幼儿园儿童安全责任事故登记表
幼儿园名称 机构性质 联系电话
儿童姓名 性别 出生日期 班级
家庭详细住址 邮编
联系电话 父亲姓名 母亲姓名
户口类型：⑴常住 ⑵暂住 ⑶流动 意外事故发生时间： 年 月 日__时意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）：
⑴一般事故 ⑵责任事故 ⑶重大责任事故
意外事故类型（根据事故的原因分类）：
⑴交通事故 ⑵跌落、摔伤 ⑶中毒 ⑷溺水 ⑸意外窒息 ⑹机械损伤 ⑺烧烫伤 ⑻电击伤 ⑼动物咬伤 ⑽冒领、走 失 ⑾体罚、变相体罚 ⑾其它 意外事故治疗结果： ⑴治愈 ⑵残疾 ⑶死亡
事故经过和处理结果 ：
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文档
年 月 日
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