＣ．Ｃａｍｐｂｅｌｌ—Ｗａｌｓｈ Ｕｒｏｌｏｇｙ［Ｍ］． ９ｔｈ ｅｄ．Ｓａｕｎｄｅｒｓ：Ａｎ Ｉｍｐｒｉｎｔ ｏｆ Ｅｌｓｅｖｉｅｒ， ２Ｏ０７：１４３９—１６４５． Ｂ，Ａｃｋｅｒｍａｎｎ Ｄ，Ｅｓｓｉｇ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｒｅ— 平行，增加穿刺的灵活性，提高穿刺的成 染。（３）选择性全量抗生素：应用取石 ９ Ｈｅｓｓｈａｌ ｍａｓｓ ａｎｄ ｓｅｒｕｍ ｃａｌｃｉｔｉｏｌｒ ｉｎ ｍａｌｅ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ 功率；（４）穿刺成功置人导管后，扩张 钳取石，手术时间长，且软结石多为感染 通道时应一人完成，术者一手轻托导丝， 结石，因此围术期应用敏感抗生素非常重 不可用力捏在手中，另一手持筋膜扩张器 要，术中应用全量抗生素有助于防止术后 进行操作，因专用导丝弹性较好，且前方 感染、发热等并发症 。（４）术中留置 ｃａｌｃｉｕｍ ｒｅｎａｌ ｓｔｏｎｅ ｆｏｒｍｅｒｓ：ｍｌｅ ｏｆ ｐｒｏｔｅｉｎ ｉｎ— ｔａｋｅ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，２００８， ８Ｏ：１９１６—１９２１． 带有弯头，筋膜扩张器扩张到位后，术者 肾盂尿标本及结石标本进行细菌培养及药 轻托导丝的手会有轻微的弹性震动，因此 敏实验，对于术后抗生素的选择具有进一 不会扩张过深或过浅，造成出血；（５）软 步指导意义，因资料显示术前患者尿液标 结石患者在穿刺针刺人。肾盂后尿液流出不 本的细菌培养及药敏实验并不能够反映结 像普通结石患者那样明显，可能是由于肾 石内及肾盂内细菌培养情况 。（５）术 盂内尿液的浓度较高（。肾积脓）、炎性假 中及术后２ ｈ内应用利尿剂和类固醇激素 膜形成或穿刺针直接进入结石内部，因 可以预防术后全身炎症反应综合征 此，通道扩张至Ｆ １６（微通道）后应常 （ＳＩＲＳ）的发生 。（６）代谢性结石及 规用输尿管镜观察是否进入肾盂，确认进 感染结石的形成与酸性环境相关，因酸性 １０ Ｐａｒｋｓ ＪＨ，Ｃｏｅ ＦＬ Ａ ｕｒｉｎａｒｙ ｃａｌｃｉｕｍ—ｃｉｔ— ｒａｔｅ ｉｎｄｅｘ ｏｒ ｆｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００６，３０：８５—９０． １１ Ｐｅａｒｌｅ ＭＳ，Ｌｉｎｇｅｍａｎ ＪＥ，Ｌｅｖｅｉｌｌｅｅ Ｒ，ｅｔ ａ１． Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｆｏｒ ｃａｌｉｃｅａｌ ｃａｌｃｕｌｉ ｌｃｍ ｏｒ ｌｅｓｓ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｏｌ， ２００５，１７（３）：２００５—２００９． （收稿日期：２０１１一Ｏ７—２１； 修回Ｅｔ期：２０１１—１０—１７） （本文编辑：陈素芳） 入肾盂后再将原通道扩张，以减少损伤程
