申领人小一寸白底 本人保证上述表格资料真实、合法、有效，同意遵守社会保彩色标准证件相片障卡相关规定，并同意将申领人二代居民身份证相片或提供的照片 粘贴区及上述表格所填资料用于广州市社会保障卡的制作及服务。签字确认栏 （或在以下选项打√）申领人（或代办人）签名： 日期：□使用申领人二代身申领人联系电话（移动电话）：份证制证相片制作社会保障卡 委托他人代办的，需填写代办人资料：
（如单位参保职工统一委托单位经办人代办的，可统一附一套代办人资料）
代办人姓名 联系电话 证件号码 .
办理银行： 银行经办人：
行政辖区：顺序号：
收表日期：
医保分局审核意见：
（盖章）
审核人： 日期：
办理编号：
广州市医疗保险服务管理局监制
广州市社会保障咨询热线：12333 社会保障卡服务热线：12343
二〇一一年十二月
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