盖板涵表格

分部工程质量检验评定表 CⅠ004

承包单位 合同号 01 监理单位 编 号

单位工程名称 路 线 名 称 施工单位 所属建设项国防公路 工程地点桩 分 部 工 程 工程名称 涵洞总体 盖板制作 台身评定 台帽评定 基础评定 八字墙评定 合 计 加权平均分 评定意见 质 量 工 程 实得 权 值 加权得 等 级 质量等合格 备 注 888888888888888 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日精选

公路建设项目

管涵质量检验评定表 CⅠ075

承包单位 合同号 01

监理单位 编 号 单 位 工 程 名 称 所属分项工程名称 项检查项目 次 实 测 项 目 1 轴线偏位（mm） 2 涵底流水面高程（mm） 3 长度（mm） 4 孔径 5 涵底铺砌 6 净高 合计 外 观 鉴 定 质量保证资料 工程质量等级评定 规定值或 允许偏差 50 ±20 +100，-50 ±20 3 5 检测 点数 2 3 1 3 6 3 分部工程名称 工 程 部 位 合格点记录表数 号 2 3 1 3 6 3 CII003 CII019 CII017 CII017 CII017 CII017 质 量 评 定 平均、代表值 合格率 权值 100 100 100 100 100 100 2 3 1 3 1 1 11 实得分 18.18 27.27 9.09 27.27 9.09 9.09 100 得分 100 质量等级： 合格 施工负责人： 质检负责人： 专业监理： 驻地监理代表： 检验日期： 年 月 日 精选

路建设项目

工 程 报 验 单 A-9

承包单位 合同号 01

监理单位 编 号

致（总监理工程师） ： 按合同和规定要求， 已完成，并经自检合格，报请查验。 附：工程质量评定表及其检测资料。 承包人 日期 专业监理工程师质量评语： 专业监理工程师 日期 驻地监理代表意见： 驻地监理工程师 日期 总监理工程师意见： 总监理工程师 日期 一式三份，总监理工程师、驻地监理、承包人各一份，监理上报时要附监理抽检单。

精选

公路建设项目

监 理 抽 检 单（通用） B-21

承包单位 合同号 01 监理单位 编 号

工程项目 检查层次 检验类别 中间检查 抽检 检查部位 检查日期 检验频率 年 月 日 20% 检验项目 轴线偏位、涵底流水面高程、涵身长度、孔径、净高 检验结论 合格 参加检验人员签字： 注：1.检验类别一栏填写属中间检查、分项工程、分部工程的检查。 2.检验结论中应注明检查方法、频率、检查点数及合格率，不合格项目应提出处理意见。

3.后附相应各项的检查记录。

精选

888888888888888公路建设项目

中 间 检 验 单 A-8

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

致（专业监理工程师） 王希志先生 ： 下列作业内容已按合同要求过错成，请予检验，以便进行下道工序施工。 附件：施工原始记录、承包人自检资料。 检验项目 盖板涵 地点及桩号 K10+057 检验内容 轴线偏位 涵底流水面高程 涵身长度 孔径 净高 检查合格合格点数 点数 率% 2 3 1 3 3 2 3 1 3 3 100 100 100 100 100 要求到现场检验时间 2012.8.30 2012.8.30 2012.8.30 2012.8.30 2012.8.30 备 注 承包人 日期 专业监理工程师质量评语： 专业监理工程师 日期 以上工作内容按合同要求，检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 驻地监理代表 日期 由承包人呈报二份，批准后驻地监理存档一份，退承包人一份 精选

888888888888888公路建设项目

高 程 检 测 记 录 表 CⅡ019

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程名称 检测内容 检测项目 盖板涵 流水面高程 测点位置 允许偏差 设计高程 中心桩号 ±20 实测高程 K10+057 检测时间 实测偏差 2012.8.30 备 注 高程

施工负责人： 复核： 监理工程师： 精选

888888888888888公路建设项目

中 线 偏 位 记 录 表 CⅡ003

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程名称 检测内容 888888888888888 涵洞 允许偏差 检测段落 明涵20mm暗涵30mm K2+100 检测时间 实测偏差 （mm） 2012.8.30 桩 号 设计与中线距离 （mm） 实际与中线距离 （mm） 备 注 K2+100 0 0 5 3 5 3 精选

施工负责人： 检测： 监理工程师：

888888888888888公路建设项目

尺寸检测记录表（构造物） CⅡ017

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程名称 检测内容 888888888888888 管涵 中心桩号 K2+100 2012.8.30 允许偏差 ≥设计值 检测时间 检测项目 检测位置 设计尺寸 实测尺寸 实测偏差 备 注 孔径 管节内径 管节内径 管节内径 150 150 150 150 150 150 0 0 0 施工负责人： 检测： 监理工程师：

