４６ 福建医药杂志２０１０年２月第３２卷第１期Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏｌ ３２，Ｎｏ．１ 外科手术治疗下肢静脉性溃疡２０例ＩＩ缶床分析 福建省立医院基本外科（福州３５０００１） 王【摘沆林强吴颖 要】 目的 探讨下肢静脉性溃疡外科手术治疗的方式及效果。方法 对２Ｏ例（２３侧患肢）下肢静脉 性溃疡通过静脉造影检查明确引起溃疡的原发病变，根据患肢血流动力学异常的种类和程度分别行大隐静脉高位结 扎剥脱术、小腿曲张静脉点式抽剥术、腔镜深筋膜下交通支离断术、股浅静脉瓣膜戴戒术和溃疡周缘环行缝扎术。 结果 术后２３侧患肢浅静脉曲张均消失，色素沉着、湿疹样病变均明显减轻，溃疡２～４周内愈合。随访时间３个 月至１．５年，随访期内无皮肤溃疡和浅静脉曲张复发。结论 由于下肢静脉性溃疡大多是三个静脉系统功能不全单 独或共同相互作用的结果，因而应针对不同静脉系统的功能不全须采用不同的术式联合治疗。 【关键词】下肢静脉性溃疡；外科治疗 【中图分类号】Ｒ５４３．６ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００２—２６００（２０１０）０１—００４６—０２ 慢性静脉性溃疡为下肢慢性静脉功能不全（ｃｈｒｏｎｉｃ ｖｅ— ｎｏｕｓ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＣＶＩ）最严重和最难治的并发症，据报 口，抽剥静脉曲张。 １．２．２腔镜深筋膜下交通支离断术（ｓｕｂｆａｓｃｉａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ 道约有１２％～１４ 的ＣＶＩ患者存在静脉性溃疡（临床分级 Ｃ 和Ｃ ），人群总发病率约为０．４ ～１．３ ＿１］。关于溃疡 形成的原因至今仍未能完全阐明，但大部分学者认为合并静 脉性溃疡的下肢慢性静脉病中，病变往往是２个甚至３个静 脉系统的功能不全共同作用的结果＿２］。我院于２００７年８月 至２００９年４月根据患者不同的致病因素采用不同术式联合 治疗下肢静脉性溃疡２Ｏ例２３侧肢体，经临床观察取得满意 疗效，现报告如下。 １资料与方法 ｐｅｒｆｏｒａｔｏｒ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＳＥＰＳ）：患者仰卧位，垫高膝部，于胫 骨中上１／３内侧１～２ ｃｍ处及其内下方３～４ ｃｍ处各做一个 １ ｃｍ和０．５ ｃｍ长切口。分别置入１０ ｍｍ腔镜套管和镜头， 以及５ ｍｍ套管和超声刀，筋膜下ＣＯｚ充气，维持压力１５ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ一０．１３３ ｋＰａ），分离深筋膜下疏松组织， 向前达胫骨前缘，向后达小腿后中线，向下达内踝。发现交 通支后用超声刀离断，如交通支较粗大可先用超声刀低频凝 固，后用高频切断。 １．２．３股浅静脉瓣膜戴戒术：于股动脉搏动内侧作纵形切 口长８～１０ ｃｍ，找到股浅静脉第一对瓣膜，嘱患者屏气或 在腹部施压，使静脉管腔扩张至最大限度，测量瓣膜处静脉 外壁周径，取１片特氟隆补片，宽１ ｃｍ、长为血管外径２／ １．１ 临床资料：本组２Ｏ例，其中男１２例，女８例；年龄 ４４～６９岁，平均５８岁。下肢浅静脉曲张病程８～３１年，溃 疡病程１年～７年。溃疡部位：左下肢１１例，右下肢６例， 双下肢３例（６侧患肢）；其中１例为大隐静脉高位结扎加 抽剥术后溃疡复发。溃疡范围：１～１０ ｃｍ。所有患者人院后 测患肢踩／肱指数（ＡＢＩ）［３ 均大于０．９～０．９２，排除动脉缺 血性溃疡。所有患肢术前均经下肢静脉造影提示深静脉通 畅，排除深静脉血栓，同时伴有不同程度浅静脉、深静脉及 交通支反流，按Ｋｉｓｔｎｅｒ标准，返流程度为Ⅱ～Ⅳ级。临床 均表现为小腿有明显浅静脉曲张、色素沉着、足靴区静脉性 ３，用６／０ Ｐｒ０１ｅｎｅ针线间断固定于股浅静脉上下端的四周， 以防移位导致手术失败，注意勿缝穿血管壁。 １．２．４溃疡周围环缝术：以７号丝线环绕溃疡周围行多个 单纯间断缝合，可酌情根据术前静脉标记及静脉造影所示溃 疡周围静脉走行方向调整缝线位置。 １．３术后处理：术后患肢弹力绷带加压包扎，回病房后平 卧抬高患肢１５。，麻醉消失后，鼓励患者在床上活动双下肢， 一湿疹及活动性溃疡，按国际静脉联盟临床分级（ＣＥＡＰ分 级）法＿３］均属于Ｃ。（静脉曲张伴活动性溃疡）。 １．２手术方法：２Ｏ例（除１例为外院术后者）均行大隐静 脉高位结扎剥脱术、小腿曲张静脉点式抽剥术、溃疡周围环 缝术，伴有原发性隐股浅静脉瓣膜功能不全（３侧患肢，深 静脉返流Ⅲ～Ⅳ级）和交通静脉瓣膜功能不全９例（１０侧 般术后早期下床活动，溃疡创面每天换药。常规静脉应用 天小腿切口拆线，溃疡周缘环行缝扎创面术后１６～１８天拆 抗生素５～７天。术后７天大腿根部切口拆线，术后１Ｏ～１２ 线。出院后改穿循序减压弹力袜３～６个月。 ２结果 所有患者术后均无切口感染、皮瓣坏死、皮下血肿及下 患肢）分别加行股浅静脉瓣膜戴戒术、腔镜深筋膜下交通支 离断术，其中溃疡复发者１例行小腿曲张静脉点式抽剥术、 腔镜深筋膜下交通支离断术、股浅静脉瓣膜戴戒术。 １．２．１ 大隐静脉高位结扎剥脱术、小腿曲张静脉点式剥脱 术：于大腿根部做一２ ｃｍ斜行切口找到大隐静脉并离断， 近端向上分离，沿途结扎大隐静脉属支直至隐股汇合处结扎 加缝扎。远端置入剥脱器至大腿内侧膝关节上方，剥脱该段 大隐静脉。驱血后于小腿静脉曲张明显处做数个０．５ ｃｍ小 １手术室 肢深静脉血栓形成等并发症。２例出现患肢皮肤麻木，术后 ３个月消失；６侧肢体术后早期有轻微皮下组织肿胀，术后 ４～６天消失。１例溃疡周缘缝线处疼痛，行走时尤为明显， 拆除疼痛处缝线后症状消失．静脉性溃疡在术后２～４周愈 合，术后测ＡＢＩ无明显改变。住院时间１Ｏ～１６天，平均 １２．１天，术后行下肢静脉造影复查，未见交通静脉返流。 全组均获随访，随访时间３个月至１．５年，随访期内无皮肤 溃疡和浅静脉曲张复发。 福建医药杂志２０１０年２月第３２卷第１期Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏｌ ３２，Ｎｏ．１ ４７ ３讨论 脉压升高，导致以肢体肿胀、皮肤营养障碍及溃疡为主要表 现的一系列症状。因此，许多学者相继采用各种下肢深静脉 静脉性溃疡的形成往往是浅静脉曲张、深静脉倒流和交 通支倒流三个因素共同参与的结果［４］，所以根据不同的致病 因素应采用不同的术式。在各种致病因素中，交通支静脉具 有重要的作用，在发生浅静脉反流时，如交通支静脉瓣膜功 能正常则由浅静脉经交通支向深静脉系统反流的血流增多， 引起静脉高压、深静脉扩张，继而发生深静脉功能不全；另 外，如交通支静脉瓣膜功能不全，则深静脉内血液经交通支 向浅静脉的异常逆流可引起小腿静脉淤血，局部微循环改 变，白细胞附壁和渗出，皮肤营养障碍，出现久治不愈的溃 疡［５］。程勇等［６］通过对１０６例慢性静脉功能不全患者的１２６ 条肢体采用顺行静脉造影检查，共发现小腿功能不全的交通 支４０２条，其中有３０７条（７６．３７ ）分布于内侧。提示小 腿内侧交通支静脉反流是引起足靴区皮肤色素沉着和慢性溃 疡的主要原因，如能阻断交通静脉内的异常反流，则可从血 流动力学方面改善交通静脉功能，从而达到治愈静脉性溃疡 的目的。最近兴起的内镜技术离断交通支静脉，因其在远离 病变部位的皮肤作切口，有效地解决了术后切口并发症的难 题，因此在临床迅速推广，成为治疗交通支静脉瓣膜功能不 全的有效手段。但对于溃疡周围有明显浅静脉曲张的患者， ＳＥＰＳ仍然不能很好地解决局部静脉血液淤滞的问题。由于 溃疡周围均有严重的淤积性皮炎，不能应用常规浅静脉抽剥 或切除的方式来消除曲张的浅静脉，而溃疡周围环缝术是解 瓣膜重建术，设法通过手术重建维持瓣膜的单向开放功能， 均取得了一定的效果。其中股浅静脉瓣膜戴戒术又因其术式 简单、损伤小、并发症少、恢复快、便于推广等优点而备受 青睐，它可有效缓解临床症状，防止肌泵不可逆损害，改变 其深静脉返流状况，阻止已累及深静脉系统患肢的病变发 展，因此深静脉返流Ⅲ～Ⅳ级者均须加行深静脉瓣膜重建术 以降低肢体远端静脉压，促进溃疡愈合。 