精选

888888888888888公路建设项目

尺寸检测记录表（构造物） CⅡ017

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程名称 检测内容 888888888888888 管涵 中心桩号 K2+100 2012.8.30 允许偏差 ≥设计值 检测时间 检测项目 检测位置 设计尺寸 实测尺寸 实测偏差 净高 管节内径 管节内径 管节内径 150 150 150 150 150 150 0 0 0 备 注 施工负责人： 检测： 监理工程师：

精选

888888888888888公路建设项目

尺寸检测记录表（构造物） CⅡ017

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程名称 检测内容 888888888888888 管涵 中心桩号 K2+100 检测时间 实测偏差 0 2012.8.30 允许偏差 ≥设计值 设计尺寸 实测尺寸 950 950 精选

检测项目 检测位置 长度 洞身 备 注

施工负责人： 检测： 监理工程师：

精选

888888888888888公路建设项目

盖板制作质量检验评定表 CⅠ050

承包单位888888888888888 合同号 01

监理单位888888888888888 编 号 单 位 工 程 名 称 所属分项工程名称 项次 实 测 项 目 检查项目 规定值或允许偏差 在合格标准内 ±50 ±50 +50，-200 ±30 分部工程名称 工 程 部 位 检测检测合格点频率 点数 数 减 分 减 分 质 量 评 定 记录表号 平均、代表值 合格率 权值 监理意见 3 2 1 1 7 实得分 42.87 28.57 14.28 14.28 100 1 混凝土强度（Mpa） 2 平面尺寸（mm） 3 宽度 4 长度 合 计 外 观 鉴 定 质量保证资料 工程质量等级评定 得 分 质量等级： 施工负责人： 质检负责人： 专业监理： 驻地监理代表： 检验日期： 年 月 日精选

888888888888888公路建设项目

工 程 报 验 单 A-9

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

致（总监理工程师） 888888888888888 ： 按合同和规定要求， K2+100盖板工程 已完成，并经自检合格，报请查验。 附：工程质量评定表及其检测资料。 承包人 日期 专业监理工程师质量评语： 专业监理工程师 日期 驻地监理代表意见： 驻地监理工程师 日期 总监理工程师意见： 总监理工程师 日期 一式三份，总监理工程师、驻地监理、承包人各一份，监理上报时要附监理抽检单。 精选

888888888888888公路建设项目

监 理 抽 检 单（通用） B-21

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程项目 888888888888888 检查层次 检验类别 中间检查 抽检 检查部位 检查日期 检验频率 K2+100 年 月 日 20% 检验项目 宽度、长度、高度、模板、钢筋网、高程、平整度 检验结论 合格 参加检验人员签字： 注：1.检验类别一栏填写属中间检查、分项工程、分部工程的检查。 2.检验结论中应注明检查方法、频率、检查点数及合格率，不合格项目应提出处理意见。

3.后附相应各项的检查记录

精选

888888888888888公路建设项目

中 间 检 验 单 A-8

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

致（专业监理工程师） ： 下列作业内容已按合同要求过错成，请予检验，以便进行下道工序施工。 附件：施工原始记录、承包人自检资料。 检验项目 盖板 钢筋网 模板 高程 平整度 地点及桩号 检验内容 尺寸 对角线 尺寸 高程 平整度 检查合格合格点数 点数 率% 6 24 40 6 40 要求到现场检验时间 备 注 承包人 日期 专业监理工程师质量评语： 专业监理工程师 日期 以上工作内容按合同要求，检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 驻地监理代表 日期 由承包人呈报二份，批准后驻地监理存档一份，退承包人一份精选

888888888888888公路建设项目

混凝土浇注申请报告单 A-34 承包单位888888888888888 合同号 01 监理单位888888888888888 编 号 工程名称 混凝土设计标号 申 请 日 期 材料名称 砂 石 料 水 泥 掺加剂 水 混凝土配合比试验单编号 里程桩号 C25 年 月 日 向阳 通化市石灰石厂 长春亚泰 山泉水 K2+100 预计浇筑数量 预计浇筑日期 工程部位 涵底垫层混凝土 13.03m3 年 月 日 人员、机械设备等准备情况 0.75型拌合站 机械设备用具 运输车2台 发电机 备用机具量 主 要 技 工 4人 每立方米混凝土中各项材料用量（kg） 配合比混凝土 坍落度单位体积重强度（Mpa） 水灰比 碎石 3水泥 砂 水 掺加剂 （cm） （kg/m） 1-1 2-3 龄期（天） 强度 10 监理工程师意见： 施工负责人： 质量检查员： 监理工程师： 精选

888888888888888公路建设项目

混凝土浇筑施工记录表 F026

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程名称 年 月 日 混凝土标号（设计） 浇筑开始时间 混凝土水灰比 拌和设备类型 浇注期间最高气温 浇注期间天气情况 试件批数 2012.8.30 桩号 浇筑时间 设计混凝土量 K2+100 2h 13.03（m3） 30日 17时10分 13.05m3 插入式振捣 10℃ 7cm C25 30日 15时 10分 浇筑结束时间 750 18℃ 晴 实际混凝土量 振捣方式 浇注期间最低气温 坍落度 每批试件个数 配合比情况 材料名称 水泥 砂 石料（一） 石料（二） 石料（三） 片石 外加剂 用量（Kg/m3） 材料来源、规格 亚泰 向阳 石灰厂 石灰厂 材料存放地点 拌合站 拌合站 拌合站 拌合站 施工中出现的问题及处理方法： 如使用外掺剂时，应按照经检验合格的外掺剂说明书中要求的方法进行使用。 施工负责人： 检测： 监理工程师：精选

公路建设项目

模板、拱架及支架安装检查记录表 F030

承包单位 监理单位 合同号 编 号 工程名称 里程桩号 检查项目 相邻两板表面高差（mm） 表面骨整度（mm） 木模 钢模 木模 钢模 要求值或设计允许误差 值 2 2 3 3 10 7 +-15 +-10 +-15 0.15×高 0.1×高 2 1 2 工程部位 检验日期 实测值或实测偏差 3 4 5 6 7 8 9 合格率10 （％） 基础（承台） 轴线偏位（mm） 墩、台身、帽、梁、墙 模内长、宽尺寸（mm） 垂直度或倾斜度 （承台） 墩台身 梁、板、墙 墩、台身 柱、墙 预埋件位置（mm） 施工负责人： 测量员： 监理工程师：

精选

888888888888888公路建设项目

尺寸检测记录表（构造物） CⅡ017

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程名称 混凝土垫层 断面宽度厚度 中心桩号 K2+100 2012.8.30 检测内容 允许偏差 ≥设计值 检测时间 检测项目 检测位置 设计尺寸 实测尺寸 实测偏差 备 注 宽度 厚度 宽度 厚度 宽度 厚度 上游 上游 中游 中游 下游 下游 施工负责人： 检测： 监理工程师： 精选

888888888888888公路建设项目

高 程 检 测 记 录 表 CⅡ019

承包单位888888888888888合同号 01 监理单位888888888888888编 号

工程名称 检测内容 检测项目 圆管涵 流水面高程 测点位置 允许偏差 设计高程 中心桩号 ±20 实测高程 K2+100 检测时间 实测偏差 2012.8.30 备 注 高程 施工负责人： 复核： 监理工程师： 精选

公路建设项目

平整度检验记录表 CⅡ006

承包单位 监理单位 合同号 编 号 工程项目 桩 号 检测段落 横向位置 （mm） 检测内容 检测时间 年 月 日 允许偏差 （mm） 10 备 注 实 测 值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工负责人： 检测： 监理工程师：精选

通化市绕越线 公路建设项目

钢筋网对角线偏差检测记录表 CⅡ026

承包单位 合同号 监理单位 编 号

工程名称 构件类型 设计长度（mm） 构件编号 对角线1 对角线2 对角线1 对角线2 对角线1 对角线2 允许偏差 工程部位 检测时间 实测偏差（mm） 年 月 日 备 注 实测长度（mm） 检 测： 复 核：精选

公路建设项目

墩、台身混凝土质量检验评定表 CⅠ054

承包单位 合同号02 编 号 单 位 工 程 名 称 所属分项工程名称 0号桥台 项次 1 2 实 测 项 目 3 4 5 6 7 检查项目 混凝土强度（Mpa） 断面尺寸（mm） 竖直度或斜度（mm） 顶面高程（mm） 轴线偏位（mm） 大面积平整度（mm） 预埋件位置（mm） 外 观 鉴 定 质量保证资料 规定值或允许偏差 在合格标准内 ±20 0.3%H且≯20 ±10 10 5 10 减 分 得 分 质量等级： 检测频率 检测点数 4 监理意见 工 程 部 位 合格点数 4 减 分 记录表号 CII003 0号桥台 质 量 评 定 平均、代表值 合格率 100 规定分 35 15 10（15） 15 15 5 5（0） 实得分 合 计 施工负责人： 质检负责人： 专业监理： 驻地监理代表： 检验日期： 年 月 日精选

精选