本组的研究结果表明，由于下肢静脉性溃疡大多是三个 静脉系统功能不全单独或共同相互作用的结果，因而应针对 不同静脉系统的功能不全须采用不同的术式联合治疗才能有 效治愈下肢静脉性溃疡。 参考文献 １ Ｔａｓｓｉｏｐｏｕｌｏｓ ＡＫ， Ｇｏｌｔｓ Ｅ，Ｌａｂｒｏｐｏｕｌｏｓ Ｎ． Ｃｕｒｒｅｎｔｃｏｎｃｅｐｔｓ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｕｌｃｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｖａｓｃ Ｅｎｄｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２０００， ２０（３）：２２７－２３２． ２张金池，郭平凡，石铮，等．内镜下交通支静脉离断术治疗下 肢慢性静脉病［Ｊ］．中国微创外科杂志，２００３，３（６）： ５２２—５２４． ３张培华，蒋米尔．临床血管外科学［Ｍ］．第２版．北京：科学 出版社，２００７：７５． ４龙厚勇，刘君，郑启昌．股浅静脉瓣膜环形缩窄术治疗原发性 下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效分析ｆＪ］．中国普外基础与临床 杂志，２００７，１４（３）：３３５． 决的有效方法，它能阻断通向溃疡的曲张静脉的异常返流， 从而消除抑制溃疡愈合的不利因素，改善溃疡周围的营养状 况，促进溃疡愈合。 浅静脉反流在静脉性溃疡的形成中起着十分重要的作 用，因此对静脉性溃疡的患肢无论选择何种手术方式，采用 大隐静脉高位结扎剥脱术及小腿曲张静脉点式剥脱术纠正浅 静脉反流均属必要。由于各种原因造成的深静脉瓣膜松弛、 ５李晓曦，吴志棉，李松奇，等．腔镜深筋膜下结扎交通支静脉 治疗慢性下肢静脉溃疡［Ｊ］．中国实用外科杂志，２０００，２０ （８）：４６９－４７０． ６程勇，时德．小腿交通支功能不全在下肢慢性静脉功能不全Ｉ临 床表现中的意义［Ｊ］．重庆医科大学学报，２００２，２７（４）： ４３６—４３８． 脱垂和关闭不全可引起下肢静脉血倒流，从而使肢体远端静 老年性中心性浆液性视网膜神经上皮脱离１８例病因分析 福建省闽侯县第二医院眼科（闽侯３５０１１２） 陈文丹【摘刘安 郑永征 赵青华 林宝仁 要】 目的 探讨老年性中心性浆液性视网膜神经上皮脱离的病因。方法 回顾性分析１８例（１９只眼） 老年性中心性浆液性视网膜神经上皮脱离患者的临床特征及其病因。结果 １９只患眼中，眼底检查显示黄斑中心 凹反光消失１８只眼，色素上皮紊乱１４只眼；眼底荧光血管造影显示透见荧光点１５只眼，扩散型荧光渗漏３只眼， 色素上皮脱离荧光５只眼；光学相干断层扫描显示１９只眼黄斑浆液性神经上皮脱离，其中５只眼伴浆液性色素上 皮脱离，８只眼可见玻璃体后界膜。结论 老年性中心性浆液性视网膜神经上皮脱离多数由于玻璃体急速后脱离而 引起，也有可能是年龄相关性黄斑变性渗出型的早期表现，或由于视网膜外屏障损坏而引起。 【关键词】老年人；中心性浆液性视网膜神经上皮脱离；病因 【中图分类号】Ｒ７７４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００２—２６００（２０１０）Ｏ１—００４７—０３ 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（ｃｅｎｔｒａｌ ｓｅｒｏｕｓ ｃｈｏｒｉ— ｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，ＣＳＣ）是常见的眼底病变，中、青年多见 ， １福建中医学院附属人民医院眼科 ２福建省福州东南眼科医院眼 老年人少见。笔者通过观察１８例疑诊ＣＳＣ的６Ｏ岁以上患 者的眼底彩色照相、眼底荧光血管造影（ｆｕｎｄｕｓ ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｉｎ